Les troules bipolaires

Dr Y.CHAOUCHE
EHS Sid Chahmi
 Plan du cours:

 Introduction 
 Définition
A/ Accès maniaque
-Définition
-Epidémiologie
-Clinique
-Formes cliniques
- Classifications des états d’excitation
-Diagnostic étiologique
- Diagnostic différentiel
-Evolution
-Traitement
B/Accès dépressif
-Définition
-Epidémiologie
-Clinique
-Formes cliniques
-Formes étioloiques
- Evolution
-Traitement
Introduction :

 Les émotions : un ensemble de sentiments en réaction à une situation donnée.

 L’affect : la tonalité du sentiment agréable ou désagréable.
 L’humeur : (thymie) « c’est une disposition affective de base qui donne à chacun de nos
états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles
extrême du plaisir et de la douleur ».
 Les deux grands troubles de l'humeur sont la dépression et l'humeur expansive.
Définition:
 Le trouble bipolaire est un trouble psychiatrique sévère, chronique et fréquent. Cette
maladie est décrit l’Antiquité et se caractérise par des changements pathologiques de
l’humeur et de l’énergie qui peuvent etre augmentées (manie) ou diminuées (dépression).
En dehors de ces épisodes maniaques ou dépressifs caractérisés, il est maintenant bien
connu que les sujets atteints présentent également des symptomes psychiatriques au cours
des phases de stabilité de l’humeur avec des altérations persistantent, notamment des
fonctions congnitives , de la régulations des émotions, du sommeil, des rythmes circadiens,
etc. Ils sont également souvent associés à d’autres troubles psychiatriques ( troubles
anxieux, troubles addictifs par exemple) ainsi qu’à des troubles non psychiatriques
( pathologie cardio-vasculaire, syndrome métabolique etc.)
 Le trouble bipolaire est d’origine multifactorielle, mêlant des facteurs de risque
génétiques et environnementaux.
A/ Accès maniaque:
 L’excitation désigne l’accélération globale des processus psychique et moteurs (manie=
exaltation= euphorie morbide), l’état d’excitation est une pathologie de l’humeur
caractérisée par un état d’exaltation euphorique.
 L’excitation caractérise le plus généralement le trouble du spectre bipolaire, en effet il
survient le plus souvent sous forme d’accès maniaques qui se répètent et s’intègrent dans le
cadre nosographique d’un trouble bipolaire (la classique psychose maniaco-déressive)
 Cependant les états maniaques peuvent avoir d’autres origines : toxique, pharmacologique
ou secondaire à une pathologie organique (cérébrale, métabolique) qu’il faut
systématiquement rechercher et éliminer avant de poser le diagnostic de troubles
bipolaires.
 DSMV: le syndrome maniaque es caractérisé par la persistance dans le temps (au moins
une semaine) d’une augmentation pathologique de l‘humeur et de l’énergie.
 L’état d’excitation est une urgence psychiatrique.
Epidémiologie :

 L’âge : moyen d’apparition d’un accès maniaque est de 25 ans (1ér épisode entre 20 et 50
ans).
 Sex ratio : = 1 elle touche autant les hommes que les femmes.
 Dans les familles maniaco-dépressives le risque est augmenté à 15-25%, 40 à 70% pour
les jumeaux monozygotes.
 Les milieux urbains et ruraux +++
Clinique:

 L'accès maniaque, bien que facile à reconnaître, est très polymorphe d'un sujet à l'autre.
Ses composantes sémiologiques principales sont d'ordre thymique, cognitif, moteur.
Mode du début :
Installation d’emblée :
 parfois progressif
 le plus souvent brutal : sans prodrome le sujet se sent envahis par un sentiment d’euphorie, de bien-
être avec besoin incessant de mouvement.
 L’insomnie (réduction progressive de la durée du sommeil sans fatigue ressentie) est souvent le
premier symptôme révélateur de l’épisode
Après un épisode dépressif :
 L’évolution vers un accès maniaque peut se faire de manière spontanée ou secondairement après
l’instauration d’un traitement antidépresseur : virage maniaque.
Actes médico-légaux :
 Ils sont favorisés par l’irritabilité et le débordement pulsionnel des patients et peuvent être de nature
sexuelle (désinhibition), hétéroagressifs (sentiment de toute puissance), comportementale (scandale
sur la voie publique, attentat à la pudeur) ou financiers (dépenses inconsidérés).Ces gestes
aboutissent le plus souvent à des hospitalisations sous contrainte (hospitalisation d’office ou à la
demande d’un tiers).
 NB : Il arrive parfois que le malade qui a déjà eu plusieurs accès alerte son entourage de sa
prochaine rechute par un signal-symptôme, comportement ou idées insolites qui inaugurent chaque
La phase d’état :

