Вы находитесь на странице: 1из 61

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

АНТИКОАГУЛЯНТЫ – препятствуют
образованию фибриновых тромбов

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

ПРЯМОГО НЕПРЯМОГО
ДЕЙСТВИЯ ДЕЙСТВИЯ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:


 инактивируют циркулирующие в крови факторы
свертывания
 эффективны in vitro и in vivo
 применяются для консервирования крови
 для лечения и профилактики
тромбоэмболических заболеваний и осложнений

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:


 являются антагонистами витамина К
 нарушают витамин К – зависимую активацию
факторов свертывания в печени
 эффективны только in vivo
 применяются с лечебно-профилактической
целью
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Зависимые от антитромбина III


• Нефракционированный (обычный)
гепарин
• Фракционированные гепарины
(низкомолекулярные гепарины – НМГ)

Независимые от антитромбина III


• Гирудин и гирудиноподобные
(бивалирудин, гируген)
• Олигопептиды (иногатран)
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
(Зависимые от антитромбина III -
ингибироты)
 АКТИВАТОРЫ АНТИТРОМБИНА III:
 ГЕПАРИН НАТРИЙ (ГЕПАРИН)
 НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ):
 ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ)
 КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ)
 ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН НАТРИЯ)
 КЛИВАРИН (РЕВИПАРИН НАТРИЯ)
 АРДЕПАРИН
 ЛОГИПАРИН
 ПАРНАПАРИН
 САНДОПАРИН
 ФОНДАПАРИНУКС НАТРИЯ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

ГЕПАРИН НАТРИЙ
 Блокирует практически все факторы
свертывания крови
 Обладает антитромбиновой активностью
 Нарушает переход протромбина в тромбин
 ↓↓ активность тромбина
 ↓↓ агрегацию тромбоцитов
 ↓↓ активность гиалуронидазы
 ↑↑ фибринолитические свойства крови
ГЕПАРИН НАТРИЙ
 Выделен в 1916 году
(J. MacLean) из печени,
в связи с чем и
получил свое название.

По химической
природе является
полисахаридом с
молекулярной массой
около 16000 дальтон.
ЛИОТОН
дейстивующее вещество
Гепарин натрий
(Heparinum natricum)
ГЕПАРИН НАТРИЙ

АНТИКОАГУЛЯНТНОЕ
ДЕЙСТВИЕ

ИНАКТИВИРУЕТ АНТИТРОМБИН III


ТРОМБИН
(активность ↑ в 700 раз)
НАРУШАЕТ
Подавление факторов
ОБРАЗОВАНИЕ
ФИБРИНА ИЗ
свертывания:
ФИБРИНОГЕНА VIIa, IXa, Xa, XIa, XIIa
ГЕПАРИН НАТРИЙ
ОКАЗЫВАЕТ ДЕЙСТВИЕ:
 ПРОТИВОАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ (снижает % ХС и β-
ЛП сыворотки крови)
 АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЕ
 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ
 ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКОЕ (связывает гистамин, 
активность гистаминазы)
 ИММУНОСУПРЕССИВНОЕ (тормозит реакцию АГ-АТ,
снижает активность системы комплемента)
 ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ (потенцирует действие
инсулина и др. сахароснижающих средств)
 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНТАГОНИСТ ГИСТАМИНА,
СЕРОТОНИНА, АКТГ И АЛЬДОСТЕРОНА
ГЕПАРИН НАТРИЙ
ОКАЗЫВАЕТ ДЕЙСТВИЕ:
 ДИУРЕТИЧЕСКОЕ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
 СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ
 СНИЖАЕТ ОПСС (расширяет резистивные сосуды)
 УСТРАНЯЕТ СПАЗМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
 УЛУЧШАЕТ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ
 УСИЛИВАЕТ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (↓
связывание тироксина с белками)
 СНИЖАЕТ УРОВЕНЬ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА

В БОЛЬШИХ ДОЗАХ ГЕПАРИН:


