ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России
Осложненное горевание у детей с онкологическими заболеваниями и
сиблингов. Разбор клинических случаев М.А. Гусева X Всероссийский съезд онкопсихологов 08-10 ноября 2018 г., Москва Утрата и горевание у детей Утрата - исчезновение или нарушение, реальное или переживаемое, того, что дает ощущение безопасности, либо обеспечивает самоидентичность человека или какую-либо ее часть. смерть близкого, утрата любви, заботы, отношений со значимым близким (развод) здоровья, привычного уклада жизни и пр. Горевание – специфический психический процесс приспособления (адаптации) ребенка к произошедшей утрате. Онкологическое заболевание – ряд утрат (здоровья, безопасности, привычного образа жизни, отношений со значимыми близкими – отцом, здоровыми сиблингами и пр.) Депрессия у матери переживается ребенком как эмоциональная депривация = физическая утрата матери («мертвая» мать). Утрата родителя (даже в случае развода) всегда является психической травмой для ребенка. Социо-демографическое исследование 1298 семей, имеющих ребенка с онкологическим заболеванием [Гусева М.А., 2017] 24,2% (N=88) от всех распавшихся 1-х браков (N=364) прекратилось в течение 3-х лет после установления онкологического диагноза ребенку 12% – в год установления диагноза и начала лечения. По причине смерти мужа – в 6,6% (Mean=-4.53; St. Dev. =5.946; N=364) Особенности горевания ребенка определяются уровнем его когнитивного и эмоционального развития. Дети в возрасте от 5 до 7 лет особенно уязвимы: при достаточно хорошем когнитивном развитии имеют еще не развитые механизмы защиты. Именно эта возрастная группа должна стать предметом особой заботы со стороны специалистов. Утрата родителя (в результате смерти или развода) всегда является психотравмой для ребенка. У детей часто наблюдается замаскированное горевание с отсутствием характерных переживаний, проявляющееся в соматизации или защитными формами поведения (аутоагрессивном, регрессивном, избегающем, девиантном). отсроченное горевание в силу неразвитости зрелых адаптивных механизмов психологической защиты (любая незначительная потеря может запустить интенсивную реакцию горя через много лет после утраты). Факторы осложненного протекания горевания у ребенка • Семейные дисфункции, непрямая коммуникация в семье (табуирование сложных тем, блокирование эмоций). • Осложненное протекание горевания у матери/отца (незрелый уровень психического функционирования). Детскому гореванию способствует последовательный устойчивый взрослый, откликающийся на нужды ребенка и контейнирующий его чувства. • Переживание семьей дополнительных стрессов и значимых изменений в образе жизни. • Исключение детей из всего, что связано с темой похорон, поминок и пр. • Нарушение привязанности - дети, имеющие сильную связь с умершим родителем, более способны к выражению эмоциональной боли, к тому, чтобы разговаривать о смерти с другими и принимать поддержку других. • Свидания родителей с другими партнерами в течение первого года горевания коррелирует с замкнутостью, поведенческими отыгрываниями и соматическими симптомами у детей. • Особенно уязвимыми оказываются оставшиеся с отцом девочки-подростки, у которых умерла мать. Важные задачи горевания у детей Принятие факта утраты обсуждать все интересующие их вопросы и детали, связанные с утратой, включая «может ли бабушка писать на небесах» Говорить умер – а не «ушел» Не исключать ребенка из семейных ритуалов, связанных со смертью Эмоциональное переживание потери Контейнировать невыносимые аффекты (гнев, печаль, вина, тоска, тревога, беспомощность, страх смерти и пр.). Заблокированные эмоции у ребенка могут быть выражены только симптомами: соматическими, поведенческими, социальными (социальная дезадаптация, школьная неуспеваемость). Особенно важно проговаривать страх утраты других значимых взрослых. Адаптация к окружению, в котором отсутствует утраченный объект Мобилизовать собственные ресурсы ребенка Поощрять разговоры об умершем, помочь найти ему новое место для умершего – альбом с фотографиями, ухаживание за могилой и пр. Вина ребенка – «Это случилось из-за меня» • Связана с детским всемогуществом – «все в мире происходит по моей воле». • Трансформация гнева на умершего в гнев на себя – аутоагрессия – «это должно было случиться со мной», «я должен быть наказан». • Поведение ребенка связанно с неосознанным желанием самонаказания: самоповреждающее поведение (бьет себя осознанно, все время травмируется – неосознанное наказание), демонстрирует поведение жертвы, провоцирующее других к гневу на себя и агрессии, поведение, имитирующее некоторые черты утраченного лица. • Соматические симптомы: нервный тик, алопеция неустановленного генеза (иногда встречается у здоровых сиблингов), «летучие» боли, гиперкинезы, рвоты, тяжелые соматические заболевания и пр. • Иногда вина, связанная с защитным «всемогуществом» ребенка, инициируется и поддерживается взрослыми – «ты меня в гроб вгонишь», «если бы ты не заболел, бабушка была бы жива». Диагностика и терапия горевания (возраст от 5 л.)