1° La présentation : Elle est caractéristique. La tenue du malade est débraillée et

extravagante, parfois même il se dénude. Son Visage est animé, enjoué ou furieux, sa
mimique est donc changeante (hypermimie), les yeux sont brillants, il lance des clins d'oeils
aguichants. Il parle sans arrêt. Au plus fort de son agitation il chante, crie, Vocifère et sa voix
s'enroue. Le contact néanmoins est assez facile avec ce malade généralement agité mais
jovial, familier, parfois moqueur. Il est sans cesse en mouvement, a du mal à rester en place,
déambule, l'agitation peut atteindre une intensité extrême et parvenir à l'état de « fureur
maniaque » au cours duquel le malade déménage sa chambre, essaye de tout briser, devient
grossier et malpropre. Notons que cette « présentation » du maniaque tend à être moins
spectaculaire et plus rare depuis que l'on met en œuvre des traitements pharmacologiques qui
en modifient rapidement l'évolution.
2° Exaltation de l’humeur : L'expansivité et l'hyperthymie caractérisent l'état affectif du
maniaque. Elles se manifestent surtout par l'euphorie et l'optimisme. Le maniaque se sent
admirablement bien portant, infatigable, heureux de vivre, prêt à tout entreprendre et à tout
réussir, son estime de soi est augmentée, il est optimiste, généreux, hypersyntone le patient
éprouve des réactions affectives immédiates et intenses au moindre stimulus donnant
l’impression d’un accord affectif étroit avec le monde extérieur. Mais sa tonalité affective
est instable et il passe rapidement de la joie aux larmes et des lamentations à la colère.
L'angoisse sous-jacente n'est jamais loin, mais le maniaque la fuit dans son excitation. Il est
ironique, il ridiculise volontiers son interlocuteur, dénonce, parfois avec pertinence et souvent
avec malignité, les imperfections du service hospitalier. Enfin, cette effervescence peut se
décharger dans des manifestations d'irritation, de violences et même d'agressivité forcenée,
on parle alors de versatilité de l’humeur L'excitation érotique est presque toujours vive. Elle
peut se voir à des propos, des propositions, à des gestes de coquetterie ou de séduction, mais
elle peut se manifester aussi par des attitudes grossières et obscènes, l'exhibitionnisme, la
masturbation ou un dévergondage scandaleux.
3°Altération cognitives :
a)Tachypsychie :
Excitation psychique et fuite des idées, symptôme caractéristique. Le maniaque donne l'impression
d'une accélération de tous les processus psychiques (association des idées, succession des
représentations, mémoire, etc.). Cette accélération du psychiques ou tachypsychie se manifeste par
quelques troubles caractéristiques.