ВЫЗЫВАЕТ ЛЕЙКО- И ТРОМБОЦИТОПЕНИЮ
ПОВЫШАЕТ СОД-Е РЕТИКУЛОЦИТОВ, ЛИМФОЦИТОВ,
МОНОЦИТОВ И ЭОЗИНОФИЛОВ
ГЕПАРИН НАТРИЙ
ФАРМАКОКИНЕТИКА
 При в/в болюсном введении:
 эффект развивается сразу
 Т/2 30 – 150 (60) мин
 мax анти-Xa и анти-IIa активность – ч/з 5 мин
 длительность анти-Xa активности 5 – 8 ч, анти-IIa
активности 2 – 4 ч
 При п/к введении:
 эффект наступает ч/з 20 – 30 мин
 биодоступность – 10 – 40%
 Т/2 60 – 120 (90) мин
ГЕПАРИН НАТРИЙ
ПОКАЗАНИЯ
 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ:
 Острый инфаркт миокарда
 Нестабильная стенокардия
 Тромбозы и эмболии магистральных вен,
артерий, сосудов мозга, глаза
 При операциях на сердце, сосудах
 ДВС
 Тромбоэмболические заболевания у
беременных
ГЕПАРИН НАТРИЙ
ПОКАЗАНИЯ

 Эмболии легочной артерии


 Профилактика эмболии у больных мерцательной
аритмией
 Профилактика реокклюзии после тромболитической
терапии
 Профилактика и лечение артериальных тромбозов и
тромбоэмболий при заболеваниях периферических
артерий
Профилактика непроходимости сосудистых
кететеров
 Создание искусственой гемофилии при
экстракорпоральном кровообращении и эфферентной
терапии
ГЕПАРИН НАТРИЙ
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
 Кровотечения, геморрагии
 Иммунная тромбоцитопении
 Остеопороз
 Аллергические реакции
 Алопеция
 Гипоальдостеронизм
 Повышение уровня трансаминаз
 Периферическая нейропатия
 Местные реакции

АНТИДОТ – ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ


ГЕПАРИН НАТРИЙ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
 Все заболевания, сопровождающиеся
кровотечением или кровоизлиянием:
 кровотечения из варикозно расширенных вен
 коагулопатии, тромбоцитопатии
 опухолевое поражение ЖКТ, легких, мочеполовой
системы
 кровь в спинномозговой жидкости
 системные заболевания крови
 поражения печени и почек
ГЕПАРИН НАТРИЙ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
 Заболевания и состояния с высокой
вероятностью кровотечений и кровоизлияний:
 язвенная болезнь
 опухоли ЖКТ, легких, мочеполовой системы
 бронхоэктазы
 туберкулез
 Злокачественная артериальная гипертензия
 Индивидуальная непереносимость
ГЕПАРИН НАТРИЙ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
 Риск кровотечений :
 антитромботические ЛС (а/агреганты, фибринолитики,
антикоагулянты непрямого действия)
 антибиотики (пенициллины, цефалоспорины)
 пища (чеснок, зеленый чай, жень-шень, гинкго билоба,
конский каштан, травяные сборы)
 Антикоагулянтный эффект :
 антигистаминные средства
 тетрациклин
 дигоксин, хинидин
 Риск развития гиперкалиемии :
 калийсберегающие диуретики
 И-АПФ
 антагонисты рц ангиотензина II
ДОЛОБЕНЕ
• Действующее вещество Гепарин натрия + декспантенол +
диметилсульфоксид,  для местного применения
гель для наружного применения

• Противопоказания
• Печеночная и/или почечная недостаточность, бронхиальная астма,
нарушения функций ССС, беременность, период лактации, детский возраст
(до 5 лет), одновременное применение ЛС, содержащих сулиндак (НПВП).

• Показания к применению
• Гематомы, воспаление мягких тканей, мышц, сухожилий, сухожильных
влагалищ, связок после ушибов, сдавлений, травм.
• Плечелопаточный периартрит, эпикондилит плеча (локоть
теннисиста),тендиниты,  тендовагиниты,  бурситы;  артриты, 
деформирующий остеоартроз  (при наличии поражения периартикулярных
тканей); острые невралгии, радикулиты; тромбофлебиты, трофические
язвы.
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ

 ОБЛАДАЮТ:
 высокой активностью в отношении Xa фактора
 слабой активностью в отношении IIa фактора

 ОКАЗЫВАЮТ ВЫРАЖЕННОЕ АНТИАГРЕГАНТНОЕ


ДЕЙСТВИЕ

 МЕНЬШЕ ВЛИЯЮТ НА:


 тромбин
 адгезию тромбоцитов
 систему фибринолиза

 МЕНЬШЕ ВЫЗЫВАЮТ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ


НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ
ГЕПАРИНЫ (НМГ)
или ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ
• Средняя молекулярная масса 4000 – 8000
дальтон.

