Эндоскопические методы остановки

кровотечения из язвы желудка и

двенадцатиперстной кишки

Борщев Никита Алексеевич

405 группа
 Эндоскопическая классификация степени активности
кровотечения по Forrest
Степень кровотечения Характерные признаки Подклассы

I степень На момент осмотра кровотечение IA – струйное кровотечение из язвы

продолжается IB – капельное кровотечение из язвы

II степень На момент осмотра кровотечение IIA – в дне язвы виден сосуд в виде
прекратилось столбика или бугорка
IIB – к дну язвы фиксирован тромб-
сгусток
IIC – в дне язвы обнаружены
мелкоточечные сосуды в виде тёмных
красных пятен

III степень Обнаружен дефект слизистой Нет подклассов

оболочки без признаков
кровотечения
Основные противопоказания
• III степень по Forrest
• Отсутствие адекватного доступа (индивидуальные особенности,
стеноз и деформация просвета)
• При наличии массивного артериального кровотечения, когда нет
возможности провести гемостаз в течение 1-2 минут
(кровотечение из-под плотного фиксированного сгустка)
• Наличие риска перфорации (глубокие язвы) – противопоказание
для методов сопровождающихся деструкцией ткани
Предварительная подготовка
• В начале диагностических и гемостатических манипуляций по
возможности необходимо удалить из желудка кровь, сгустки, остатки
промывных вод. Для этих целей используется эндоскоп диаметром
рабочего канала 6мм и вакуум-отсос.
• При отсутствии возможности полностью удалить кровь и сгустки можно
изменить положение больного на столе, чтобы зона кровотечения
оказалась в доступной для осмотра области.
• Сгустки можно разрушить и сместить с помощью полипэктомической
петли(гильотинный метод)/корзинки Дормиа, также допустимо
прицельное отмывание источника кровотечения.
• Если не удаётся освободить источник от крови можно проводить
гемостатическое воздействие в зоне наибольшего поступления свежей
крови путём инъекции 5-10 мл 0.005% р-ра адреналина.
 Группа методов Тип Механизм действия

Термические Электрокоагуляция Тромбоз сосуда в зоне

Термокаутеризация кровотечения
Лазерная фотокоагуляция
Аргоно-плазменная коагуляция

Инъекционные Адреналин Механическое сдавление сосудов +

Алкоголь вазоконстрикция/гемостатический
Склерозанты эффект препарата
Цианакрилаты
Тромбин
Фибриновый клей

Механические Клипирование Лигирование сосуда и источника

Лигирование ЖКК
Диатермокоагуляция
• Проводится коагуляция источника кровотечения током высокой
частоты. Это приводит к разогреву тканей и к тромбозу
кровеносного сосуда.
• Существует несколько видов коагуляции, которые зависят от
расположения электродов:
• Монополярная – активный электрод эндоскопически проводится к
кровоточащим тканям, пассивный электрод в виде пластины лежит на
теле пациента. Применяется для коагуляции хронических язв.
• Би/Мультиполярная – электроды эндоскопически подведены к тканям.
Применима для кровотечений из эрозий и острых язв.
• Современные аппараты обладают возможностью подавать по электроду
электропроводящую жидкость, за счёт чего исключается риск
приваривания тканей
Термокаутеризация (тепловая коагуляция)
• Нагрев тканей напрямую от горячего наконечника термозонда.
Зонда покрыт тефлоновым покрытием для снижения риска
пригорания сгустка.
• При остановке кровотечения с помощью зонда необходимо
прижать наконечник зонда к сосуду и пережать его, после чего
приступать к нагреву.
• Необходимо обеспечить поступление жидкости для смывания
крови и охлаждения наконечника.
Аргоно-плазменная коагуляция
• Коагуляция обеспечивается с помощью струи ионизированного
аргона. Специальный зонд располагается в 5-10мм от субстрата,
после чего проводится коагуляция 4-5 импульсами вплоть до
достижения надёжного гемостаза.
• Передовой метод, позволяющий проводить коагуляцию даже в
труднодоступных участках.
• Бесконтактный метод, что лишает его риска отрыва тромба-
сгустка.
• Низкая травматичность – не выжигает ткани, а ‘заваривает’ их.
Инъекционный гемостаз
• Позволяет сочетать механическое сдавление сосудов раствором
жидкости с гемостатическим эффектом препарата.
• 5-20 мл 0.005% р-р адреналина – сосудосуживающий эффект.
Использование адреналина может быть предварительным этапом
гемостаза, после чего проводится полноценная остановка кровотечения.
• 4-6 мл 25-30% р-р этанола – применяется при невозможности обнаружить
точную локализацию сосуда. Инъекция происходит в края и дно язвы. Когда
кровотечение останавливается и становится возможным обнаружить
тромбированные сосуды применяется инъекция 0.8 мл 96.6% этанола по
окружности сосуда для снижения риска рецидива.
• Возможно местное применение гемостатиков (Дицинон). Применяются
совместно с адреналином для снижения скорости рассасывания
инфильтрата.
• Зачастую применяется в комбинации с механическими методами гемостаза.
Механические методы
• Производится клипирование и лигирование кровоточащего
сосуда. Эндоклипирование производится при наличии у
пациентов острой язвы, сама клипса накладывается
вращающимся клипатором.
• При наличии у пациента хронических язв в гастродуоденальной
области метод не эффективен – края язвы ригидны и наложение
клипсы затруднено.
Видео
• https://www.youtube.com/watch?v=4WBD0N8TZjk
Спасибо за внимание!