Вы находитесь на странице: 1из 26

Современные подходы к терапии

шизофрении и преимущества
пролонгированных антипсихотических
препаратов нового поколения
Фазы антипсихотической терапии: российский
подход
1. Купирование острой психотической симптоматики: быстрое воздействие на психомоторное
возбуждение и нарушения поведения
Длительность терапии: от 4 до 12 недель (в среднем 6-8 недель)
2. Долечивающая или стабилизирующая терапия, направленная на подавление резидуальной
продуктивной симптоматики, коррекцию негативной симптоматики, борьбу с ранними обострениями
Длительность терапии: от 3 до 9 месяцев
3. Противорецидивная или поддерживающая терапия: предотвращение рецидивов заболевания,
замедление темпа прогредиентности заболевания
Длительность терапии:
после первого эпизода – не менее 2 лет
после второго эпизода – не менее 5 лет
после третьего эпизода – неопределенно длительное время

 Купирование острого
психотического состояния
составляет не более 5% всего
времени терапии шизофрении
 В части случаев шизофрении
острые психотические состояния
возникают крайне редко или не
купирование
возникают совсем
стабилизация
поддерживающая терапия Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении, Октябрь,
2013, 12-31
Ремиссия при шизофрении

Состояние, в котором больной переживает улучшение в


отношении основных симптомов до такой степени, при которой
интенсивность оставшихся симптомов настолько мала, что они
больше не оказывают значимого влияния на поведение пациента, при
этом выраженность этих симптомов ниже порога, который обычно
необходим для постановки начального диагноза шизофрении.
N.Andreasen et al.,2005
Рекомендации
по поддерживающей терапии
Учитывая невозможность определить ту небольшую группу больных,
которой не грозят повторные обострения, а также разрушающие
последствия повторных приступов шизофрении:
• Антипсихотическое поддерживающее лечение показано практически всем
больным, страдающим шизофренией
• Антипсихотическая терапия может быть продлена, вплоть до пожизненного
приема, особенно у пациентов с суицидальными попытками или агрессией
в анамнезе.

Исключения:
• Побочные эффекты > последствий обострения
• Пациенты с очень мягкими психотическими эпизодами
• Сомнительный диагноз

Международная экспертная конференция, Kissling et al , 1991


Последствия пропусков
приема антипсихотиков

Влияние болезни на пациента


Стресс
Снижение
функционирования

Ухудшение
симптоматики

Рецидив,
госпитализация

случайный дни недели месяцы


Длительность пропуска доз
Пациенты в 2 раза реже нарушают режим приема или
отказываются от терапии атипичными антипсихотиками по
сравнению с типичными антипсихотиками по причинам,
связанным с особенностями фармакотерапии (побочные
эффекты)

Исследование НЦ ССП им.Сербского


Что чаще всего может послужить причиной
замены классического нейролептика
на атипичный антипсихотик?

1. Необходимость усиления антипсихотического


эффекта
2. Улучшение переносимости
3. Пожелания пациента
4. Пожилой возраст пациента
Преимущества пролонгов по сравнению с обычными
фармацевтическими формами (таблетированными,
инъекционными)

• Особенности фармакокинетики
• обеспечивают более постоянную и стабильную концентрацию в
крови,
• дают возможность титровать эффективную дозу препарата до
минимальной,
• отсутствие суточных колебаний концентрации препарата в крови,
связанных с приемом очередной дозы, обеспечивает хорошую
переносимость терапии.
• По сравнению с таблетированными формами обладают несколько
большей эффективностью (отсутствие «абсорбционного метаболизма»,
связанного с всасыванием активного вещества из ЖКТ при
пероральном приеме)

Barnes TR, Curson DA. , 1994; Hegarty DJ, Baldessarini RJ, Tohen M., 1994;
Marder SR, Midha KK, Van Putten T et al., 1991; Midha KK, Hubbard JW, Marder SR et al., 1994
Что дает перевод на инъекционные
антипсихотики-пролонги
(мнение самих пациентов)
Франция, 206 пациентов, 19 центров
95% пациентов ранее получали терапию более, чем одной
лекарственной формой