• не помещать детское горевание во «взрослую» модель
• интервенции фокусируются на актуализации (реактивации)
процесса горевания – экстериоризация утраты и травматических переживаний в процессе игровой терапии при контейнирующих, стабильных отношениях с терапевтом. Задача: связать аффекты с содержательными компонентами травмы, тем самым снять симптомы и возобновить решение задач, завершение которых было ранее приостановлено.
• Ключевой компонент в детской реакции горя – эмоциональная
реакция ребенка на сепарацию. Важной терапевтической задачей является контейнирование невыносимых эмоций. Клинический случай 1. К., 8 лет. Младший брат умер от лейкоза. Жалобы на аутизированное поведение, школьную неуспеваемость, неврологические симптомы, частые заболевания, нарушение пищевого поведения (основная пища – молоко). Актуальное состояние: регрессивное и аутоагрессивное защитное поведение, частичное блокирование аффекта с отыгрываниями вовне. Принятие смерти брата. Игра в песочнице: травматическая повторяющаяся игра - в центре ставит могилу над гробом. Внешний агрессивный объект (машинка) откапывает могилу, затем все разрушает. Нацеливает пушку на золотого слона. Интервенции терапевта: «страшно, что он там закопан, хочется его откопать, чтобы он снова жил, злит, что ничего нельзя сделать». «Злит, что слон неживой, когда кто-то становится неживым, хочется все разрушать». Отыгрывание в игре и отреагирование гнева. Восприятие собственного гнева как страшной, неуправляемой силы. Игра в песочнице: идентифицированная фигурка («гигантский леопард») нападает на мир и все крушит, не может остановиться. Интервенции терапевта: Очень злит, когда в мире происходит все так, как тебе бы не хотелось. Злит, когда кто-то умирает. Он продолжает на них злиться даже тогда, когда они уже мертвые. Отреагирование собственной вины, страха наказания, желания наказать себя – «когда кто-то умирает, хочется винить и наказывать себя». В игре агрессор все разрушает, потом С. его закапывает. «Он умер» - «Он все разрушил и умер? – «Да, он наказан». Отреагирование страха внешней агрессии и собственной смерти Действия в игре: Тигры нападают на беззащитных животных и поедают их, ходят по горе трупов – «хотят проверить, что они умерли». Интервенции: «хочет убедиться в этом, иногда трудно в это поверить», «страшно быть беззащитным, когда окружающий мир может внезапно напасть и проглотить тебя». Мобилизация внутренних ресурсов, контроль собственной агрессии, направленной на внешний небезопасный мир Клинический случай 2. М., 14 л., лимфома Мать ребенка погибла. Есть старший брат и младшая сестра. Острый период утраты матери – шок, отрицание смерти Сюжет: Маленький поросенок пытается пить молоко у погибшей мамы-свиньи. Никто из присутствующих здесь не может ему помочь. Даже коровы, у которых молока много. Интервенции терапевта: страшно, когда кто-то умирает, особенно мама. В это не хочется верить, особенно маленькому поросенку, который так нуждается в маме. Принятие утраты, отреагирование гнева на мать и чувства собственной беспомощности. Сюжет: «Когда-то давно здесь было море (слева), которое пересохло оттого, что упал метеорит, здесь погибло очень много животных, теперь он как памятник – напоминает о трагедии… Охотник охотится на семейство оленей, им страшно, они чувствуют себя беззащитными». Интервенции: контейнирование эмоций: страха, гнева, беспомощности перед внешней угрозой. Актуализация собственных ресурсов Сюжет: Эта история о двух дельфинчиках, которым «очень страшно в море, но они быстро плавают и не станут добычей акул». «Камни здесь от лавы – когда- то в эру динозавров извергался вулкан, но сейчас он потухший. Секрет вулкана никто не может разгадать». Клинический случай 3. А., 7 л. Множественная травма, связанная с огнем. Утрата деда во время пожара. Жалобы: дикий страх огня, поведение жертвы в социуме.
