UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
CIRUGIA
Indicaciones y contraindicaciones del Trasplante de Hígado.
Técnicas quirúrgicas de la hepatectomía.

ALUMNA: Ramos Mendoza, Monica Rosario.

 RESUMEN

Este estudio se realizó con el uso de

El hígado es la más voluminosa de las El trasplante de hígado
26 referencias bibliográficas,
vísceras del organismo y uno de los consiste en el cambio del hígado
con los objetivos de caracterizar las
órganos más importantes del cuerpo enfermo de una persona por otro de
principales indicaciones del trasplante
humano. un donante.
de hígado.

Determinar las principales

Describir las técnicas quirúrgicas de
contraindicaciones del trasplante de
la hepatectomía.
hígado.
 INTRODUCCIO
El hígado es la
más voluminosa
Uno
órganos
de los
más
N Se sitúa en la
parte superior de
Su peso en el
adulto viene a ser
de las vísceras del importantes del la cavidad de 1.400 a 1.500
organismo. cuerpo humano. abdominal. gramos.

En su cara inferior derecha se encuentra la vesícula biliar, destinada a recibir y

almacenar la bilis en el intervalo de la digestión.

FUNCIONES: Un órgano tan importante atraviesa muchas situaciones perjudiciales que

generan problemas de distinta índole.

Producción de bilis para la digestión.
Almacenamiento de azúcar en forma de
glucógeno.
Desintoxicación de la sangre.
Los problemas de mayor prevalencia y/o gravedad son las hepatitis en sus
diferentes clases y la cirrosis.
En muchos casos, cuando el hígado está severamente dañado debido a una
enfermedad y no puede desarrollar sus funciones, el trasplante de hígado es a
menudo la única alternativa para el paciente.
 INTRODUCCIO
El hígado es sin
embargo el órgano noble
N
el hígado es como
órgano, tremendamente
Su trasplante, mucho
Es el trasplante
que requiere un equipo
por excelencia, el más trabajoso y multidisciplinario más
más complejo que el
auténtico órgano de la complicado. numeroso y mejor
corazón o el riñón.
vida. conjuntado.

Starzl fue uno de los primeros

HISTORIA DEL Va indisolublemente ligada a la
cirujanos en hacer trasplantes
TRASNPLANTE DEL de un cirujano norteamericano
renales al inicio de la década de
HIGADO. Thomas Starzl.
1960.

Llevó a cabo el primer trasplante

Preparó una técnica experimental
de trasplantes en animales que
validó hasta la saciedad
El 1 de marzo de 1963 casi cinco
de
años antes de que Barnard se
hígado en el Veteran’s Hospital
atreviera con el corazón.
de Denver, Colorado.
 INTRODUCCIO
N
Al que implanta el órgano de
Como el mismo Starzl
El receptor sería un describiera gráficamente, la
otro niño fallecido como
niño de 3 años. intervención comenzó en un
consecuencia de un tumor
clima de confianza que sin
cerebral.
embargo acabó en tragedia.

Dos meses después, el 5 de

mayo realiza el segundo en un
Afecto de una hombre
El niño muere a las
estrechez congénita de 48 años con un cáncer de
cinco horas de acabar el
de las vías biliares. hígado, que recibe en este caso
trasplante.
el órgano de un paciente de 55
años con
un tumor cerebral.

Que acaba El paciente vive 22 días, pero

produciendo la muere por una embolia
destrucción del pulmonar con un hígado
hígado (atresia biliar). normal.

EL CAMINO COMIENZA A ABRIRSE.

 INTRODUCCIO
intentos en todo
N
La historia del trasplante de hígado está plagada de numerosos
el
Con un trasplante, no sólo
se reduce significativamente
mundo durante los sesenta y los setenta, pero con unos el riesgo de un segundo
resultados muy pobres, que en las mejores manos apenas supone cáncer de hígado, sino que
una supervivencia al año de un 30% de los pacientes. el hígado nuevo funcionará
normalmente.

No es hasta la década de 1980 cuando las mejoras de todo tipo: Desafortunadamente, las
quirúrgicas, de anestesia, de manejo de la coagulación, pero oportunidades para un
sobre todo de inmunosupresión lleven a una verdadera explosión trasplante de hígado son
de la técnica. limitadas.

