Лечебно-реабилитационный центр «Русское поле»

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д.
Рогачева»
Минздрава России

Осложненное горевание у детей с онкологическими заболеваниями и

сиблингов. Разбор клинических случаев
М.А. Гусева
X Всероссийский съезд онкопсихологов
08-10 ноября 2018 г., Москва
 Утрата и горевание у детей
Утрата - исчезновение или нарушение, реальное или переживаемое,
того, что дает ощущение безопасности, либо обеспечивает
самоидентичность человека или какую-либо ее часть.
 смерть близкого,
 утрата любви, заботы, отношений со значимым близким (развод)
 здоровья,
 привычного уклада жизни и пр.
Горевание – специфический психический процесс приспособления
(адаптации) ребенка к произошедшей утрате.
 Онкологическое заболевание – ряд утрат (здоровья, безопасности,
привычного образа жизни, отношений со значимыми близкими –
отцом, здоровыми сиблингами и пр.)
 Депрессия у матери переживается ребенком как эмоциональная
депривация = физическая утрата матери («мертвая» мать).
 Утрата родителя (даже в случае развода) всегда является
психической травмой для ребенка.
 Социо-демографическое исследование 1298 семей, имеющих
ребенка с онкологическим заболеванием [Гусева М.А., 2017]
 24,2% (N=88) от всех распавшихся 1-х браков (N=364)
прекратилось в течение 3-х лет после установления
онкологического диагноза ребенку
 12% – в год установления диагноза и начала лечения.
 По причине смерти мужа – в 6,6%
(Mean=-4.53; St. Dev. =5.946; N=364)
 Особенности горевания ребенка определяются уровнем его
когнитивного и эмоционального развития.
 Дети в возрасте от 5 до 7 лет особенно уязвимы: при достаточно
хорошем когнитивном развитии имеют еще не развитые
механизмы защиты. Именно эта возрастная группа должна стать
предметом особой заботы со стороны специалистов.
 Утрата родителя (в результате смерти или развода) всегда
является психотравмой для ребенка.
 У детей часто наблюдается
 замаскированное горевание с отсутствием характерных
переживаний, проявляющееся в соматизации или защитными
формами поведения (аутоагрессивном, регрессивном,
избегающем, девиантном).
 отсроченное горевание в силу неразвитости зрелых адаптивных
механизмов психологической защиты (любая незначительная
потеря может запустить интенсивную реакцию горя через много
лет после утраты).
 Факторы осложненного протекания горевания у ребенка
• Семейные дисфункции, непрямая коммуникация в семье (табуирование
сложных тем, блокирование эмоций).
• Осложненное протекание горевания у матери/отца (незрелый уровень
психического функционирования). Детскому гореванию способствует
последовательный устойчивый взрослый, откликающийся на нужды ребенка и
контейнирующий его чувства.
• Переживание семьей дополнительных стрессов и значимых изменений в
образе жизни.
• Исключение детей из всего, что связано с темой похорон, поминок и пр.
• Нарушение привязанности - дети, имеющие сильную связь с умершим
родителем, более способны к выражению эмоциональной боли, к тому, чтобы
разговаривать о смерти с другими и принимать поддержку других.
• Свидания родителей с другими партнерами в течение первого года горевания
коррелирует с замкнутостью, поведенческими отыгрываниями и
соматическими симптомами у детей.
• Особенно уязвимыми оказываются оставшиеся с отцом девочки-подростки, у
которых умерла мать.
 Важные задачи горевания у детей
Принятие факта утраты
 обсуждать все интересующие их вопросы и детали, связанные с
утратой, включая «может ли бабушка писать на небесах»
 Говорить умер – а не «ушел»
 Не исключать ребенка из семейных ритуалов, связанных со смертью
Эмоциональное переживание потери
 Контейнировать невыносимые аффекты (гнев, печаль, вина, тоска,
тревога, беспомощность, страх смерти и пр.). Заблокированные эмоции
у ребенка могут быть выражены только симптомами: соматическими,
поведенческими, социальными (социальная дезадаптация, школьная
неуспеваемость). Особенно важно проговаривать страх утраты других
значимых взрослых.
Адаптация к окружению, в котором отсутствует утраченный объект
 Мобилизовать собственные ресурсы ребенка
 Поощрять разговоры об умершем, помочь найти ему новое место для
умершего – альбом с фотографиями, ухаживание за могилой и пр.
 Вина ребенка – «Это случилось из-за меня»
• Связана с детским всемогуществом – «все в мире происходит по моей
воле».
• Трансформация гнева на умершего в гнев на себя – аутоагрессия – «это
должно было случиться со мной», «я должен быть наказан».
• Поведение ребенка связанно с неосознанным желанием
самонаказания:
 самоповреждающее поведение (бьет себя осознанно, все время
травмируется – неосознанное наказание),
 демонстрирует поведение жертвы, провоцирующее других к гневу на
себя и агрессии,
 поведение, имитирующее некоторые черты утраченного лица.
• Соматические симптомы: нервный тик, алопеция неустановленного
генеза (иногда встречается у здоровых сиблингов), «летучие» боли,
гиперкинезы, рвоты, тяжелые соматические заболевания и пр.
• Иногда вина, связанная с защитным «всемогуществом» ребенка,
инициируется и поддерживается взрослыми – «ты меня в гроб
вгонишь», «если бы ты не заболел, бабушка была бы жива».
 Диагностика и терапия горевания (возраст от 5 л.)