Реактивация горевания происходит после смерти рыбок в
аквариуме. Однотипные сюжеты в песочнице связаны с чувством вины, страхом наказания и аутоагрессией. «Наказанная принцесса хотела, чтобы ее похоронили в хрустальном гробу. А мама хочет, чтобы ее сожгли». Вмешательство: контейнирование страха смерти и огня, гнева и интерпретация защитной аутоагрессии. Клинический случай 4. И., 8 л. ОЛЛ с 5 лет, мать бросила девочку в возрасте 4 лет. Актуальное состояние: соматизация конфликта, аутоагрессивное поведение, отыгрывание вовне. В течения ряда сессий – отреагирование гнева на мать. Темы: брошенных маленьких голодных детей, гнева на ведьму-мать. Собственный гнев сопровождается чувством вины, с которым трудно справиться – соматические реакции (энурез), боль в животе. Сюжет: Это злой мир, а она не хочет злой. «Злая ведьма украла у эльфа (ее фигурки) сердце». Может свободно рассказывать о матери. Делает тюрьму: «ее там топили, кормили ядом, закапывали». Закапывает маленьких животных в песок – «мамы ушли за едой, а они умерли» - аутоагрессия. Интервенции: контейнирование гнева и чувства вины, интерпретация аутоагрессии. Актуализация ресурсов Сюжет: Эта сессия посвящена заботе девочке о маленьких животных, которые растут без мам – мам девочка располагает в правом (отцовском) углу – «мамы не волнуются за своих детей, дети сами умеют справляться». Она купает малышей по-очереди в ведре и ванной, кормит, укладывает спать (на камни слева). Каждое действие сопровождает словами: «Теперь мы позаботимся о пингвинятах, теперь о котенке…». Страх собственной смерти и оплакивание утраты материнской заботы. Сюжет: Ставит гроб –– это «шкаф, где хранятся продукты, но точно не человек». Соматическая реакция. «У козлика нет мамы, у лисенка тоже нет» – перечисляет животных. «Медвежонок лезет на крышу, кто его спасет?» «Медвежонок упал, кто его спасет?» «Котенок тонет в зыбучих песках, кто его спасет? - их спасут чужие мамы». Засыпает всех малышей песком. Интервенции: контейнирование эмоций, интерпретация соматической защиты. Клинический случай 5. Я., 4г. 8 мес. Опухоль головного мозга, смерть деда (ребенку сказали, что дед «улетел на облачко», что стало серьезным фактором осложненного горевания у ребенка). Аутоагрессия (бьет себя по голове), соматические симптомы. Страх «улететь на небо» так же, как дед – «я не хочу быть ангелом». «Ангел украл у котика что-то очень важное – время» Травматическая однообразная игра в течение 27 сессий – строит жилье для «беззащитного котика» на дереве - «небесах». – «котенок тоже стал ангелом». Стремление «приземлить» деда – устройство кладбища «все самое ценное находится под землей». Закапывает самолет: «он будет невидимым. - как ангел?» - «да, он будет лежать в земле». Ставит сверху «памятник». Отреагирование чувства вины: «когда хочется, чтобы кто-то умер, это желание может исполниться» - Интервенция: «страшно иметь страшные желания». Закапывает котика: «пришло ему время погибнуть. Даже у тебя будет такое время» – запрос на обсуждение страха смерти. Клинический случай 6. Р., 6 л., ОГМ, утрата отца в раннем возрасте. У матери – осложненное горевание. Жалоб нет.
регрессивное и аутоагрессивное защитное поведение, соматизация конфликта. «Некоторые олени выходят». Кладет в гору жука-рогача, называет его История: «Некоторые люди не выходят оленем. «Там дедушка живет и из лабиринта». девочка». Вдруг восклицает – «это же Это остров, на острове лабиринт, лицо!», улыбается, - «малыш откуда никто не выходит. В этой горе родился!». «А олень остался внутри, живут люди – это мертвые. Там можно но тоже выходит». упасть, потеряться… я видела в кино мужчину, он упал и превратился в песок… там засасывает людей. Принятие факта смерти. Гнев. Нахождение нового места для Закапывает символическую фигурку отца в умершего отца в семье. гору – «здесь зыбучие пески». Павлин Справа закапывает кисть «это помогает его откапывать. Символически похороны». Ухаживает за могилой, ребенок проигрывает феномен смерть – сажает цветы. Говорит о папе, что возрождение. «Лошади боялись утонуть в он на небе, рассказывает, как он зыбучих песках. Они невидимые, сами играл с ней и читал. Устраивает себя найти не могут». Злится, что человека жилище для семьи, считает стулья – нельзя найти и закапывает лошадей в гору ровно пять, чтобы папа тоже мог – «там их место». Ставит павлина сверху на сесть. Кладет на стол кристаллик – гору: «это как памятник, они умерли». «это для папы». Слева верх: Гнев и аутоагрессия - злится на бабочек: «всего 1 день пожили - надо, чтобы не умирали, дольше жили». «Был человек и нет, оказался в ящике» – выкладывает могилу слева вверху. Нацеливает пушки на себя и вешает принцессу на виселице. Слева низ - ресурсы: Злится на кристаллы, что «не живые». Кристаллы - «вечное дерево, которое никогда не исчезает». Справа: слева выкладывает спираль, как символ вечности и цикличности. Ее герои способны защищать все ценное и не отдавать никому. Песочная терапия – один из наиболее адекватных и быстрых не директивных методов для работы с утратой и психической травмой ребенка. В процессе игры у ребенка появляется возможность в свободном и защищенном пространстве песочницы невербально, в конкретных трехмерных образах, представить параметры своего внутреннего мира. Создавая свой мир и свою историю ребенок символически экстериоризирует травматические переживания, получает возможность связать их (на символическом уровне), воссоздать сенсорные и эмоциональные компоненты травмы и психической переработки этих событий (когнитивной и эмоциональной), вербализовать и отреагировать травматический опыт. В описанных случаях проведено от 10 до 30 сессий, во время которых решены основные задачи горевания: принятие факта смерти, переживание боли потери, адаптация к окружению, в котором отсутствует умерший, выстраивание нового отношения к умершему. Спасибо за внимание!