El aumento en el
La supervivencia al año pasa del 30 al 70% y conocimiento sobre la
seguirá mejorando en las siguientes décadas, en enfermos de otra importancia de
la donación de órganos es
forma condenados a muerte en días o a lo sumo meses.
una meta de salud pública
esencial.
 DESARROLL
O
El trasplante de hígado consiste en el cambio del hígado
enfermo de una persona por otro de un
donante.
Es el tratamiento de
elección de cualquier
enfermedad hepática no Pone en peligro la vida.
Existen variaciones, poco habituales: curable con otros
tratamientos.

Trasplante auxiliar (el hígado del

donante se implanta sin extirpar el
hígado del enfermo) Induce un deterioro
importante de la calidad
Trasplante parcial (no se implanta de vida del paciente.
todo el hígado del donante, sino
sólo una parte de éste).
 DESARROLL
Por ello, se
O
han
El número de potenciales
puesto en marcha programas de
candidatos a trasplante hepático
trasplante hepático de donante
supera al de donantes.
vivo.

Un hígado donado
En éste, se extirpa puede ser de:
aproximadamente la mitad del Se le implanta al enfermo.
hígado a un donante vivo.

1. Un donante que haya muerto recientemente y que no haya

tenido lesión hepática. Este tipo de donante se llama donante
cadavérico.
Gracias a la gran capacidad de
regeneración del hígado, tanto el 2. Algunas veces, una persona sana donará parte de su hígado a
donante como el receptor pueden una persona con el hígado enfermo. Por ejemplo, uno de los
mantener una función hepática padres puede donarle a un hijo. Este tipo de donante se
normal a largo plazo. conoce como donante vivo.
 INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE
HIGADO
Aunque con algunas diferencias Que aumenta cada día
Desde que se realizó el primer
de criterios en cuanto a las abarcando la totalidad de las
trasplante hepático la mayoría
indicaciones de este enfermedades hepáticas graves
de los autores están de acuerdo.
procedimiento. o irreversibles.

De manera que la muerte o una

Está indicado en toda enfermedad
morbilidad inaceptable son las
hepática progresiva y terminal que no
alternativas al trasplante en
responda a los tratamientos
enfermos con una esperanza de vida
habituales.
inferior a la del propio trasplante.

El paciente no debe tener

contraindicación absoluta, depende
sobretodo de su hepatopatía y de su
estado general y nutricional.
 INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE
En HIGADO
general, el trasplante hepático se indica cuando la
enfermedad hepática ofrece unas expectativas de vida
inferiores a las del trasplante.

Pero en un plazo muy breve y

Los pacientes que van a ser
fundamentar estas indicaciones Así como ultrasonido y
sometidos a un trasplante de
en un chequeo completo de la tomografía axial
hígado tienen ser estudiados
función hepática, de la computarizada de abdomen.
exhaustivamente.
coagulación.

En busca, fundamentalmente, de Otras investigaciones más

talla y estado del hígado,
páncreas,
bazo, vena porta, vena cava,
conductos biliares y vesícula
biliar.
específicas estarán indicadas en
otros pacientes que así lo
requieran de acuerdo a la
enfermedad por la cual van a ser
trasplantados.
 INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE
HIGADO
El rechazo es una Sin embargo, en la Estos fármacos
complicación importante actualidad se dispone de un disminuyen la reacción
después del trasplante importante arsenal de inmune del organismo frente
hepático. fármacos inmunosupresores. a estructuras extrañas.

Los más utilizados de estos

fármacos inmunosupresores
por lo que pueden facilitar
son ciclosporina, tacrolimus,
las infecciones o el
azatioprina,
desarrollo de tumores.
micofenolatomofetil y
glucocorticoides.
 INDICACIONES DEL TRASPLANTE DE
HIGADO Enfermedades metabólicas
o congénitas, enfermedad
Cirrosis hepática en sus Tumores malignos
de Wilson, deficiencia de
diferentes variedades primarios y algunos
Colangitis esclerosante. antitripsina,
(alcohólica, biliar primaria secundarios, como los de
tirosinemia,
y biliar secundaria). origen neuroendocrino.
hemocromatosis, porfirias,
glucogenosis y otras.