• не помещать детское горевание во «взрослую» модель

• интервенции фокусируются на актуализации (реактивации)

процесса горевания – экстериоризация утраты и травматических
переживаний в процессе игровой терапии при контейнирующих,
стабильных отношениях с терапевтом. Задача: связать аффекты с
содержательными компонентами травмы, тем самым снять
симптомы и возобновить решение задач, завершение которых
было ранее приостановлено.

• Ключевой компонент в детской реакции горя – эмоциональная

реакция ребенка на сепарацию. Важной терапевтической
задачей является контейнирование невыносимых эмоций.
 Клинический случай 1.
К., 8 лет.
Младший брат умер от лейкоза.
Жалобы на аутизированное поведение, школьную
неуспеваемость, неврологические симптомы, частые
заболевания, нарушение пищевого поведения (основная пища –
молоко).
Актуальное состояние: регрессивное и аутоагрессивное защитное
поведение, частичное блокирование аффекта с отыгрываниями
вовне.
Принятие смерти брата.
Игра в песочнице: травматическая
повторяющаяся игра - в центре ставит
могилу над гробом. Внешний
агрессивный объект (машинка)
откапывает могилу, затем все разрушает.
Нацеливает пушку на золотого слона.
Интервенции терапевта: «страшно, что он
там закопан, хочется его откопать, чтобы
он снова жил, злит, что ничего нельзя
сделать». «Злит, что слон неживой, когда
кто-то становится неживым, хочется все
разрушать».
Отыгрывание в игре и
отреагирование гнева.
Восприятие собственного гнева как
страшной, неуправляемой силы.
Игра в песочнице: идентифицированная
фигурка («гигантский леопард») нападает
на мир и все крушит, не может
остановиться.
Интервенции терапевта: Очень злит, когда
в мире происходит все так, как тебе бы не
хотелось. Злит, когда кто-то умирает. Он
продолжает на них злиться даже тогда,
когда они уже мертвые.
Отреагирование собственной вины, страха наказания, желания наказать себя –
«когда кто-то умирает, хочется винить и наказывать себя». В игре агрессор все
разрушает, потом С. его закапывает. «Он умер» - «Он все разрушил и умер? –
«Да, он наказан».
Отреагирование страха внешней
агрессии и собственной смерти
Действия в игре: Тигры нападают на
беззащитных животных и поедают их,
ходят по горе трупов – «хотят
проверить, что они умерли».
Интервенции: «хочет убедиться в
этом, иногда трудно в это поверить»,
«страшно быть беззащитным, когда
окружающий мир может внезапно
напасть и проглотить тебя».
Мобилизация внутренних ресурсов, контроль собственной
агрессии, направленной на внешний небезопасный мир
 Клинический случай 2.
М., 14 л., лимфома
Мать ребенка погибла. Есть старший брат и младшая сестра.
Острый период утраты матери – шок, отрицание смерти
Сюжет: Маленький поросенок пытается пить молоко у погибшей мамы-свиньи.
Никто из присутствующих здесь не может ему помочь. Даже коровы, у которых
молока много.
Интервенции терапевта: страшно, когда кто-то умирает, особенно мама. В это не
хочется верить, особенно маленькому поросенку, который так нуждается в маме.
Принятие утраты, отреагирование гнева на мать и чувства собственной
беспомощности.
Сюжет: «Когда-то давно здесь было море (слева), которое пересохло оттого, что
упал метеорит, здесь погибло очень много животных, теперь он как памятник –
напоминает о трагедии… Охотник охотится на семейство оленей, им страшно, они
чувствуют себя беззащитными».
Интервенции: контейнирование эмоций: страха, гнева, беспомощности перед
внешней угрозой.
Актуализация собственных ресурсов
Сюжет: Эта история о двух дельфинчиках, которым «очень страшно в море, но
они быстро плавают и не станут добычей акул». «Камни здесь от лавы – когда-
то в эру динозавров извергался вулкан, но сейчас он потухший. Секрет вулкана
никто не может разгадать».
 Клинический случай 3.
А., 7 л.
Множественная травма, связанная с огнем. Утрата деда во время
пожара.
Жалобы: дикий страх огня, поведение жертвы в социуме.

Реактивация горевания происходит после смерти рыбок в

аквариуме.
Однотипные сюжеты в песочнице связаны
с чувством вины, страхом наказания и
аутоагрессией. «Наказанная принцесса
хотела, чтобы ее похоронили в
хрустальном гробу. А мама хочет, чтобы
ее сожгли».
Вмешательство: контейнирование страха
смерти и огня, гнева и интерпретация
защитной аутоагрессии.
 Клинический случай 4.
И., 8 л.
ОЛЛ с 5 лет, мать бросила девочку в возрасте 4 лет.
Актуальное состояние: соматизация конфликта,
аутоагрессивное поведение, отыгрывание вовне.
В течения ряда сессий – отреагирование гнева на мать.
Темы: брошенных маленьких голодных детей, гнева на ведьму-мать.
Собственный гнев сопровождается чувством вины, с которым трудно справиться
– соматические реакции (энурез), боль в животе.
Сюжет: Это злой мир, а она не хочет злой. «Злая ведьма украла у эльфа (ее
фигурки) сердце». Может свободно рассказывать о матери. Делает тюрьму: «ее
там топили, кормили ядом, закапывали». Закапывает маленьких животных в
песок – «мамы ушли за едой, а они умерли» - аутоагрессия.
Интервенции: контейнирование гнева и чувства вины, интерпретация
аутоагрессии.
Актуализация ресурсов
Сюжет: Эта сессия посвящена заботе девочке о маленьких животных, которые
растут без мам – мам девочка располагает в правом (отцовском) углу – «мамы
не волнуются за своих детей, дети сами умеют справляться». Она купает
малышей по-очереди в ведре и ванной, кормит, укладывает спать (на камни
слева). Каждое действие сопровождает словами: «Теперь мы позаботимся о
пингвинятах, теперь о котенке…».
Страх собственной смерти и оплакивание утраты материнской
заботы.
Сюжет: Ставит гроб –– это «шкаф, где хранятся продукты, но точно не человек».
Соматическая реакция. «У козлика нет мамы, у лисенка тоже нет» – перечисляет
животных. «Медвежонок лезет на крышу, кто его спасет?» «Медвежонок упал,
кто его спасет?» «Котенок тонет в зыбучих песках, кто его спасет? - их спасут
чужие мамы». Засыпает всех малышей песком.
Интервенции: контейнирование эмоций, интерпретация соматической защиты.
 Клинический случай 5.
Я., 4г. 8 мес.
Опухоль головного мозга, смерть деда (ребенку сказали, что дед
«улетел на облачко», что стало серьезным фактором
осложненного горевания у ребенка).
Аутоагрессия (бьет себя по голове), соматические симптомы.
Страх «улететь на небо» так же, как дед –
«я не хочу быть ангелом». «Ангел украл у
котика что-то очень важное – время»
Травматическая однообразная игра в
течение 27 сессий – строит жилье для
«беззащитного котика» на дереве -
«небесах». – «котенок тоже стал ангелом».
Стремление «приземлить» деда –
устройство кладбища «все самое ценное
находится под землей». Закапывает
самолет: «он будет невидимым. - как
ангел?» -
«да, он будет лежать в земле». Ставит
сверху «памятник». Отреагирование
чувства вины: «когда хочется, чтобы кто-то
умер, это желание может исполниться» -
Интервенция: «страшно иметь страшные
желания». Закапывает котика: «пришло
ему время погибнуть. Даже у тебя будет
такое время» – запрос на обсуждение
страха смерти.
 Клинический случай 6.
Р., 6 л., ОГМ, утрата отца в раннем возрасте.
У матери – осложненное горевание.
Жалоб нет.