 2/3 (67%) пациентов отметили


улучшение самочувствия по сравнению с
предыдущим опытом терапии

 51% пациентов оценили инъекционный


пролонг как наиболее эффективное
лечение

 70% пациентов высказали большую


удовлетворенность качеством
психиатрической помощи (контакт с
врачом и средним медперсоналом) на
фоне терапии инъекционным пролонгом
Атипичные антипсихотики группы рисперидона
Рисполепт® Инвега® Ксеплион

рисперидон* палиперидон палиперидона


пальмитат
действующее вещество сложный эфир
9-гидрокси-рисперидон
препарата Рисполепт ®: палиперидона и
(метаболит рисперидона)
- рисперидон пальмитиновой
кислоты1
N O
O
N
N
N CH3 F
OН N O
N O O
O N
N N
N
N CH3 F
N CH3 F CH3
O
O
*группа бензисоксазола: 3-(2-(4-(6-фторо-1,2-
бензисоксазол-3-ил)пиперидино)этил)-6,7,8,9-
тетрагидро-2-метил-4H-пиридо(1,2-a)пиримидин-4-он
Gopal et al. Curr Med Res Opin 2010;26:377–387
Перевод пациентов с пероральных нейролептиков (на примере препарата
Рисполепт®)
на Рисполепт Конста®

Постепенное снижение дозы


Рисполепта через 3 недели после
первой инъекции Рисполепта Конста®

–1 0 1 2 3 4 5
Неделя

Инъекции препарата Рисполепт Конста®

Rubio MD et al. Long-acting injectable risperidone compared with zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse
comorbidity. Can J. Psychiatry 2006; 51: 531-9.
Инструкция по медицинскому применению препарата Рисполепт Конста®
Перевод пациентов с инъекционных типичных
антипсихотиков-пролонгов (депо)

Инъекции препарата Рисполепт Конста®

0
Неделя 1 2 3 4 5

Последняя инъекция депо

Инъекции препарата Рисполепт Конста® Назначение перорального


препарата Рисполепт® на 3 недели

0
Неделя 1 2 3 4 5

Инъекция препарата Рисполепт Конста® вместо


последней инъекции депо
Rubio MD et al. Long-acting injectable risperidone compared with zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse comorbidity. Can J.
Psychiatry 2006; 51: 531-9.
Инструкция по медицинскому применению препарата Рисполепт Конста®
Преимущества молекулы
палиперидона
Палиперидон –
новый мощный антипсихотик
(метаболит рисперидона) Улучшено
N O Минимальный печеночный
O
N метаболизм2
N

N CH 3
F Отсутствие лекарственных
O взаимодействий2
H

Применение при легких и


Сохранено Средней степени тяжести
нарушениях функции печени2

Мощная эффективность –
по меньшей мере равная рисперидону1

1. Jones MP, et al. 1st Sch International Res Society Conference, Venice, Italy, June 21-25, 2008
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Инвега®
Инвега® – преимущества системы
доставки
Инновативная осмотическая
Стабильное высвобождение
система доставки 24 часа (OROS)
лекарственного вещества 24 часа
Улучшено
Удобный режим дозирования
1 раз в сутки

Не нужно титровать дозу; раннее


развитие эффекта (4 сутки)

Отсутствие пиковых колебаний


концентрации – меньше побочных
Risperidone IR
эффектов (ЭПС, ортостатика)
70
Paliperidone ER
60
Active moiety concentration

50 Отсутствие падений концентрации


40
- стабильность эффекта
30

20

10

0
192 196 200 204 208 212 216 220 224 228 232 236 240

Cleton et al. Presented at 108th Annual Meeting ASCPT, March 21–24 2007, Anaheim, CA, USA
Boom et al. J Clin Pharmacol. 2009 Nov;49(11):1318-30
Пациенты, которым назначение Инвеги потенциально может
принести наибольшую пользу

• Пациенты с 1-3 приступом заболевания, возможно с инвалидностью 2-3


группы
• Настроены на ежедневный прием пероральной терапии
• Подростки с диагнозом «шизофрения» в возрасте 12-17 лет
• Пациенты с диагнозом ШАР (Шизоаффективное расстройство)

Schreiner A et al/ Poster presented at the 18th European Congress of Psychiatry (EPA), 27 February – 2 March
2010, Munich, Germany
Инвега® – простая схема приема, не требующая
титрации

Инструкции по медицинскому применению


17

Применение Инвеги у подростков с


шизофренией с 12 лет
Инвега® (палиперидон) – единственный атипичный
антипсихотик и единственный препарат с замедленным
высвобождением, разрешенный в Российской
Федерации с 12 лет при терапии шизофрении.