• Механизм действия отличается от


действия НФГ тем, что эти препараты
обладают в большей степени активностью
в отношении фактора Ха, но не в
отношении тромбина.

22
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
Отличия от гепарина

 Проявляют меньшую антикоагулянтную


активность
 Меньше риск геморрагий
 Эффект наступает практически сразу (макс.
активность – за 5 мин)
 Большая биодоступность (90%, а у гепарина –
15 – 30%)
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
Отличия от гепарина

 Имеют больший период Т/2 (1,5 – 4,5 часа


вместо 50 – 60 мин для гепарина)
 Применяются 1 - 2 раза в сутки
 Реже вызывают тромбоцитопению и
остеопороз
 Не нужно контролировать свертываемость
крови
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
ФАРМАКОКИНЕТИКА
 При в/в введении:
 эффект развивается сразу
 биодоступность – 87 – 98%
 Т/2 2 – 4 ч
 мax анти-Xa и анти-IIa активность – ч/з 3 – 4 ч,
сохраняется 12 и ≥ часов
 выводятся почками
 При п/к введении:
 эффект наступает ч/з 20 – 30 мин
 биодоступность – 90%
 Т/2 2,5 – 6 ч
 выводятся почками
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
ПОКАЗАНИЯ

 Профилактика венозных тромбозов у


ортопедических, хирургических, неврологических,
терапевтических больных с высоким риском
тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза
 Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей
и таза
 ТЭЛА
 Разные патологические состояния, осложняющиеся
тромбообразованием
 Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ

 Кровотечения
 Тромбоцитопения
 Аллергические реакции
 Остеопороз (реже)
 Гиперкалиемия
 Гипертермия
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ


 Тошнота, рвота, понос
 Повышение уровня трансаминаз
 Местные реакции в местах инъекций:
раздражение, уплотнение, гематома, редко –
изъязвление, некроз кожи
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 Аналогичные гепарину
 Аллергия к продуктам из свинины
 При операциях на открытой грудной клетке
применение НМГ может увеличить риск
кровопотери (за 24 ч до операции необходимо
заменить НМГ на в/в введение гепарина)
• В настоящее время используется
около 10 препаратов НМГ.
• Наиболее известные и
зарегистрированные в России:

• ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)
• КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)
• ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)
30
ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для
инъекций (2500 ЕД мг в 1 мл) в готовых к
использованию шприцах по 0,3, 0,6, 1,0 мл.

Фармакодинамика: После п/к введения пик


действия наблюдается через 3, а
длительность эффекта составляет около
24 часов.

Фармакокинетика: При подкожном введении


биодоступность составляет 98%. Период
полувыведения около 3,5 часов.
31
32
КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций (100
мг в 1 мл) в готовых к использованию шприцах по 0,2,
0,4, 06, 0,8 и 1,0 мл.

Фармакодинамика: После в/в введения действие


сохраняется в течение 6, после п/к введения пик
действия наблюдается через 3-3,5, а длительность
эффекта составляет около 24 часов.

Фармакокинетика: При п/к введении быстро и


практически полностью всасывается
(биодоступность 95%). Период полувыведения около
4 часов, удлиняется при почечной недостаточности
и у пожилых, но коррекции дозы в этих случаях не
требуется.
33
34
ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН)
Форма выпуска: водный раствор для инъекций в
ампулах (10000 МЕ в 1 мл) и в готовых к использованию
шприцах по 0,2 мл, содержащих 2500 МЕ или 5000 МЕ.

Фармакодинамика: После п/к введения действие


сохраняется в течение 16 часов.

Фармакокинетика: При п/к введении быстро и


практически полностью всасывается
(биодоступность 87%). Период полувыведения около 2
часов, удлиняется при почечной недостаточности и у
пожилых, но коррекции дозы в этих случаях не
требуется.
35
36
ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ
 более предсказуемый терапевтический эффект

 возможность расчета дозы с учетом массы тела больного

 нет необходимости контроля за АЧТВ или мониторинга


других показателей свертываемости

 более высокая биодоступность при подкожном введении


(примерно 90% против 30% для НФГ), что обеспечивает
возможность подкожного введения и длительного
применения (до нескольких месяцев)

 большая «равномерность» терапевтического эффекта

 отсутствие негативного влияния на профиль липидов крови


и остеобласты, что особенно важно при длительной
терапии
37
ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ ПРИ
ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА
СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ
 Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально
10 000 МЕ) каждые 12 час.

