SEMIOLOGIA

MODULO 1

HISTORIA CLINICA

Htal. De clínicas
6ta Cátedra de Semiología
COMISION 1
 DATOS PERSONALES
•NOMBRE: Juan R
•ALLEGADO: Sobrina
•DOMICILIO: CABA, Hotel.
•EDAD: 72 años
•SEXO: Masculino.
•ESTADO CIVIL:
MOTIVO DE INTERNACION

• DOLOR ABDOMINAL AGUDO

 ANTECEDENTES DE
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 72 años, sexo masculino, refiere tener en el
último mes cambios en el hábito evacuatorio sin
eliminación de flatos con antecedentes de
diverticulosis, presentando un episodio de diverticulitis
aguda. Comenzó 45 días antes del ingreso a la guardia
con dolores cólicos intermitentes difusos que en las
últimas 48 hs se exacerbaron con predominio en fosa
ilíaca izquierda acompañados de episodios de diarrea
sanguinolenta alternados con períodos de
constipación. Perdió 4 kg de peso con conservación
del apetito. Como antecedente oncológico refiere tumor
de parótida.
 Antecedentes sociales y
personales
• Tabaquista de los 15 a los 30 años.
• Miastenia Gravis diagnosticada hace 5
años en tratamiento con piridostigmina.
• Trombosis Venosa Profunda (TVP)
medicado con anticoagulante desde hace
tres meses.
• Prostatectomizado por hiperplasia
prostática benigna (HPB).
• Antecedentes sociales: …
 ANTECEDENTES HEREDO
FAMILIARES

• Padre fallece a los 98 años de paro

cardiaco.

• Madre fallece a los 28 años de

apendicitis
 ESTADO ACTUAL
• Generalidades:
– Conciencia: Lúcido
– Orientación: tiempo, espacio y persona.
– Comportamiento: coherente
– Paciente colaborador
– Facies : compuesta (expresión); eritrocianotica
(coloración).
– Decúbito: supino obligatorio por colostomía.
– Actitud: Deambulación dificultosa, por atrofia de
cuadriceps con tratamiento kinesiológico.
– Hábito: normilineo.
– Nutrición: …
– Tejido celular subcutáneo: emaciación.
– Hidratación: Normal.
 ESTADO ACTUAL
PIEL Y FANERAS

• Cara: telangiectasia
• Miembros superiores:
Hematoma secundarios a punciones venosa repetitivas
durante la internación;
púrpura senil en dorso de las manos; onicodistrofia en
dedo índice en mano izquierda.
• Tórax: Nevos marrones y rubíes
• Abdomen: cicatriz paramediana de cirugía actual.
• Miembros inferiores:
máculas y pápulas costrosas hiperpigmentadas. En el
tercio distal del MI derecho presenta dermatitis ocre. En
pies presenta hiperqueratosis plantar con descamación
RESUMEN SEMIOLÓGICO
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

La diverticulosis que presenta hace posible

el depósito de materia fecal que
predispone a infección por Actinomyces,
lo que produce diverticulitis. La posterior
perforación produce peritonitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Actinomicosis intestinal

• Enfermedad de Crohn

• Neoplasia de colon maligna

 PLAN DE EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
• Examen de laboratorio: Presenta leucocitosis
14000/mm3, KPTT bajo, Hto. 33%.

• Ecografía: masa adherida a pared abdominal.

• Laparoscopia: perforaciones en colon sigmoideo,

duodeno, vejiga y fístula enterovesical.

• Se realiza colostomía con técnica de Hartmann y

reparación de las lesiones encontradas.
 Máculas/pápulas
costrosas
hiperpigmentadas