Инструкция по медицинскому применению препарата Инвега®


По информации из Государственного реестра лекарственных средств
Начало терапии Инвегой
• 3 мг один раз в день – рекомендованная терапевтическая доза для подростков
с 12 до 17 лет.
• 6 мг один раз в день – рекомендованная терапевтическая доза для взрослых
пациентов с шизофренией/шизоаффективным расстройством.
• Не требуется титрования
• Гибкость доз – существуют формы выпуска от 3 до 9 мг для пациентов,
нуждающихся в низких или высоких дозах

мг мг мг

• Рекомендуется утренний прием


• Прием палиперидона не зависит от приема пищи

Инструкция по медицинскому применению препарата Инвега®


Стабильность концентраций лекарственных форм

Концентрация препарата в плазме


Препараты немедленного

крови после стабилизации


высвобождения

Пероральные пролонгированные формы

Инъекционные пролонгированные формы


после стабилизации концентрации

Время

Пролонгированные инъекции палиперидона (препарат Ксеплион)


создают более стабильную концентрацию действующего вещества в плазме крови, чем
пероральная форма

Keith et al. Prog Neuropsychopharmacol


Biol Psychiatry 2006;30:996–1008
«Форма определяет содержание»

палиперидон
+ пальмитиновая кислота

легко растворимая химическая субстанция плохо растворимый препарат


(палиперидон) (сложный эфир палиперидона)
с дозированным выведением из капсулы в виде суспензии наночастиц в
(OROS®) воде (Nanocrystal®)

• перорально 1 раз в сутки • инъекционно 1 раз в 3, 4 или 5 недель


• максимальная концентрация в плазме • повышенная биодоступность
крови через 24 часа • длительное высвобождение
• биодоступность 28%

Conley et al. Curr Med Res Opin 2006;22:1879–92


Инструкция по медицинскому применению препарата Инвега® Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеплион
Переключение на Ксеплион
с препаратов Инвега® или Рисполепт Конста®
Инвега®
• Первая инъекция Ксеплиона на следующий день после приема последней таблетки Инвеги
• Стандартная инициация терапии Ксеплионом: 150 мг экв в День 1 в дельтовидную мышцу, 100 мг
экв в День 8 в дельтовидную мышцу, далее терапевтическая доза в дельтовидную мышцу или
ягодицу каждые 28 дней

Инвега®, мг/день Ксеплион, мг-экв/месяц


3 50
6 75
9 100
12 150
Рисполепт Конста®
• Терапия начинается сразу с терапевтических доз (см.соответствие доз в таблице)
• Если пациент получает препарат Рисполепт Конста®, лечение препаратом Ксеплион начинают
сразу с поддерживающей дозы в момент очередной запланированной инъекции. Следует
продолжать лечение препаратом Ксеплион 1 раз в месяц.

Последняя доза Начальная доза


Рисполепт Конста®, Ксеплион, мг-
мг/2 нед экв/месяц
25 50
37.5 75
Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеплион
Gopal S.  Curr Med Res Opin 2010; 2: 377-387 50 100
Отмена пероральных нейролептиков при начале
приема палиперидона пальмитата
Отмена пероральных нейролептиков должна соответствовать локальной инструкции по медицинскую
применению препарата для соответствующего региона. При этом необходимо принимать во внимание
фармакологический профиль нейролептиков, применявшихся до этого (в особенности их седативные и/или
антихолинергические эффекты*).
Палиперидон замедленного высвобождения
Рисперидон
Арипипразол 100%
Амисульприд
Зипрасидон
Отмена
Высокоэффективные типичные
нейролептики

100%

* Оланзапин
* Кветиапин
[* Клозапин]

Отмена

День 1 День 8 Неделя 2 Неделя 3 Неделя 4 Неделя 5 ...