 Фраксипарин (надропарин)- в/в струйно (болюс) 86


МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12
час.

 Клексан (эноксапарин) - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг)


каждые 12 часов. Первой п/к инъекции может
предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30
мг препарата.

 Длительность применения в течение 2-8 суток.


38
СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО:
 Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми.

 Каждый из них имеет уникальный спектр


антитромботического действия и профиль клинической
эффективности.

 Нельзя переносить результаты, полученные с одним


препаратом, на другой.

 Особое внимание следует обращать на специфические


инструкции по дозировке для каждого препарата, так как для
выражения доз используются различные системы единиц

 существуют различные дозировочные формы


39
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЮБЫХ
ГЕПАРИНОВ
 Геморрагический синдром любой этиологии

 Неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия

 Язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с


высоким риском развития кровотечения

 Инфекционный эндокардит

 Ретиноангиопатия

 Тромбоцитопения (менее 100*109/л)

 Заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов


свертывания крови

 Гиперчувствительность к гепарину
40
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА
ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
(Незаписимые от Антитромбина III )
СНИЖАЮТ ФЕРМЕНТАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ
ТРОМБИНА В КРОВИ
фактор свертывания IIa
 ГИРУДИН  АРГАТРОБАН
 ЛЕПИРУДИН  ИНОГАТРАН
 ДЕЗИРУДИН  КСИМЕЛАГАТРАН (ЭКСАНТА)
 БИВАЛИРУДИН  МЕЛАГАТРАН
 ДАБИГАТРАН (ПРАДАКСА)
 РИВАРОКСАБАН
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ,
НЕЗАВИСИМЫЕ ОТ АНТИТРОМБИНА III
ПОКАЗАНИЯ

 Коронарная агтиопластика при нестабильной


стенокардии (Бивалирудин)
 Лечение иммунной тромбоцитопении,
вызванной гепарином (ТВГ) (Лепирудин,
Аргатробан)
 Коронарная агтиопластика при ТВГ или
высоком риске ее развития (Аргатробан)
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ,
НЕЗАВИСИМЫЕ ОТ АНТИТРОМБИНА III
гирудиноподобные

 ПРИРОДНЫЙ ГИРУДИН
 РЕКОМБИНАНТНЫЕ ФОРМЫ ГИРУДИНА:
 ЛЕПИРУДИН
 ДЕЗИРУДИН
 ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЙ АНАЛОГ ГИРУДИНА:
 БИВАЛИРУДИН
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
 Ковалентная блокада активной области
тромбина и участка связывания фибрина
ГИРУДИНОПОДОБНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА независимые от антитромбина III

• К антикоагулянтам прямого действия можно отнести и


лечебное влияние медицинских пиявок, в слюнных железах
которых вырабатывается полипептид гирудин.
• С тромбином он образует неактивные соединения.

• Пиявки прикладывают к коже, присосавшись к которой они и


вводят в кровь гирудин, оказывающий антикоагулянтное
действие. Эффект длится около 2 ч.

• Используют при поверхностном тромбофлебите, иногда при


гипертензивном кризе, прикладывая пиявки к коже в области
затылка.

44
• ГИРУДИН
и гирудиноподобные
• ГИРУГЕН
• ГИРУЛОГ
• ПИЯВИТ
• КСИМЕЛАГАТРАН
• БИВАЛИРУДИН
и др.

45
• Полипептид ГИРУДИН содержится в слюне пиявок (Hirudo medicinalis) и
понижает свертывание их «пищи» посредством блокады активного центра
тромбина.

• Действие не зависит от AT III, и поэтому препарат может применяться у


больных с дефицитом AT III.

• ЛЕПИРУДИН и ДЕЗИРУДИН — аналоги гирудина, произведенные методами


генной инженерии.
• Их можно назначать больным с гепарин-индуцированной тромбопении II
типа.

• Для перорального приема применяют антагонист тромбина


КСИМЕЛАГАТРАН.

• Мазь ПИЯВИТ: Основное действующее вещество – вытяжка из пиявок.