L'accélération des représentations mentales. Une représentation, un mot, une image, une idée, un
souvenir aussitôt évoqués disparaissent du champ de la conscience pour y être remplacés par d'autres.
L'association des idées est superficielle et rapide, à la limite de la cohérence, la logique des
associations restent compréhensible, les idées se suivent à toute vitesse sans qu’un raisonnement ne
puisse être mené jusqu’à son terme, le patient est logorrhéique. Elle s'établit par des liens verbaux
fragiles et automatiques sur un mode très élémentaire analogue à celui observé chez le sujet normal
dans la fatigue et le surmenage (assonance, rimes, slogans, jeux de mots, etc.).
Le contenu de la pensé : la richesse des idées énoncées n’est qu’apparente comme le disait krapelin « le
jaillissement des pensées n’est nullement richesse des idées mais de mots », le contenu des idées est
dominé par une thématique d’exaltation imaginative démeusurée.
b) Le langage: Tachyphémie, accélération du débit verbal, parlé et écrit est un flux
continuel de mots, de propos mal enchaînés et rapides (logorrhée, graphorrhées). Il reflète
évidemment toute la désorganisation de la pensée du maniaque : rapidité, prolixité, manque
de liaison entre les idées, humeur instable. Les jeux de mots, les plaisanteries, les imitations
burlesques émaillent les propos désordonnés. LA FUITE DES IDÉES est le symptôme
principal de cette excitation psychique.
c) Dispersion de l'attention : se traduit par une distraction perpétuelle due à l'éparpillement
de l'attention spontanée incapable de faire un choix et réagissant à toutes les sollicitations
extérieures. L’attention est superficielle, mobile, le patient ne peut la fixer sur aucune tache
précise, l’hypervigilance, l’hypersensibilité à la lumière, aux sons et aux bruits empêchant
toute concentration sur une idée précise, le sujet va d’ailleurs intégrer toutes les
informations extérieures dans son discours. L'attention volontaire est quasi impossible, le
maniaque ne pouvant ni s'arrêter ni réfléchir.
e) L'imagination : est aussi exaltée et peut de ce fait aboutir à des productions imaginatives
pseudo-délirantes : idées d'invention, de grandeur, auxquelles le malade ne croit pas
sérieusement. L’imagination du sujet n’a pas de limite : des projets grandioses. La perte de la
mesure est totale, il signe des chèques à tout le monde, parfois vend ses biens au profit de sa
vision généreuse du monde «  je suis contre la pauvreté les gens doivent être heureux ». La
thématique mégalomaniaque est délirante à minima l’adhésion est partielle, toutes les
thématiques peuvent être observées (scientifique, filiation, mystique..) le mécanisme prévalent
de ce pseudo-délire est imaginatif et intuitif.
f) L'orientation : reste habituellement correcte mais sans importance pour le sujet qui se
soucie peu des coordonnées temporo-spatiales.
g) Les perceptions : ne sont pas foncièrement troublées et dans l'ensemble le maniaque perçoit
normalement le monde extérieur. Cependant au cours des formes s'accompagnant d'une plus
profonde déstructuration de la conscience on peut suivre la désintégration de l'acte perceptif
depuis la perception déformée (illusions) et en passant par la fausse reconnaissance, jusqu'à
l'activité hallucinatoire (Voix, transmission de pensée, Visions, etc.) à type surtout de pseudo-
hallucinations.
4° L'excitation psycho-motrice :
Accompagne l’accélération du processus psychique, Le maniaque éprouve un besoin impérieux
d'activité (Il Va, Vient, il gesticule, change le mobilier de place, éclate de rire, applaudit, chante et
danse...), hyperactivité, hypermobilité se succèdent dans un grand désordre sans ressentir la
moindre fatigue, il commence une tâche et l’abandonne aussitôt
Levée de l’inhibition sociale et hypersociabilité, contact familier, recherche de contacts sociaux
chez des personnes habituellement timides et introvertis.
Excitation et relâchement des censures morales et sociales, agitation à caractère ludique (joue des
rôles, s’exhibe, attentat à la pudeur, actes de délinquances : vol, fraude voir acte médico-légal,
hypersexualité associées à des comportements séducteurs inadaptés).
Dépenses inconsidérées.
Fureur maniaque.
5° Syndrome somatique :
L'état général est habituellement troublé.
Alimentation : l’accès de manie s'accompagne d'amaigrissement, La consommation d’eau (Sitiophilie
impulsive, il boit de grandes quantités de liquides) et d’aliments est importante, l’amaigrissement
malgré l’hyperphagie est habituel, la reprise du poids ne se produit que lorsque la guérison approche.
Troubles du sommeil sont très importants. SYMPTOME D’ALARME. Elle est constante, précoce,
rebelle aux hypnotiques. L’insomnie sans fatigue est caractéristique Il semble que le besoin de
sommeil disparaisse presque totalement sans entraîner de fatigue. Avant les thérapeutiques actuelles,
le malade demeurait plusieurs semaines dans un état d'hyper-Vigilance et d'excitation incroyables.
Excitation sexuelle (hypersexualité) avec parfois des conduites perverses, fétichisme, exhibitionnisme.
La régulation thermique est parfois perturbée. C'est ainsi qu'on peut observer une légère
hyperthermie au début de l'accès ou pendant les périodes d'agitation mais c'est surtout la résistance
au froid qui a toujours frappé les observateurs.
Le pouls est accéléré, La T. A. par contre est souvent abaissée, tachycardie modérée.
Il existe fréquemment une aménorrhée au cours de l'accès maniaque.
Hypersudation, hypersialorrhée, déshydratation.
Formes cliniques :
 L'hypomanie : Il s'agit d'un état d'excitation qui, selon les auteurs, a été appelé forme
bénigne, forme atténuée, forme mineure, de l'excitation maniaque. Il est considéré
comme de plus en plus fréquent. Les traitements modernes expliquent en partie cette
modification de fréquence. L'état hypomaniaque peut être caractérisé d'une manière
descriptive par une humeur fondamentale enjouée, euphorique, une surabondance des
idées et de l'activité. L'exubérance de la pensée et du langage s'exprime par une grande
aisance dans les propos et surtout par une abondance excessive de la parole et des écrits.
Mais cette loquacité reste cohérente, la mémoire demeure excellente. Au degré le plus
léger, le sujet passe pour Vif, spirituel, intelligent, brillant mais rapidement agressif,
irritable, autoritaire, sarcastique. Dans le domaine de l'activité, l'hypomaniaque a un
comportement aussi caractéristique : il est constamment en activité, il a toujours besoin
de faire quelque chose, ne semble jamais en repos et ne semble pas éprouver de fatigue. Il
prend de nombreuses initiatives et s'engage dans des entreprises nombreuses (pouvant alors
avoir des conséquences considérables : situation professionnelle et matérielle compromise
suite à des décisions hâtives). Le contrôle moral étant plus ou moins altéré, il peut se
livrer à des excès sexuels ou à une agitation si désordonnée qu'il parvient parfois à se
mettre dans des situations délicates au point de Vue médico-légal (prodigalité, désordre des
conduites sexuelles, etc.).
 Manie délirante: Nous avons Vu que dans l'accès maniaque franc, il n'existait pas de
délire à proprement parler ni d'hallucinations. Mais dans certaines formes avec
déstructuration plus profonde de la conscience on observe des « expériences délirantes »
dont les caractères sont d'être mobiles, changeantes, n'ayant qu'un minimum
d'organisation ; elles sont congruentes à l’humeur : des thèmes de grandeur et de
puissance (mégalomaniaque), érotomanie, mystique, filiation plus rarement de
persécution.