Necrosis hepática masiva o

Hepatitis aguda B y Atresia biliar (indicación
Síndrome de BuddChiari. submasiva por hepatitis
hepatitis crónica activa. más frecuente en el niño).
víricas o tóxicas.

Fibrosis hepática
Hepatitis neonatal.
congénita.
 Cirrosis hepática
La cirrosis hepática, en todas sus variedades, puede en un momento determinado, ser indicación para
un trasplante.
En la mayoría en ocasiones continúan bebiendo bebidas alcohólicas por lo
La cirrosis biliar primaria ofrece mejores resultados que la alcohólica,
que no están exentos de desarrollar una nueva cirrosis en el hígado
debido a la personalidad de los enfermos que son poco colaboradores.
trasplantado u otras complicaciones

De ahí que puedan ser trasplantados si llevan más de seis meses sin ingerir bebidas alcohólicas.
En este tipo de enfermos los trasplantes son problemáticos pues las
La tendencia actual es trasplantar en etapas más precoces de la enfermedad
dificultades técnicas son mucho mayores agravadas por la hipertensión
pues hay mejores resultados.
portal, ascitis, hemorragias y los trastornos de coagulación.

La cirrosis biliar primaria, que generalmente afecta a mujeres de mediana edad , asociada con una serie de
anormalidades inmunológicas
Y considerada como una enfermedad autoinmune con colestasis Constituye una indicación para el trasplante cuando el tratamiento
marcada y anticuerpos antimitocondriales positivos. colchicina o ciclosporina no evidencia una mejoría clínica.
 TUMORES
MALIGNOS
El hepatocarcinoma, que dejado a su
evolución natural provoca una
El 25 % de los pacientes sobreviven al año
supervivencia por debajo de los seis
Fue la indicación más frecuente de la y raramente han sobrepasado los 5 años, en
meses es otra indicación del trasplante
aplicación de los primeros años de esta estos casos el
cuando afecta ambos lóbulos o concomita
técnica. trasplante está siempre indicado de forma
con una cirrosis,
paliativa.
excepto la variedad fibrolamelar que
muestra una mejor supervivencia.

La indicación en el carcinoma abandonada

El colangioma, por ser de crecimiento
debido a los malos resultados obtenidos,
lento y hacer metástasis tardías, así como
Starzl los ha ido desechando aunque en algunos
tener un alto índice de
paulatinamente casos como el tumor carcinoide presenta
recidiva no es indicación para realizar el
debido a los bajos resultados que tienen, una sobrevida mejor que el resto y en
trasplante, al igual que el tumor de
así como una recidiva que oscila del 50 – pacientes muy
Klatskin que afecta la
80% en el primer año. seleccionados con gastrinoma,
bifurcación de los conductos hepáticos
glucasinoma, insulinoma, somastinoma y
donde los resultados no son buenos.
vipoma.
 COLANGITIS
ESCLEROSANTE

Existe una fuerte

evidencia de que la
Esta enfermedad crónica Los procedimientos de
colangitis esclerosante
de causa desconocida, es drenaje solo están
es una enfermedad
un proceso difuso, Por lo cual constituye limitados a pacientes
premaligna que
aunque puede otra indicación para el con selectiva
predispone al desarrollo
localizarse en porciones trasplante. localización
de un cáncer de los
selectivas del árbol biliar extrehepática de la
conductos biliares y
extrahepático. enfermedad.
además es incurable y
eventualmente fatal
 ENFERMEDADES METABOLICA
Las enfermedades La deficiencia de alfa
Son potencialmente
producidas por 1 antitripsina,
curables con la
errores del desarrolla una cirrosis
realización del Solo el 4 % de las
metabolismo progresiva
trasplante, indicaciones en
presentan una macronodular y así
constituyen el 15% de adultos.
indicación precisa, ya como una
los trasplantes en la
que los resultados son enfermedad
edad pediátrica.
mucho mejores. obstructiva pulmonar.

La enfermedad de Wilson, caracterizada por una reducida excreción de cobre y de excesivos depósitos en el hígado
y cerebro, es otra indicación del trasplante, principalmente cuando desarrolla una falla hepática aguda o crisis
hemolítica.

La tirosinemia, producida por el subproducto anormal del metabolismo de la tirosina, es carcinogenética y los
pacientes con esta tienen un alto riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular.

El trasplante debe realizarse antes de que se desarrolle la enfermedad maligna.

Otras indicaciones serían la hemocromatosis, la enfermedad de Nieman Pick, glucogenosis tipo I, III, y
IV y la fibrosis quística entre otros.
 Necrosis hepática masiva o submasiva

Cuadro extremadamente Principalmente en casos En este grupo están

grave, en el cual hay que que no evolucionan comprendidas las hepatitis
realizar el trasplante en satisfactoriamente con un fulminantes y
condiciones precarias la tratamiento enérgico a subfulminantes y
mayoría de las veces base de Dpenicilamina. tóxicomedicamentosas.

SINDROME DE BUddCHIARI
Los resultados son excelentes, pero debe realizarse en etapas tempranas de la enfermedad,
antes de aparecer la hipertensión portal severa, con toda goma de complicaciones que esto
conlleva.
 ARTRESIA BILIAR

Se trata de la indicación más frecuente en los niños,

recae en aquellos casos que no pueden ser corregidos
por la cirugía.

Que morirían irremediablemente o cuando una

portoenterostomía ha fallado.

La supervivencia actual es de casi el 90% en el primer

año de vida después del trasplante.
CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTES DE HIGADO
ABSOLUTAS: RELATIVAS

1. Cirrosis hepática de origen alcohólico

1. Trombosis total de la vena porta y la
con abstinencia alcohólica de menos de
mesentérica.
seis meses.
2. Edad superior a los 60 años (depende
2. Sepsis intraperitoneal.
del estado del paciente).

3. Cirugía previa extensa del abdomen

3. Neoplasias malignas extrahepáticas.
superior.

4. Enfermedad metastásica del hígado. 4. Desnutrición marcada.

5. Alcoholismo activo. 5. Trombosis de la vena porta.

6. Enfermedad cardíaca y renal

6. Infección por VIH.
avanzada.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE DE HIGADO

Los criterios de selección del donante desde el punto de vista general son:
Por ello se hace necesario
El donante, en general, coordinar entre los
debe ser más o menos el distintos equipos de
20 % del peso corporal del extracción por órganos,
receptor. que en ocasiones, pueden
trabajar simultáneamente.

1. Compatibilidad del ABO

con el potencial receptor
En cualquier caso,
En el 75 % de los casos, la
siempre es preferible un
extracción es
peso de donante inferior al
multiorgánica.
del receptor.

2. Compatibilidad de tamaño
entre el hígado donante y la
capacidad del receptor. En situaciones de urgencia Las técnicas de reducción
o en receptores del injerto hepático o bien
pediátricos, la obtenerse del injerto de un
compatibilidad en el mismo hígado si se realiza
tamaño puede obviarse. una técnica de Split Liver.
 TECNICAS DE EXTRACCION HEPATICA EN
UNA EXTRACCION MULTIORGANICA

La extracción varía según la experiencia del

cirujano y la estabilidad hemodinámica del
donante. Las más frecuentes son:

2. Técnica de extracción 3. Técnicas de extracción

1. Técnica de extracción
rápida. Se aplica una multivisceral en bloque,
multiorgánica descrita por
terapéutica rápidamente descrita por Nakazata en
Starzl en 1984 (es la más
citoprotectora en 2 a 3 1989. Es una técnica más
difundida).
minutos. rápida.

En cirugía de
4. Técnica de extracción Se extrae en bloque el
banco posterior se realiza la
combinada hígado- hígado, páncreas, intestino y
separación y disección de
páncreas. ambos riñones.
cada órgano a extraer.
 TECNICAS DE EXTRACCION HEPATICA
Con el CLASICA
1. Esternotomía con laparotomía media xifopubiana y transversal.

donante en
decúbito 2. Si se extrae corazón, el equipo cardíaco entra al tórax abriendo el pericardio.
supino y
brazos en
hiperextensió 3. El equipo hepático realiza las siguientes maniobras: inspección de las vísceras
abdominales, posibles anomalías vasculares, consistencia y color del hígado, la extracción y
n se realizan salida del hospital.
los pasos 4. Finalmente se extrae un número elevado de ganglios del mesenterio que sirvan para los
siguientes: estudios inmunológicos, lo que se recoge para su transporte.

El hígado se transporta 5. Después de la extracción hepática se realiza la de los riñones, procediendo al cierre
hasta el quirófano cuidadoso del donante.
donde se encuentra el
receptor y se ultiman 6. Se coloca el injerto en una bolsa de plástico estéril con solución preservadora a 40 0C.
las preparaciones
adecuadas del injerto
en el trabajo de banco. 7. Con la solución de Belzer es posible una preservación hasta un máximo de 24 horas,
aunque se recomienda no pasar de las 16 horas, pues cuanto menos tiempo de isquemia fría
mejores son los resultados.
 HEPATECTOMIA TOTAL EN EL RECEPTOR
Una modificación técnica de reciente descripción es la extirpación del hígado conservando la vena cava
inferiordedel
(técnica receptor.descrito por Starzl y colaboradores en 1989 y
piggyback)
Demostrando su superioridad sobre la técnica original, por los
que fue muy
grupos españoles.
difundida.

Abierta la cavidad abdominal se disecará el hilio hepático y se montará con una cinta de hiladillo.
Cuando existen dificultades técnicas puede ser ligada y seccionada
La arteria hepática común se expone y se le moviliza hacia la arteria
en ese momento, dejando
gastroduodenal y hepática derecha.
una vía expedita para las demás estructuras hiliares

Evitar cualquier hemorragia que pueda producirse.

Si el paciente padece de una hipertensión portal, la vena porta debe
El conducto colédoco se diseca proximalmente, se liga y se secciona. mantenerse intacta y así evitar un empeoramiento de la hipertensión
venosa y una trombosis.
 HEPATECTOMIA TOTAL EN EL RECEPTOR

La vena cava inferior infrahepática es disecada y montada con una cinta de hiladillo.
Es identificada y se monta desde izquierda con el suficiente espacio para
Los ligamentos triangular y falciforme son ligados y seccionados hasta que
que pueda colocarse una pinza oclusora vascular tipo Potts angulado o
la vena cava inferior suprahepática.
Satinsky.

Se tracciona el hígado para la izquierda y se diseca entoda su longitud la vena cava separándolo a nivel de las confluencias de venas suprahepáticas y de
esa forma
Esta se completa
modificación la hepatectomía
técnica del veno-venoso
evita el bypass receptor. que en los primeros
Se eliminan las consecuencias negativas de la obstrucción del flujo de la
tiempos se utilizaba con la máquina de circulación extracorpórea o biopump
vena cava.
23.

Después de identificadas las 3 venas suprahepáticas tributarias de la vena cava se efectúa el control
vascular mediante un clampaje en la unión de las 3 venas sin comprometer el retorno venoso a través
de la cava.
se hace comunicar entre si las venas suprahepáticas creando una cloaca Esta técnica es de especial indicación en la actualidad, acortando el tiempo
donde se anastomosa a la vena cava del donante en su porción operatorio con menos sangramiento y por ende menor consumo de
suprahepática. hemoderivados.
 COLOCACION DEL
INJERTO
Realizada con la
El hígado del
La vena unión de las 3 venas Se liga la vena cava
donante es colocado
suprahepática se suprahepáticas con inferior
en la posición
satura a la cloaca. sutura de Prolene 4- infrahepática.
definitiva.
0.

Antes de cerrar totalmente se

deja escapar un poco de líquido
de una perfusión
de 300-500 ml de solución
salina o lacto ringer dejando
salir el líquido.
Y aire que pudiera existir
dentro del hígado.
Todas estas saturas deben ser
realizadas cuidadosamente y
La vena porta se satura con
con factor de crecimiento de
Prolene 5-0.
aproximadamente la tercera
parte de la luz

La arteria hepática es
anastomosada termino-terminal
Estas saturas pueden
Para evitar trombosis o a la hepática del receptor al
ser realizadas con suturas
estenosis según describió tronco celiaco o termino-lateral
discontinuas con Prolene 4-0 o
Starzl. a la aorta, cuando es utilizado
5-0.
un segmento aórtico del
donante.
 COLOCACION DEL
INJERTO
En estos momentos la perfusión hepática es completada.
Verdadero talón de aquiles de esta cirugía puesto que es la que más
Queda por último la anastomosis biliar.
complicaciones acarrea.

Se prefiere la anastomosis termino-terminal con vicryl 4-0

Dejando una sonda en T o tubo de kehr a través del colédoco del receptor
Que el calibre del colédoco es fino y se necesita un tubo tutor.
o una coledocoyeyunostomía en Y de roux.

El proceso quirúrgico deberá finalizar tras obtener con plena seguridad una óptima hemostasia del campo quirúrgico.
Se efectuará el lavado de la cavidad abdominal y la colocación de
Por último, se realizará la colangiografía operatoria para confirmar la
drenajes en los espacios subfrénicos, respectivamente, completando así
idoneidad de la reconstrucción biliar.
los últimos pasos.
 CALIDAD DE VIDA DE UN PACIENTE
TRASPLANTADO

La calidad de vida de los Aunque existen

pacientes trasplantados es casos en que
muy buena. esta
enfermedad.

Habitualmente se
produce una
Puede reaparecer en el
recuperación completa
nuevo hígado como es el
de los trastornos debidos
caso de la hepatitis C.
a la enfermedad
hepática.
 CALIDAD DE VIDA DE UN PACIENTE
TRASPLANTADO
Las limitaciones en la
actividad habitual que deben
llevar las personas que han
sido trasplantadas suelen ser En los pacientes trasplantados
poco importantes. hepáticos a los factores Hay que añadir el efecto
claramente relacionados con el de los medicamentos
riesgo de desarrollar inmunosupresores.
hipertensión arterial.

Sin embargo, no debemos Estos medicamentos,

olvidar que requieren imprescindibles en un
tratamiento Entre estos efectos negativos
trasplante para reducir al
farmacológico de forma destaca el aumento de la
mínimo el riesgo de rechazo,
indefinida. presión arterial.
presentan por otro lado una
serie de efectos colaterales.

Los inhibidores de las

calcineurinas (tacrolimus o
Algunos pacientes tienen ciclosporina) pueden causar
complicaciones relacionadas aumento de la presión arterial a
con este tratamiento. través de mecanismos directos
e indirectos.
 ¿ COMO MANEJAR EL AUMENTO DE LA TENSION
ARTERIAL EN PACIEENTE TRASPLANTADOS HEPATICOS?
1. Régimen alimenticio bajo en sal.
4. Estrategia de minimización: en la
mayoría de los casos es posible
reducir las dosis de los
inhibidores de la calcineurina
(ciclosporina o tacrolimus) sin
riesgo de rechazo.
2. Evitar aumentar de peso. Es
recomendable la actividad física
diaria.
5. Se ha demostrado en distintos
estudios que es posible la
discontinuación de los esteroides en
épocas más o menos precoces desde
el trasplante de manera segura y
eficaz.
3. Los fármacos anti-hipertensivos
más indicados son los que
contrarrestan los efectos secundarios
de los inmunosupresores: los
inhibidores del sistema renina
angiotensina (IECA o ARA II); los
calcios antagonistas; los diuréticos
tiazídicos.
6. El cambio de inmunosupresores
hacia fármacos neutros parece
ser factible en la mayoría de
pacientes, mientras que hay debate
sobre la posibilidad de
discontinuar todos los fármacos
inmunosupresores debido al riesgo
de rechazo.
 CONCLUSIONES

Pero en la
El trasplante de Mientras que en el
actualidad la más
hígado está indicado receptor es una
difundida en el
en toda enfermedad Existen varias modificación que
donante es la
hepática progresiva técnicas para la realizó Starzl a su
Técnica de
y terminal que no realización de la propia
extracción
responda a los hepatectomía técnica, la cual
multiorgánica
tratamientos describió 5 años
descrita
habituales. más tarde
por Starzl en 1984.
 BIBLIOGRAFIA

• Izquierdo, A. D. L. C.
M., & Ramírez, D. S. P.
(2020). Indicaciones y
contraindicaciones del
Trasplante de Hígado.
Técnicas quirúrgicas de
la hepatectomía. Revista
Científica Estudiantil
UNIMED, 2(3), 371-383.
 LINKOGRAFIA
https://www.youtube.com/watch?v=jlUAyY-LXX8

https://www.youtube.com/watch?v=awJlXNX7NmI

https://www.youtube.com/watch?v=SfuXdozRRvM

https://www.youtube.com/watch?v=GMgacwVTxQ0

https://www.youtube.com/watch?v=xZuGhsDGxo8
GRACIAS