Обладает противотромботическим, антисклеротическим и
обезболивающим эффектами. Используется при спазмах сосудов,
тромбофлебите, отеках ног, облитерирующем эндартериите и
атеросклерозе, небольших ожогах, застое лимфы. Снимает болевой
синдром при радикулите, полиневрите.
БИВАЛИРУДИН

• Фармакодинамика:
• связывается с каталитическим участком тромбина, а также с
анион-связывающим участком как свободного, так и связанного с
фибрином тромбина; ингибирует факторы свертывания крови
V, VII, ХХIII, ХХIIIa; при внутривенном введении вызывает
измеряемое антикоагулянтное действие уже через несколько
минут.

• Связывание бивалирудина с тромбином является обратимым.

• Фармакокинетика:
• полная биодоступность при в/в введении; Vd в равновесном
состоянии составляет 0,1 л/кг; не связывается с белками
плазмы крови (за исключением тромбина) или с эритроцитами;
метаболизируется под действием протеаз, включая тромбин;
период полувыведения составляет 35-40 минут; около 20 %
бивалирудина выводится в неизмененном виде с мочой;
подвергается гемодиализу
БИВАЛИРУДИН

• Показания:
• в качестве антикоагулянта при проведении
транслюминального коронарного вмешательства, в том
числе при выполнении первичного чрескожного
транслюминального коронарного вмешательства у
пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST на ЭКГ;

• при нестабильной стенокардии или остром инфаркте


миокарда  без повышения сегмента ST при показаниях
для проведения срочного или раннего чрескожного
транслюминального коронарного вмешательства.

• Вводят внутривенно струйно или капельно. Не


вводить внутримышечно.
БИВАЛИРУДИН

• Противопоказания:
• активное кровотечение или повышенный риск кровотечения из-за
врожденных или приобретенных нарушений гемостаза; тяжелая
неконтролируемая артериальная гипертензия; подострый
бактериальный эндокардит; почечная недостаточность тяжелой
степени (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин), в том числе
у пациентов, находящихся на диализе; детский и подростковый
возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к бивалирудину;
повышенная чувствительность к гирудину (к пиявкам).

• С осторожностью:
• следует применять при проведении бета-брахиотерапии, учитывая
случаи тромбообразования при проведении гамма-брахиотерапии.

• Беременность и лактация:
• не следует применять при беременности и в период лактации
(грудного вскармливания) за исключением случаев, когда ожидаемая
польза терапии для матери превышает возможный риск для плода или
грудного ребенка.
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ,
НЕЗАВИСИМЫЕ ОТ АНТИТРОМБИНА III -
Олигопептиды
• Медикаментозные средства, действующие
непосредственно на центр активации тромбина,
считаются сильными специфическими ингибиторами
системы тромбообразования.
• Активные вещества препаратов самостоятельно
соединяются с факторами свертывания, меняя их
конформацию.
• Это препараты
• Иногатран
• Эфегатран
• Тромстоп и другие.
• Используются для предупреждения развития инфарктов
при стенокардии, при варикозной болезни, для
профилактики тромбоэмболии, реокклюзии при пластике
сосудов.
ОЛИГОПЕПТИДЫ

 АРГАТРОБАН
 ИНОГАТРАН
 КСИМЕЛАГАТРАН (ЭКСАНТА)
 МЕЛАГАТРАН
 ДАБИГАТРАН (ПРАДАКСА)
 РИВАРОКСАБАН
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
 Блокада активной области тромбина и
участка связывания фибрина:
 нековалентная (конкурентная)
 ковалентная (эфегатран)
АРГАТРОБАН
• Действие
• Низкомолекулярный прямой ингибитор тромбина, обратимо
связывается с активным центром тромбина, ингибирует
образование фибрина, активацию факторов свёртывания V, VIII и
XIII, активацию белка C и агрегацию тромбоцитов.

• Фармакокинетика: распределяется во внеклеточной жидкости, о


чём свидетельствует объём распределения (V d) 174 мл/кг (12,18 л у
взрослого 70 кг); на 54 % связывается с белками плазмы, причём
связывание с альбумином и α1-кислым-гликопротеином составляет
20 и 34 % соответственно.

• Показания
• Профилактика или лечение тромбоза у взрослых с гепарин-
индуцированной тромбоцитопенией, в том числе при чрескожном
коронарном вмешательстве.

• Противопоказания
• массивное кровотечение.
МЕГАЛАТРАН

• Структурная формула

• Входит в состав многих


антикоагуляционных
препаратов.

