Embarazo ectópico

Fernando Hasan, María José

Ilabaca, Fernando Maulen, Jorge
Medrano, Rodrigo Rojas, Rainer
Schulz, Jose Ulloa
Definición
• Implantación del huevo fecundado en cualquier
parte de la cavidad pelviana o abdominal que
no sea la uterina.
Epidemiología
• Una de las principales causas de muerte materna en el mundo
• En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia
alrededor de seis veces.
• En Chile en 1992 se reportaron 3.045 embarazos ectópicos
• 1 ectópico cada 76 embarazos
• Incidencia 2 – 5%
• Tasa de 10,37 por 10.000 mujeres en edad fértil (15 a 44 años)
• La tasa de mortalidad materna nacional por esta patología
para el 2000 fue 0,4 por 100.000 NV
• A pesar de lo anterior, la mortalidad en los últimos años ha
disminuido
• Mayor frecuencia en niveles socioeconómicos bajos.
• Recurrencia 12%



Distribución según ubicación
Factores de riesgo
Etiopatogenia
• La causa más importante es el daño estructural de la trompa a
nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya
causa es infecciosa:
▫ Procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico
▫ Microorganismos de transmisión sexual
▫ Infecciones de órganos adyacentes como apendicitis,
actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis.
▫
• Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa hasta la
serosa obstrucción parcial o total  invasión de
fibroblastos y formación de adherencias a estructuras
vecinas.


• Generalmente esta alteración estructural es bilateral y de

diferente magnitud entre ambas trompas.
Etiopatogenia
• La causa más frecuente de la salpingitis es la infección
por Chlamidia trachomatis


▫ Invade y se desarrolla en general en forma

asintomática.
▫
▫ Correlación de 0.93 entre infección por Clamidia
y EE.
▫
▫ El riesgo aumenta mientras mayor sea el número
de episodios de infección (el doble sobre 3
infecciones previas).
▫

▫ En mujeres jóvenes de 20 a 24 años  infección

actual
▫

▫ A mayor edad  infección ocurrida dos o más

años previos
▫
▫ La concentración de IgG para Clamidia es
Etiopatogenia
• Existen evidencias que sostienen indirectamente que en el embarazo
tubario roto podría haber un defecto del mecanismo de apoptosis
en el tejido trofoblástico que lo llevaría a una mayor persistencia y
agresividad, llevando a la rotura de la trompa (Kucera,2001).


• Fertilización invitro/ transferencia embrionaria

▫ El embarazo ectópico se observa en un 2.1% a 9.4% de los casos
de fertilización in vitro/ transferencia embrionaria
 Uso de progesterona y clomifeno  interfieren con una
adecuada motilidad de las trompas.
▫ Estas cifras pueden elevarse hasta un 28% en pacientes con
factores de riesgo.

Etiopatogenia
• Estudios in vitro de motilidad ciliar:
▫ Incubación con progesterona  significativa disminución de la motilidad ciliar con
progesterona
▫ Incubación con estradiol  aumento de la motilidad
▫ El EE es mucho más frecuente en pacientes con infertilidad tratados por defecto de la fase
lútea que en pacientes con infertilidad por anovulación


• Tabaco:
▫ El mecanismo de acción seria alterando la motilidad tubaria y la inmunidad local,.
▫ Se demostró que el fumar tenía un riesgo de EE independiente de otras variables y que era
significativo a partir de 11 a 20 cigarrillos diarios.


• Esterilización quirúrgica:
▫ Hasta un 18% del total de embarazos ectópicos que ingresan a un determinado hospital.
▫ Leve tendencia a tener más rotura tubaria y hemoperitoneo (por menor sospecha de
embarazo)
▫ Las pacientes con esterilización bipolar tiene una frecuencia 27 veces mayor que la
salpingectomía parcial post parto.
Etiopatogenia
• Recurrencia:
▫ Gran relación entre riesgo de EE y
 EE previo
 Cirugía tubaria previa o patología tubaria demostrada
▫ En menor fuerza:
 Antecedente de PIP por clamidia o gonococo
 Antecedente de estudio por infertilidad
 Más de una pareja en la vida.