Актуальное состояние: блокирование негативного аффекта,

регрессивное и аутоагрессивное защитное поведение, соматизация
конфликта.
 «Некоторые олени выходят».
Кладет в гору жука-рогача, называет его
История: «Некоторые люди не выходят оленем. «Там дедушка живет и
из лабиринта». девочка». Вдруг восклицает – «это же
Это остров, на острове лабиринт, лицо!», улыбается, - «малыш
откуда никто не выходит. В этой горе родился!». «А олень остался внутри,
живут люди – это мертвые. Там можно но тоже выходит».
упасть, потеряться… я видела в кино
мужчину, он упал и превратился в
песок… там засасывает людей.
Принятие факта смерти. Гнев.
Закапывает символическую фигурку отца в
гору – «здесь зыбучие пески». Павлин
помогает его откапывать. Символически
ребенок проигрывает феномен смерть –
возрождение. «Лошади боялись утонуть в
зыбучих песках. Они невидимые, сами
себя найти не могут». Злится, что человека
нельзя найти и закапывает лошадей в гору
– «там их место». Ставит павлина сверху на
гору: «это как памятник, они умерли».
Нахождение нового места для
умершего отца в семье.
Справа закапывает кисть «это
похороны». Ухаживает за могилой,
сажает цветы. Говорит о папе, что
он на небе, рассказывает, как он
играл с ней и читал. Устраивает
жилище для семьи, считает стулья –
ровно пять, чтобы папа тоже мог
сесть. Кладет на стол кристаллик –
«это для папы».
Слева верх: Гнев и аутоагрессия - злится на
бабочек: «всего 1 день пожили - надо, чтобы
не умирали, дольше жили». «Был человек и
нет, оказался в ящике» – выкладывает могилу
слева вверху. Нацеливает пушки на себя и
вешает принцессу на виселице.
Слева низ - ресурсы: Злится на кристаллы, что
«не живые». Кристаллы - «вечное дерево,
которое никогда не исчезает».
Справа: слева выкладывает спираль, как символ
вечности и цикличности. Ее герои способны
защищать все ценное и не отдавать никому.
 Песочная терапия – один из наиболее адекватных и быстрых не
директивных методов для работы с утратой и психической
травмой ребенка.
 В процессе игры у ребенка появляется возможность в свободном
и защищенном пространстве песочницы невербально, в
конкретных трехмерных образах, представить параметры своего
внутреннего мира. Создавая свой мир и свою историю ребенок
символически экстериоризирует травматические переживания,
получает возможность связать их (на символическом уровне),
воссоздать сенсорные и эмоциональные компоненты травмы и
психической переработки этих событий (когнитивной и
эмоциональной), вербализовать и отреагировать травматический
опыт.
 В описанных случаях проведено от 10 до 30 сессий, во время
которых решены основные задачи горевания: принятие факта
смерти, переживание боли потери, адаптация к окружению, в
котором отсутствует умерший, выстраивание нового отношения к
умершему.
Спасибо за внимание!