• Мощный, конкурентный и обратимый прямой ингибитор альфа-


тромбина, конвертирующего превращение фибриногена в фибрин
в коагуляционном каскаде.

• Ингибирование тромбина предотвращает развитие тромба.

• Ингибирует как свободный, так и связанный с фибрином тромбин,


а также тромбин-индуцированную агрегацию тромбоцитов.
КСИМЕЛАГАТРАН

Действие
• Пролекарство мегалатрана; конкурентный, обратимый прямой ингибитор альфа-
тромбина. Период полувыведения в сыворотке — 3-5 час.

• Фармакокинетика: после приема внутрь быстро всасывается и метаболизируется


в мегалатран. Связывание мелагатрана с белками плазмы - менее 15%.

• Показания: профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов


после плановых операций по эндопротезированию тазобедренного или коленного
суставов.

• Противопоказания: хроническая почечная недостаточность тяжелой степени;


кровотечение (в т.ч. склонность) в связи с нарушениями свертывания; печеночная
недостаточность, повышение активности АЛТ (более чем в 2 раза от ВГН), период
лактации, возраст до 18 лет.

• Побочные эффекты: кровотечение и увеличение активности печеночных


ферментов (7% больных).
РИВАРОКСАБАН (КСАРЕЛТО)

 селективный

прямой ингибитор

фактора Ха
 дозозависимо:
 ↑↑ протромбиновое
время
 ↑↑ АЧТВ
 применяется
внутрь 10 мг * 1
раз/сут
РИВАРОКСАБАН
 ФАРМАКОКИНЕТИКА
 всасывается быстро
 абсолютная биодоступность 80–100%
 Cmax в плазме – ч/з 2-4 ч
 связывание с белками плазмы (с альбумином) - 92–95%
 выводится в форме метаболитов 1/2 - почками, а другая
1/2 – с калом
 1/3 дозы выводится почками в неизмененном виде
 метаболизируется в печени при участии CYP3A4, CYP2J2,
а также ферментов, независимых от системы цх Р450
 T1/2 у пациентов молодого возраста - 5-9 ч, пожилого
возраста - 11-13 ч
 у пациентов пожилого возраста % ривароксабана в
плазме крови выше, чем у пациентов молодого возраста
(↓↓ выделительной функции почек)
 при ↓↓ функции почек - ↑↑ % ЛП в крови, ↑↑ эффекта
РИВАРОКСАБАН
 ПОКАЗАНИЯ
 профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов
после ортопедических оперативных вмешательств на
нижних конечностях
 вторичная профилактика ишемического инсульта
 вторичная профилактика тромбоза периферических
артерий

 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
 клинически значимое активное кровотечение
 заболевания печени с коагулопатией (↑↑ риск
кровотечений)
 беременность
 гиперчувствительность
ФОНДАПАРИНУКС НАТРИЯ
(ИНГИБИТОР ТРОМБИНА)

• синтетический пентасахарид
• образует комплекс с антитромбином III
• катализирует селективную инактивацию Xа

ФАРМАКОКИНЕТИКА
• Биодоступность – 100%
• Т/2 15 – 18 ч
• Мало связывается с белками
• Не влияет на АЧТВ (активированное частичное 
тромбопластиновое время)

ПРИМЕНЕНИЕ
• профилактика венозных тромбоэмболий
ДАБИГАТРАН (ПРАДАКСА)
Фармакологическое действие
• Мощный, конкурентный, обратимый, прямой ингибитор тромбина.
Низкомолекулярный, не обладающий фармакологической активностью
предшественник активной формы дабигатрана, основное активное
вещество в плазме крови.

• Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) после эндопротезирования


крупных суставов

• Профилактика инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с


фибрилляцией предсердий

• Профилактика тромбоэмболии у пациентов с протезированными


клапанами сердца

• Лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии


легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика смертельных исходов,
вызываемых этими заболеваниями
ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТУПНОСТЬ
• Появившиеся в последние годы препараты нового класса
прямых антикоагулянтов, прямые ингибиторы
тромбина, обладают некоторыми преимуществами в
сравнении с гепарином, однако вопреки ожиданиям не
оказывают существенного влияния на результаты
тромболизиса и прогноз у пациентов с острым
коронарным синдромом в сравнении с гепарином.

• Высокая стоимость существенно ограничивает их


применение в клинике: 3-х дневный курс внутривенной
терапии гирудином стоит более 1000 $ США.