 La manie suraiguë ou fureur maniaque : Elle se caractérise par une agitation avec
obscurcissement marqué de la conscience. L’exaltation thymique devient dangereuse,
l’agitation motrice devient rage, fureur, violence et donc nécessité de recourir à une
hospitalisation : risque d’acte médico-légal. Dans cette forme on peut observer le refus
d'aliments, des signes organiques graves d'épuisement +++: déshydratation,
hyperthermie, etc., qui, à l'extrême, se confondent avec le tableau du « délire aigu ».
 États mixtes maniaco-dépressifs : Des symptômes de la dépression s'intriquent parfois
aux symptômes de la manie. Cette intrication qui caractérise les états mixtes est assez
compréhensible si l'on considère que manie et mélancolie sont les deux termes
antagonistes d'une même structure conflictuelle de la conscience. Caractérisés par la
coexistence simultanée de symptômes dépressifs et maniaques, les rires succèdent aux
larmes, la thématique mégalomaniaque aux idées de culpabilité et de damnation.
Autres formes :

 La manie confuse : caractérisée par une note confusionnelle qui apparaît au premier plan
qui peut parfois égarée le diagnostic.
 La manie d’involution : apparaît tardivement chez un sujet sans ATCD thymiques.
 Manie du deuil : dans les suites de la perte d’un être cher.
 Manie d’épuisement : dans les suites d’un travail de longue date ou d’une sommation de
facteurs de stress au long cours.
Classifications des états d’excitation :

 Conception classique : l’accès maniaque s’inscrit dans le cadre nosographique de la

psychose maniaco-dépressive, cette affection s’exprime par une succession d’accès
dépressifs et maniaques (PMD bipolaire) ou d’accès récurrents dépressifs seuls ( PMD
unipolaire).

 Conception récente DSM V : Fait référence à l’existence d’épisodes maniaques,

hypomaniaques ou mixtes associés ou non à des épisodes dépressifs majeurs. L’existence
d’un épisode maniaque définit la catégorie diagnostique «  troubles bipolaires de type I »
alors que l’existence d’un épisode hypomaniaque définit la catégorie diagnostique « 
troubles bipolaires de type II ».
Diagnostic étiologique :

Lors d’un premier épisode un bilan clinique et paraclinique est systématique chez un sujet
indemne de tout ATCD thymique personnel ou familier.
Causes organiques :
Endocrinienne:
L’hyperthyroïdie +++ mais aussi l’hypothyroïdie.
Hyperparathyroïdie : ou toute autre cause d’hypercalcémie peut être révélé par un état
d’excitation seulement.
Hypercorticisme, maladie de basedow, d’addison, cushing
Hypoglycémie, phéochromocytome.
 Causes neurologiques :
- Tumeur cérébrale : peut très souvent se révéler par un accès d’allure maniaque :
méningiome+++ se manifestant par : euphorie, désinhibition, hyperactivité, logorrhée.
- Syndrome frontal : maladie de pick : signes de détériorations intellectuelles sont tardifs et sont
précédés par des troubles du comportement: conduites d’exhibition…
- SEP, traumatisme crânien, maladie de wilson, AVC, chorée de huntington, paralysie
générale, encéphalite, hémorragie méningée, HIC.
- Epilepsie : à la suite d’une crise d’épilepsie on peut observer une agitation (fureur épileptique)
qui s’accompagne d’obnubilation de la conscience.
 