• DIU:
▫ Incidencia de uso de DIU asociado a EE es alta
▫ No significa necesariamente que exista una relación causal
▫ Mayor riesgo de PIP al insertarlo y al retirarlo.
▫ Al igual que la esterilización tubaria, el DIU es eficaz para prevenir embarazo, pero cuando
se produce, la probabilidad de que sea ectópico es mayor .

▫
• Duchas vaginales:
▫ Riesgo de EE de 3.8, respecto a las que no las utilizan
▫ Aumenta a mayor frecuencia mensual de este procedimiento
Fisiopatología de complicación
• Implantación tubárica
▫ Características anatómicas
tubarias:
 Endosálpinx delgado
No hay reacción decidual
adecuada
Poca distensión debido a que
la trompa es muy fina
Poco grosor de pared con
penetración corial hasta la
serosa
Carece de la protección del
miometrio
Casi nula nutrición y
Presentación clínica
• Anamnesis:
▫ Las manifestaciones clínicas aparecen
típicamente seis a ocho semanas de
amenorrea, pero puede ocurrir más adelante,
especialmente si el embarazo no es tubario.

Presentación clínica
•Anamnesis:

Presentación clínica
• Anamnesis:
▫ El embarazo ectópico debe sospecharse en cualquier mujer en edad
reproductiva con estos síntomas, especialmente aquellos que tienen factores
de riesgo.
▫
▫ Sangre de la trompa de Falopio  irritación del diafragma dolor en el
hombro
▫ Acumulación de sangre en el fondo de saco de Douglas  urgencia de defecar.
▫ Sensación de mareo o shock Rotura tubárica  hemorragia intraabdominal
grave.
▫
▫ Al diagnosticar un embarazo ectópico cuando ya se ha producido la rotura
tubárica limita las opciones de tratamiento y aumenta la morbilidad materna
y la mortalidad.
 Factores que aumentan el riesgo de ruptura de un embarazo ectópico:
 No ser usuaria de anticoncepción
 Historia de daño en las trompas e infertilidad
 Inducción de la ovulación
 Alto nivel de gonadotropina coriónica humana (al menos 10.000 UI / L).
Presentación clínica
• Examen físico:
▫ Signos vitales:
 cambios ortostáticos
Fiebre baja
▫ Sensibilidad abdominal, en los anexos y/o al movimiento del
cuello uterino.
▫ Masa anexial
▫ Aumento moderado del tamaño uterino
▫
• En una mujer con un embarazo ectópico no complicado
pequeño los signos no serán muy llamativos.
Diagnóstico
• Los hallazgos de la anamnesis y ex. Físico no pueden confirmar o
descartar el diagnóstico de embarazo ectópico con un alto grado de
fiabilidad
•
• El diagnóstico generalmente se hace clínicamente, con base en los
resultados de los estudios de imagen (ecografía) y pruebas de
laboratorio (hCG).
•
• El diagnóstico también puede hacerse mediante la observación de la
gestación ectópica en la cirugía o examen histopatológico.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico
• ETV:
▫ Prueba más útil para determinar la ubicación de un embarazo.
▫ Si el estudio de imagen no es diagnóstica, puede ser debido a
que la gestación es demasiado pequeña para ser visualizadas
en la ecografía.
▫ Si es así, realizar mediciones seriadas de la gonadotropina
coriónica humana (hCG) hasta llegar a la zona de
discriminación
▫
• La combinación de ETV y hCG permitirá un diagnóstico
definitivo en casi todos los casos.
▫
• Otras pruebas diagnósticas (por ejemplo, el nivel de
progesterona sérica, curetaje, la laparoscopia, culdocentesis)
no proporcionan información adicional de utilidad clínica.
Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ La ETV es la prueba más útil para determinar la ubicación de un
embarazo.
▫
▫ Si el estudio de imagen no es diagnóstica, puede ser debido a que la
gestación es demasiado pequeña para ser visualizadas en la
ecografía.
▫
▫ Si es así, realizar mediciones seriadas de la gonadotropina coriónica
humana (hCG) hasta llegar a la zona de discriminación
▫
▫ La combinación de ETV y hCG permitirá un diagnóstico definitivo en
casi todos los casos.
▫
▫ Otras pruebas diagnósticas (por ejemplo, el nivel de progesterona
sérica, curetaje, la laparoscopia, culdocentesis) no proporcionan
información adicional de utilidad clínica.
Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Ecografía transvaginal:
Se utiliza para detectar la presencia (o ausencia) de un
embarazo dentro o fuera del útero.

Zona discriminatoria
Se define como el nivel de hCG sérica por encima de
lo que debería ser un saco gestacional visualizados
por la ecografía si un embarazo intrauterino está
presente.
1500 ó 2000 UI / L con TVS
6500 UI / L con ecografía transabdominal.
Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Ecografía transvaginal:
Región Anexial
Signo patognomónico: Saco gestacional con embrión
vivo en trompa (1% a 3% de los EE).
Masa anexial de ecogenicidad mixta, con bordes
definidos con anillos ecogénicos.
Imagen extra-ovárica sólida, heterogénea mal
delimitada que puede corresponder a la tuba rota
con coágulos a su alrededor.

Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Ecografía transvaginal:
Endometrio
La ausencia de saco gestacional en la cavidad
intrauterina.
Reacción desidual y engrosamiento compacto de
endometrio.
Pseudosaco gestacional (reacción desidual que rodea
a una colección de líquido): a diferencia del saco
gestacional verdadero, no se ve el doble halo, sólo
está rodeado por una capa ecogénica (5-10% de los
EE).

Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Ecografía transvaginal:
Cavidad Peritoneal
Líquido libre de magnitud variable.

▫ Embarazo intrauterino generalmente descarta EE.
Embarazo heterotópico (Fertilización in vitro)
Combinación de un embarazo intrauterino con uno
extrauterino.


Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Gonadotropina coriónica humana:
Se puede detectar en el suero y la orina a los ocho días
después del peak de LH

En el 85 por ciento de los embarazos intrauterinos viables,
la concentración de hCG se eleva por lo menos 66 %
cada 48 horas durante los primeros 40 días de gestación.

La concentración de hCG aumenta a un ritmo mucho más
lento en la mayoría de los embarazos ectópicos y
embarazos intrauterinos no viables

Una caída de la concentración de hCG es más consistente
con un embarazo fallido
Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Gonadotropina coriónica humana:
 Tomar una muestra basal y repetirla a las 48 horas.

Cuando el nivel basal es < 2.000 mIU/ml, a las 48
horas debe aumentar por lo menos 60% sobre el
valor normal, si este incremento no permite
determinar viabilidad ovular, se repite una 3ra
muestra a las 72 horas, la cual debe aumentar por lo
menos un 50% sobre la anterior.