Инъекции палиперидона

Stahl SM, Antipsychotics ; NEI Press, 2008


Для получения более подробной информации ознакомьтесь с инструкциями по применению конкретных антипсихотических препаратов
Фармакокинетика и фармакодинамика
• Высвобождение препарата начинается в первый день после инъекции. Поступление в
системный кровоток длится до 125-245 дней
• Максимальная концентрация препарата в плазме крови (tmax) чаще всего достигается
(медиана) к 13-14 дню при введении в дельтовидную мышцу и 13-17 дню при введении в
ягодичную мышцу
• Максимальная концентрация препарата в плазме крови (Cmax) после однократного введения
в дельтовидную мышцу на 28% выше, чем при введении в ягодичную мышцу
• Стабильная концентрация при рекомендованной схеме инициирующей терапии достигалась
в течение 1 недели
• Средний период полувыведения – 25–49 дней (выше при высоких дозах). Для выведения 97%
препарата требуется 5 эффективных периодов полувыведения.

Уровень палиперидона, близкий к равновесному, достигался в течение 1 недели


после инициации в/м инъекциями в дельтовидную мышцу 150 мг-экв. в День 1 и
100 мг-экв. в День 822

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеплион


2. Samtani et al. CNS Drugs, 2011; 25: 1-17
Дозирование Ксеплиона
Инициация терапии Поддерживающая терапия1,2
(нагрузочные дозы)1,2

День 1 День 8 ± 4 Через месяц Через месяц


± 7 дней

75 мг-экв 75 мг-экв
150 мг-экв 100 мг-экв (рекомендованная (рекомендованная
средняя доза) средняя доза)
дельтовидн дельтовидн
ая мышца ая мышца дельтовидная/ягодичная дельтовидная/ягодичная
мышца* мышца*

• Не требуется коррекции дозы для пожилых


Подбор дозы Подбор дозы
пациентов или людей с легкой или средней
степенью печеночной недостаточности1,2 50–150 мг-экв 50–150 мг-экв

• У пациентов с легкой степенью нарушения


функции почек необходима коррекция дозы.
*Выбор иглы:
Ксеплион не рекомендуется применять у
– Длинная: ягодичные инъекции или дельтоидные
больных с нарушением функции почек средней инъекции у пациентов весом ≥90 кг
или тяжелой степени. – Короткая: дельтоидные инъекции у пациентов
весом <90 кг

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеплион


2. Gopal et al. Curr Med Res Opin 2010;26:377–387
Методические ошибки при использовании Ксеплиона
1. Необоснованный выбор препарата
2. Недооценка роли отмены предшествующей терапии
3. Завышенные ожидания от препарата, неопределенность целей лечения
4. Нарушение технологии хранения и введения лекарственного средства
5. Нарушение режима дозирования
6. Полипрогмазия или отсутствие терапевтической реакции на усложнение
клинической картины
7. Игнорирование побочных эффектов
8. Отказ от использования ресурсов реабилитации и психотерапии
9. «Самоуспокоение» лечащего врача в отношении сохранения комплаенса – отказ
от поддержания неформальных, доверительных отношений

Е. Б. Любов/ Палиперидона пальмитат– новая возможность фармакотерапии шизофрении.// Соц. и клиническая


психиатрия// том ХХI , вып . 2, 2011; Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеплион
Инъекции
• Палиперидона пальмитат назначается в виде в/м инъекции в дельтовидную или в верхний
наружный квадрант ягодичной мышцы

Верхняя задняя
подвздошная ость
Акромион
Место инъекции Ключица

Дельтовидная мышца

Большой вертел Подмышечная область


бедренной кости Лопатка

Седалищный нерв Плечевая кость

Глубокая плечевая
артерия

Лучевой нерв

• Упаковку хранят при температуре не выше 30°C; разрешен диапазон температур от 15 до 30°C

• Упаковка содержит заполненный в заводских условиях шприц и две иглы (длинная и короткая)

• Следует использовать иглу с поправкой на вес тела, чтобы избежать введения палиперидона
пальмитата в жировой слой дельтовидной мышцы

в/м - внутримышечно Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеплион