405 группа Эндоскопическая классификация степени активности кровотечения по Forrest Степень кровотечения Характерные признаки Подклассы
I степень На момент осмотра кровотечение IA – струйное кровотечение из язвы
продолжается IB – капельное кровотечение из язвы
II степень На момент осмотра кровотечение IIA – в дне язвы виден сосуд в виде прекратилось столбика или бугорка IIB – к дну язвы фиксирован тромб- сгусток IIC – в дне язвы обнаружены мелкоточечные сосуды в виде тёмных красных пятен
III степень Обнаружен дефект слизистой Нет подклассов
оболочки без признаков кровотечения Основные противопоказания • III степень по Forrest • Отсутствие адекватного доступа (индивидуальные особенности, стеноз и деформация просвета) • При наличии массивного артериального кровотечения, когда нет возможности провести гемостаз в течение 1-2 минут (кровотечение из-под плотного фиксированного сгустка) • Наличие риска перфорации (глубокие язвы) – противопоказание для методов сопровождающихся деструкцией ткани Предварительная подготовка • В начале диагностических и гемостатических манипуляций по возможности необходимо удалить из желудка кровь, сгустки, остатки промывных вод. Для этих целей используется эндоскоп диаметром рабочего канала 6мм и вакуум-отсос. • При отсутствии возможности полностью удалить кровь и сгустки можно изменить положение больного на столе, чтобы зона кровотечения оказалась в доступной для осмотра области. • Сгустки можно разрушить и сместить с помощью полипэктомической петли(гильотинный метод)/корзинки Дормиа, также допустимо прицельное отмывание источника кровотечения. • Если не удаётся освободить источник от крови можно проводить гемостатическое воздействие в зоне наибольшего поступления свежей крови путём инъекции 5-10 мл 0.005% р-ра адреналина. Группа методов Тип Механизм действия
Термические Электрокоагуляция Тромбоз сосуда в зоне
Алкоголь вазоконстрикция/гемостатический Склерозанты эффект препарата Цианакрилаты Тромбин Фибриновый клей
Механические Клипирование Лигирование сосуда и источника
Лигирование ЖКК Диатермокоагуляция • Проводится коагуляция источника кровотечения током высокой частоты. Это приводит к разогреву тканей и к тромбозу кровеносного сосуда. • Существует несколько видов коагуляции, которые зависят от расположения электродов: • Монополярная – активный электрод эндоскопически проводится к кровоточащим тканям, пассивный электрод в виде пластины лежит на теле пациента. Применяется для коагуляции хронических язв. • Би/Мультиполярная – электроды эндоскопически подведены к тканям. Применима для кровотечений из эрозий и острых язв. • Современные аппараты обладают возможностью подавать по электроду электропроводящую жидкость, за счёт чего исключается риск приваривания тканей Термокаутеризация (тепловая коагуляция) • Нагрев тканей напрямую от горячего наконечника термозонда. Зонда покрыт тефлоновым покрытием для снижения риска пригорания сгустка. • При остановке кровотечения с помощью зонда необходимо прижать наконечник зонда к сосуду и пережать его, после чего приступать к нагреву. • Необходимо обеспечить поступление жидкости для смывания крови и охлаждения наконечника. Аргоно-плазменная коагуляция • Коагуляция обеспечивается с помощью струи ионизированного аргона. Специальный зонд располагается в 5-10мм от субстрата, после чего проводится коагуляция 4-5 импульсами вплоть до достижения надёжного гемостаза. • Передовой метод, позволяющий проводить коагуляцию даже в труднодоступных участках. • Бесконтактный метод, что лишает его риска отрыва тромба- сгустка. • Низкая травматичность – не выжигает ткани, а ‘заваривает’ их. Инъекционный гемостаз • Позволяет сочетать механическое сдавление сосудов раствором жидкости с гемостатическим эффектом препарата. • 5-20 мл 0.005% р-р адреналина – сосудосуживающий эффект. Использование адреналина может быть предварительным этапом гемостаза, после чего проводится полноценная остановка кровотечения. • 4-6 мл 25-30% р-р этанола – применяется при невозможности обнаружить точную локализацию сосуда. Инъекция происходит в края и дно язвы. Когда кровотечение останавливается и становится возможным обнаружить тромбированные сосуды применяется инъекция 0.8 мл 96.6% этанола по окружности сосуда для снижения риска рецидива. • Возможно местное применение гемостатиков (Дицинон). Применяются совместно с адреналином для снижения скорости рассасывания инфильтрата. • Зачастую применяется в комбинации с механическими методами гемостаза. Механические методы • Производится клипирование и лигирование кровоточащего сосуда. Эндоклипирование производится при наличии у пациентов острой язвы, сама клипса накладывается вращающимся клипатором. • При наличии у пациента хронических язв в гастродуоденальной области метод не эффективен – края язвы ригидны и наложение клипсы затруднено. Видео • https://www.youtube.com/watch?v=4WBD0N8TZjk Спасибо за внимание!