Cuando el nivel basal es > 2000 mIU/ml, la
capacidad diagnostica de la determinación seriada
es menor y aquí tiene mayor rendimiento la USTV.
Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Culdocentesis
Altamente específica si se interpreta bien
(sangre libre intrapélvica que no coagula)
Una prueba negativa es no concluyente
Puede obviar el US
Muy útil en emergencia que requiere
diagnóstico rápido pero permanece
controversial
Diagnóstico
• Exámenes complementarios:
▫ Progesterona plasmática
>15 ng / ml apoya el Dg. De EIU
< 15 ng /ml Ectópico
Demora varios días
Uso clínico no ampliamente difundido
Evolución del embarazo ectópico
Evolución del embarazo ectópico
Manejo
• Tratamiento expectante:
▫ Un 25% de ellos evolución espontanea
▫ Criterios:
Títulos de bHCG en descenso
EE definitivamente ubicado en trompa
Sin hemorragia significativa
Sin evidencia de rotura
Tu anexial no mayor a 4 cm en su diámetro
mayor.
Manejo
• Tratamiento médico:
▫ En aquellos EE no rotos ni complicados
▫ Ofrece menor daño potencial a la trompa, menos
costos y similar potencialidad de fertilidad a
futuro.
Manejo
• Tratamiento médico con MTX:
▫ Antagonista del ácido fólico, lo cual interfiere con la síntesis de
ADN, afectando más a aquellas con mayor velocidad de
multiplicación, como las del tejido trofoblástico.
▫
▫ Factor pronósticos para el éxito de este tratamiento son; el
nivel basal de B-hCG (<2000 mUI/ml), ausencia de actividad
cardiaca embrionaria y paciente asintomática.
▫
▫ Existen diversas formas de administración sistémica;
vía IM, EV o VO; esquemas de monodosis y
multidosis.
▫
▫ El protocolo más utilizado mundialmente es el uso de MTX 50
mg/m2, IM a dosis única, la cual puede repetirse si el nivel de
B-hCG no disminuye >15% a los 7 días.
Manejo
• Tratamiento médico con MTX:
▫ Criterios:
Paciente previamente sano.
Eco que descarta la posibilidad de embarazo
intrauterino
EE menor de 4 cms en su diámetro mayor
Preferiblemente títulos de bHCG menores a
5000U/L
▫
Manejo
• Tratamiento médico con MTX:
▫
Manejo
• Tratamiento médico con MTX:
▫ Evaluación de respuesta a tto:
 Curva de B-hCG
 Control a los 7 días ha disminuido < 15% de la concentración
del día “0”, se da una 2da dosis, se puede repetir como
máximo una 3ra dosis
Se mantienen controles semanales hasta que la B-hCG sea <5
mUI/ml.

Respuesta del Dolor
Puede presentarse a los 8 días aprox. y se debe probablemente
al desprendimiento del trofoblasto, formación de un
hematoma en la trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa
o caída de sangre a la cavidad peritoneal.
El 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de MTX
no necesitan cirugía, sólo reposo, observación, generalmente
hospitalizada y AINES.

Manejo
• Tratamiento médico con MTX:
▫ Complicación del EE
La principal complicación es la rotura
tubaria.
Un 10% a 18% aprox. de los EE tratados
médicamente se rompen.
El mayor factor de riesgo es el alto nivel de
HCG en el momento del diagnóstico, sobre
10.000 UI/ml.
La rotura también puede ocurrir aunque las
concentraciones de HCG sean bajas o vayan
en descenso, por ello el seguimiento
posterior a la administración de MTX es
fundamental.
Manejo
• Tratamiento médico con MTX:
▫ Efectos secundarios:
Neumonitis
Alopecía
Dermatitis
Pleuritis
Mucositis
Depresión Medular reversible en 17 – 30
días


Manejo
• Tratamiento médico con Mifepristona.
▫ Antagonista selectivo de los receptores de
progesterona
▫ Produce desintegración de la decidua y por lo
tanto desprendimiento del blastocito.
▫ En dosis dos veces la usada para producir un
aborto tiene una efectividad de un 97% en el
tratamiento del embarazo tubario.
▫ En estudios en los cuales se ha usado
Mifepristona y MTX, se ha visto una respuesta
un poco mejor (Perdu,1998; Zhang,1999).