Causes infectieuses :
- Syphilis tertiaires : début souvent aigu peut avoir l’aspect d’un accès maniaque.
- Méningo-encéphalite : les atteintes infectieuses du SNC peuvent être associées aux
signes confusionnels des troubles de l’humeur.
- VIH : état dépressif, psychotique et accès maniaque peuvent être retrouvés.
 
Causes toxiques :
Alcool
Cocaïne
Amphétamines
Cannabis
Hallucinogènes : LSD, caféïne.
 
Causes médicamenteuses :
Antibiotiques, antifongiques, isoniazide.
Corticostéroïdes et corticoïdes
Hormones thyroïdiennes.
Antidépresseurs
Substances dopaminergiques : L-dopa, bromocriptine
Anticholinergiques, benzodiazépines.
 
Intoxication au CO.
 Causes psychiatriques :
Troubles bipolaires de type I : Ils comprennent au moins un épisode maniaque franc au cours
de leur évolution.
Troubles bipolaires de type II : Ils sont caractérisés par la survenue d’épisodes
hypomaniaques et dépressifs séparés par un intervalle de temps libre restitution ad integrum.
Troubles bipolaires de type III : Manie ou hypomanie d’origine pharmacologique (rôle majeur
des AD), sans déclenchement spontané.
Cyclothymie : Alternance de dépression modérée et hypomanie, existence d’au moins 02 ans
durant lesquelles se succèdent de nombreuses périodes avec symptômes dépressifs et de
nombreuses périodes avec symptômes hypomaniaques, sans que durant ces 02 ans le sujet
n’ait connu de période de plus de 02 mois consécutifs sans ces symptômes : pas de restitution
ad integrum.
Troubles schizoaffectifs : Périodes ininterrompue de maladie caractérisée par la présence
simultanée soit d’épisode dépressif majeur, épisode maniaque ou mixte et de symptômes
répondant au critère A de la SX.
Diagnostic différentiel :

 BDA
 Schizophrénie (fureur catatonique)
 Confusion mentale
 Trouble de la personnalité
 Hystérie
Evolution :

-Durée de l’épisode maniaque varie de quelques jours à quelques semaines, l’évolution

spontanée en 04 à 05 mois avec restitution ad integrum
-Sous traitement, la durée de l’épisode maniaque est diminuée de 2 mois environ.
- L’amélioration de l’exaltation de l’humeur et de l’agitation motrice est progressive. La
fabulation délirante cède assez vite, l’excitation diminue, la logorrhée et la dispersion de
l’activité sont plus lentes à disparaître. La normalisation du trouble du sommeil est un bon
critère de guérison. Une phase dépressive succède souvent à l’accès maniaque.
-Impact et désinsertion familiale, social et professionnel
-Actes médico-légaux et risque suicidaire.
Traitement :

A - LITHIUM
Il est souvent considéré comme le traitement de choix de l'accès maniaque. Les meilleures
indications seraient les manies au cours desquelles l'agitation ou l'agressivité ne requièrent pas
d'emblée un traitement neuroleptique. En cas de résistance après dix jours de lithiothérapie,
une autre thérapeutique doit être envisagée. Globalement, le lithium serait plus antimaniaque
que les ECT et les neuroleptiques. Ceci serait plus évident lorsque l'accès maniaque évolue
depuis plus de quinze jours, les neuroleptiques et la carbamazépine étant au contraire plus
efficaces pour les manies ayant débuté depuis moins de deux semaines. L'action antimaniaque
est plus probable avec des posologies suffisantes pour que la lithiémie atteigne 0,8 à 1,2
mmol/l.
- NEUROLEPTIQUES
Ils sont nécessaires pour les états maniaques agités. Des doses considérées importantes sont
souvent justifiées, mais doivent être réduites dès que les symptômes maniaques s'atténuent afin
d'amender les risques d'effets indésirables ou de dépression postmaniaque. Tous les
neuroleptiques possèdent un effet antimaniaque. La posologie est adaptée selon la tolérance.
Elle peut être progressivement croissante à partir de 150 mg de chlorpromazine ou équivalent,
ou au contraire être d'emblée plus élevée. Des posologies quotidiennes de l'ordre de 400 à 500
mg de chlorpromazine ou équivalent sont souvent nécessaires.
Autres:

- La carbamazépine possède des propriétés antimaniaques. l'efficacité antimaniaque est admise

pour des posologies quotidiennes progressivement atteintes de 400 à 800 mg/j, par paliers de
200 mg tous les deux à trois jours. La tégrétolémie efficace serait autour de 10 mg/ml.

- L'acide valproïque, médicament GABA-ergique anticonvulsivant, a été efficacement prescrit

à certains maniaques.
SISMOTHÉRAPIE

Selon certains auteurs elle est aussi efficace que le lithium. En pratique elle est réservée aux
cas les plus graves de manie ou ayant résisté aux chimiothérapies. L'ECT bilatéral serait plus
sûrement antimaniaque que l'ECT unilatéral. Une question pratique se pose fréquemment :
celle de la nécessité ou non d'interrompre la lithiothérapie pendant la cure d'ECT. Les avis sont
partagés, certains auteurs ayant souligné le risque accru d'état confusionnel lors de
l'association lithium-ECT.
 TRAITEMENT PRÉVENTIF

Le traitement préventif ne doit pas être confondu avec le maintien du traitement curatif pendant quelques
mois, afin d'empêcher la réapparition de la même symptomatologie. Ainsi, il est établi qu'un traitement
antidépresseur doit être maintenu pendant au moins 4 mois après l'amélioration clinique. De même, un
traitement antimaniaque ne doit être réduit ou arrêté qu'après quelques mois.
Le traitement préventif est destiné à éviter la récurrence d'un nouvel épisode dépressif ou maniaque alors que
le sujet était revenu à un état normothymique : au moins 80 % des sujets ayant présenté un épisode
mélancolique ou maniaque présenteront à nouveau une telle pathologie.
Il n'y a pas de règle absolue pour déterminer qui doit bénéficier d'un traitement préventif. On admet le plus
souvent que celui-ci est pleinement justifié lorsque ont existé au moins 2 ou 3 épisodes aigus. L'indication est
moins évidente pour les sujets qui n'ont eu qu'un épisode, une symptomatologie très modérée ou un intervalle
libre de plus de 5 ans.
Un traitement préventif est mis en route pour plusieurs années au moins, voire pour toujours. Ceci pose le
problème de la compliance qui risque d'autant plus d'être imparfaite que le traitement est prolongé. On estime
que 25 à 50 % des patients prennent imparfaitement ou irrégulièrement le traitement prescrit.
b/Accès dépressif :

La crise de mélancolie qui s'oppose presque point par point à la manie est un état de
dépression intense vécu avec un sentiment de grave douleur morale et caractérisé par le
ralentissement et 1 'inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices. C'est la forme
majeure de la dépression. Elle est souvent périodique, alternée ou non avec la manie.
Epidémiologie:
Affection fréquente
Age: sujets jeunes ou adultes d’age moyen: 15-30 ans avec un pic a 30-40 ans e 50-60 ans.
On note un rajeunissemen de l’age du début.
Clinique:

Le début progressif, parfois brutal

. PÉRIODE D'ÉTAT:

I° La présentation est bien caractéristique. Le mélancolique demeure assis, immobile, le corps plié, la tête
fléchie ; son visage est pâle et porte le masque de la tristesse, les traits tombent, les yeux sont grands ouVerts,
le regard est fixe, le front est plissé (oméga mélancolique), les sourcils froncés, le malade, accablé, ne parle
pas, il gémit ou pleure.
2° L'inhibition et l'aboulie. — Le mélancolique se sent impuissant, il s'abandonne à l'inertie. L'asthénie du
début a atteint un tel degré que le malade n'a même plus la force de se mouvoir, à peine de s'habiller.
L'inhibition psychique est le symptôme le plus constant. Réduction globale de toutes les forces qui orientent le
champ de la conscience, elle constitue une sorte de paralysie psychique ; l'idéation est lente, les associations
sont mal-aisées, l'éVocation est pénible, la synthèse mentale est impossible, l'effort mental soutenu également ;
l'attention se concentre sur les thèmes mélancoliques sans pouVoir s'en détacher ; la perception du monde
extérieur reste à peu près exacte mais comme enténébrée. Il semble au malade qu'il vive dans une atmosphère
froide, lointaine et irréelle. Le langage est freiné par cette inhibition, les propos sont rares et monosyllabiques.
SouVent le mélancolique est bloqué dans un semi-mutisme, parfois même dans un mutisme complet
3° Les sentiments dépressifs. — Ils occupent le premier plan du tableau ... et de dépression
profonde. plus ou moins tout le champ de sa conscience. Il a de la peine à exprimer sa douleur
morale qui est faite de sentiments forts et vagues, d'ennui, de dégoût, de découragement, de
désespoir et de regrets.
 4° Le désir et la recherche de la mort. — Ils sont constants dans la conscience
mélancolique. Le refus d'aliment, du simple manque d'appétit à la résistance la plus
désespérée à toute alimentation, en est l'expression lancinante et entêtée. Mais
constamment le mélancolique cherche non seulement à s'abandonner à la mort mais à se la
donner : le suicide est obsédant, sans cesse imaginé, sans cesse désiré, sans cesse
recherché. Il est tout à la fois considéré comme une obligation, un châtiment nécessaire et
une solution .La possibilité du suicide met tout mélancolique en danger de mort. Il faut
bien retenir cette notion pour le prévenir par une surVeillance constante du malade au
cours de tout son accès et aussi pendant sa conValescence. En effet, si tout mélancolique ne
tente pas de se suicider, presque tous ne pensent qu'à la mort. — La tentative de suicide
peut surVenir à n'importe quel moment de l'accès et, comme nous venons de le dire, même
au cours de la conValescence ; elle est parfois habilement préparée et soigneusement
dissimulée. Les premières heures de la matinée sont certainement les moments les plus à
redouter. — Le raptus suicide est une impulsion brutale et soudaine qui précipite le
mélancolique par la fenêtre ou dans l'eau, lui fait saisir brusquement des ciseaux, etc., aux
moments les plus inattendus et quand il paraissait être plus calme. — Le suicide collectif
s'observe principalement chez la femme qui tue ses enfants pour les entraîner aVec elle
dans la mort, pour les protéger (suicide altruiste).
5° Examen physique. — Les troubles digestifs sont constants. Notons l'anorexie, les nausées,
l'état saburral des Voies digestives, la constipation ou les débâcles diarrhéiques. L'examen
cardio-vasculaire montre des perturbations du pouls et de la tension artérielle. Selon le type de
mélancolie et schématiquement, on peut obserVer l'hypotonie Vasculaire dans les formes
stuporeuses et l'hypertonie dans les formes anxieuses. L'aménorrhée est habituelle. L'examen
neurologique montre parfois une diminution des réflexes, une hypotonie musculaire et une
hypoesthésie. Les troubles neuro-végétatifs sont fréquents soit dans le sens d'un syndrome
Vagotonique dans les états d'angoisse stuporeuse, soit dans le sens d'une réaction stressante
adrénalinergique
Formes cliniques:

1° La dépression mélancolique simple. – Dans cette forme l'inhibition domine, le sujet

accuse une simple tendance à l'inaction, il est asthénique et fatigable. La douleur morale est
réduite, parfois absente. Le malade souffre d'une impuissance pénible et d'une improductivité
intellectuelle ; il se sent malade et a besoin de réconfort. Les anciens auteurs désignaient cet
état du nom de mélancolie avec conscience.
2° La mélancolie stuporeuse. — L'inhibition psycho-motrice atteint ici son maximum. Le
malade est absolument immobile : il ne parle pas, il ne mange pas, ne fait aucun geste, aucun
mouvement. Son Visage est figé dans une expression de douleur et de désespoir. Cette m
3° La mélancolie anxieuse. — Cette forme se caractérise essentiellement par la prépondérance de
l'agitation anxieuse, l'intensité de la peur qui est vécue comme une véritable panique. Le malade inquiet
a besoin de changer de place, il se frappe la tête et la poitrine, se tord les mains, se lamente, sanglote,
gémit et supplie. Les tourments le portent à fuir, à rechercher la mort (idées de suicide constantes et
actiVes). La mélancolie anxieuse aVec agitation, est particulièrement fréquente chez les personnes âgées.
4° La mélancolie délirante. --Dans cette forme délirante, l'aspect délirant apparaît au premier plan. Les
« idées délirantes » mélancoliques ont été magistralement étudiées par Seglas qui en avait noté les
caractères suivants : a) elles sont de tonalité affectiVe pénible ; b) elles sont monotones, le malade répète
toujours les mêmes idées délirantes ; c) elles sont pauvres, c'est-à-dire que l'idée délirante ne se
développe pas dans des constructions intellectuelles : elles sont plus riches en émotion qu'en contenu
idéique ; d) elles sont passiVes : le malade accepte aVec inertie ou désespoir tous ses malheurs comme
une accablante fatalité ; e) elles sont diVergentes ou centrifuges, c'est-à-dire qu'elles s'étendent
progressiVement à l'entourage et à l'ambiance ; f) ce sont des délires du passé (regrets, remords) ou de
l'aVenir (anxiété, crainte) qui retardent ou aVancent trop par rapport aux événements présents
Toutes ces « idées délirantes » sont des expériences délirantes de l'angoisse mélancolique. Un
Visiteur est pris pour un juge ou un policier, un bruit dans la salle Voisine pour celui que font
les gendarmes qui Viennent l'arrêter. Les illusions y sont fréquentes si les hallucinations «
vraies » sont rares. Mais il arriVe assez souVent que le mélancolique s'entende menacer, se
sente poussé ou envahi par des forces du Mal, toute la gamme des pseudo-hallucinations
psychiques et psycho-motrices (Seglas) peuVent s'observer.
Les thèmes délirants de la mélancolie peuvent être classés en plusieurs groupes :
 Les idées de culpabilité.
 Les idées de frustration (idées de ruine, de deuil)
 Les idées d'influence, de domination et de possession.
 Les idées de négation
5° Les états mixtes maniaco-dépressifs. — L'état mixte mêle les symptômes de la mélancolie
et ceux de l'excitation (turbulence, perplexité, agitation, irritabilité, etc.)
6° Les formes monosymptomatiques. Les dépressions masquées. — On a beaucoup insisté
dans les années récentes sur ces formes où l'élément psychique de la dépression est dissimulé
par la prévalence de signes somatiques (Kielholz, 1973). Elles étaient décrites depuis
longtemps (Logre et Longuet, 1937), mais l'application des antidépressifs à des états
inexpliqués de fatigue, de douleurs, d'insomnie, ou d'autres troubles plus graVes, a montré la
fréquence des « masques » derrière lesquels il faut rechercher les signes psychiques discrets de
la dépression (cf. Besançon, 1981).
Formes étiologiques:

 Dépression primaire:
a/ Endogène: que l’on retrouve dans les troubles bipolaires anciennement appelés psychose
maniaco-dépressive
b/ exogène: réactionnelle, elle dure généralement moins longtemps que la forme endogène.
 Dépression secondaire:
A une pathologie psychiatrique:
1/ Schizophrénie: décompensation post-psychotique, secondaire au traitemen..
2/Dépression dans les troubles de personnalité: les p. borderline principalement
3/ Dépression et troubles addictifs
 Dépression secondaire à une prise médicamenteuse: neuroleptiques, oestro-progestatifs,
gluco-corticoides, anti-hypertenseurs..
 Dépression secondaire à une pathologie organique: maladie de parkinson, tumeur cérébrale,
AVC, les cancers, les cardiopathies, hypothyroidie, maladie d’addison..
Evolution:

 Evolution spontannée: guérison avec disparition des symptomes en 06 mois.

 Evolution sous traitement: rémission complète, rechute, résistance aux traitement
 Evolution unipolaire: dépression recurrente, dépression chronique ou encore dysthymie.
 Evolution bipolaire: TBI ou TBII
TRAITEMENT

Il ne faut pas oublier que l'accès mélancolique et la plupart des accès dépressifs sont des crises
qui ont tendance à évoluer spontanément vers la guérison. On s'accorde pour dire, rappelons-le
ici, que sa durée, abandonnée à son évolution spontanée, est — ou plus exactement était — en
moyenne de 6 à 7 mois, mais cette durée augmente aVec l'âge et aVec les récidiVes.
Motif d’hospitalisation:

 Risque suicidaire
 Syndrome somatique sévère: déshydratation, refus alimentaire, insomnie totale
 Echec d’un traitement antidépresseur bien conduit.
 Chimiothérapie:
les antidépresseurs
Le nombre de ces médicaments augmente progressivement. Les deux grands groupes isolés au
départ (dans la même année 1957), les inhibiteurs de la monoamine-oxydase, ou I. M. A. O., et
les tricycliques, tandis que sont apparus des produits sans parenté chimique aVec ces deux
groupes, produits dont l'avantage est précisément d'échapper aux inconvénients (contre-
indications, effets secondaires) particuliers aux I. M. A. O. et aux tricycliques ce sont les ISRS
qui sont le plus largement prescrit actuellement étant donné leur meilleure tolérance par les
patients.
Les anxiolytiques.
Autres traitements

 ECT: éléctro-convulsivo-thérapie
indiqué dans les dépressions résistantes ou l’intolérance au traitement
Antécédent de réponse favorable à l’ect
Urgence thérapeutique: risque suicidaire, AEG
 Stimulation magnétique transcrancienne RTMS
Stimulation magnétique ciblée du SNC, non invasive, par voie transcranienne, indolore, sans
anesthésie
Conclusion:

 Le trouble bipolaire est un trouble psychiatrique sévère, chronique et fréquent, son

origine est encore mal connu, Il existe des traitements thymorégulateurs efficace en
phase aigue et en prophylaxie. La chimiothérapie sera associées à des traitements
adjuvants proposés aux patients (éducation thérapeutique, psychothérapies,
réadaptation psychosociale.
Référence:

 Manuel de psychiatrie: Henry EY.

 Nouveau précis d sémiologie: Serge TRIBOULET.
 ECN Réferentiel de psychiatrie et addictologie.