Manejo
• Tratamiento quirúrgico
▫ No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa
a ETVG una tumoración anexial
▫
▫ Sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate.
▫
▫ La salpingostomía laparoscópica es más efectiva en evitar el EE
persistente que el MTX en una dosis
▫
▫ El tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico da cifras
globales de recurrencia de un 20%
▫
▫ Contempla fundamentalmente la salpingectomía o la
salpingostomía las que se pueden realizar tanto por vía
laparoscópica como por laparotomía.
Manejo
• Tratamiento quirúrgico
▫ No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ETVG
una tumoración anexial
▫
▫ Sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate.
▫
▫ La salpingostomía laparoscópica es más efectiva en evitar el EE
persistente que el MTX en una dosis
▫
▫ El tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico da cifras globales de
recurrencia de un 20%
▫
▫ Contempla fundamentalmente la salpingectomía o la salpingostomía
las que se pueden realizar tanto por vía laparoscópica como por
laparotomía. La decisión dependerá de la condición de la trompa
contralateral y antecedente de cirugía tubaria previa.
Manejo
• Tratamiento quirúrgico
▫ Salpingostomía lineal:
Permite extraer los restos
trofoblásticos sin extraer la
trompa
Requiere trompa indemne,
generalmente con EE en zona
ampular
Puede haber persistencia en un
5% (laparotomía) a 15%
(laparoscopía)
Requiere seguimiento con
subunidad beta
Manejo
• Tratamiento quirúrgico
▫ Salpingectomía:
Se extirpa toda la trompa
Indicaciones:
Paridad completa
Segundo episodio de EE en
la misma trompa
Sangrado no controlado
Trompa dañada o alterada
anatómicamente
Manejo
• Tratamiento quirúrgico
▫ Resultados de la cirugía
laparoscopica en EE:
Cirugía exitosa: 95%
Embarazo uterino
subsecuente: 70%
Permeabilidad tubaria:
84%
Nuevo EE: 12%
Trofoblasto persistente:
15%
Manejo
• Tratamiento quirúrgico
▫ Histerectomía:
 Tratamiento de excepción
Considerar en manejo de
embarazos cervicales y
cornuales complicados
Embarazos ectópicos de ubicación no
habitual
• Embarazo Cervical
▫ Embarazo muy riesgoso.
▫ Penetración del trofoblasto a vasos uterinos.
▫ Diagnóstico:
 Sangrado uterino sin dolor cólico.
 Cuello aumentado de tamaño.
 Saco adherido firme a endocervix.
 OCI cerrado - OCE abierto.
▫ Tratamiento:
 La HTM ha sido el tratamiento de
elección, en la actualidad, el
diagnostico temprano ha permitido
tratamientos conservadores como
legrado cervical, embolización
arterial y terapia con MTX.

Embarazos ectópicos de ubicación no
habitual
• Embarazo Cornual o Intersticial
▫ Muy baja frecuencia, menor al 2-4% de los embarazos
tubarios
▫ Mayor mortalidad materna que otras implantaciones
tubarias.
▫ Síntomas más tardíos.
 Ruptura en etapa avanzada
Asociado a hemorragia masiva.
Ecografía poco útil para diagnóstico, mejor la
laparoscopia.
▫ Resección del cuerno o histerectomía depende de:
Deseos de fertilidad de la paciente.
Estado funcional de las trompas uterinas.


▫ Existe riesgo de ruptura en próxima gestación.

Embarazos ectópicos de ubicación no
habitual
• Embarazo Ovárico
▫ Uno de cada 25000 – 40000 embarazos
▫ Dos tipos
 Superficial (adherencias o depresión de
la superficie)
 Profundo o intrafolicular
▫ Puede ocurrir cuando la fecundación se
produce al momento de la evolución,
rarísimos.
▫ Evolución
 Aborto y reabsorción
 Desprendimiento total o parcial con
hemoperitoneo
 Estallido y expulsión del huevo a la
cavidad
 Hematoma intrafolicular o intracapsular
 Embarazo de término ( intrafolicular)

Embarazos ectópicos de ubicación no
habitual
• Embarazo Abdominal
▫ Más raro y grave.
▫ La mayoría son secundarios a aborto tubario.
▫ El diagnóstico precoz es esencial, ya que
desprendimiento de placenta puede causar
hemorragia severa.
▫ La ecografía sensible en detectarlo.
▫ Mortalidad fetal 75-95%.
▫ Tratamiento: Quirúrgico.
 Remoción de feto y membranas por
laparotomía.
 Esperar madurez fetal.
 Placenta se deja in situ, removerla según
niveles B-hCG
Embarazos ectópicos de ubicación no
habitual
• Embarazo heterotópico:
▫ Frecuencia 1 en 30.000
embarazos
▫ Tratamiento:
 Remoción quirúrgica
del embarazo
extrauterino (60%
de éxito para el
intrauterino)