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Algoritmo de conducta en el Angor Pectoris Típico

Dolor Precordial Típico


ECG Anormal ECG Normal

Granmagrafia Granmagrafia

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Coronariografia  
   
   
 
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Tratamiento Médico

Paciente con Alto Riesgo


Angioplastia
Bypass Coronario
Tratamiento Medicamentoso

1. Nitratos 2. Betabloqueadores.

a) Nitritos de Acción Rápida. 4 Atenolol.

4 Nitrato de Amilo. 4 Propranolol.

4 Nitroglicerina. 4 Metropolol.

b) Nitritos de Acción Lenta. 4 Esmolol

4 Mononitrato de Isosorbide.
4. Heparina
4 Dinitrato de Isosorbide.

3. Acido Acetilsalicílico
Tratamiento Quirúrgico

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Etiología

Más del 90 %
Ateromatosis Coronaria Difusa y Crónica

10 al 15 %
Otras causas de IMA
Otras causas de IMA
a) Anomalías Congénitas.
4 Origen anómalo Coronario desde la Aórta.
4 Origen anómalo Coronario desde el Tronco Pulmonar.

b) Embolias.
4 Espontáneas (Trombos, Tumores, Vegetaciones.
4 Iatrogénicas ( Cateterismos, Cirugías Cardiacas, Angioplastias.

c) Disecciones.
4 Coronarias.
4 Aórticas.
Otras causas de IMA
d) Traumatismos Torácicos.
4 No penetrantes.
4 Penetrantes.

e) Arteritis.
4 De Takayaso.
4 Poliarteritis Nudosa.
4 Lupus Eritematoso Diseminado.
4 Sífilis.
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90 % oclusión total.
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8 % con lesiones mínimas o normales
Cuadro Clínico

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4 Precordialgias intermitentes.
4 Palpitaciones.
4 Arritmias.
4 Malestar indefinido.
Cuadro Clínico
Ataque isquemico de comienzo súbito.
Dolor precordial intenso.
Irradiación: Brazo izquierdo por el borde
cubital, cuello, mandíbula, espalda,
hombro y epigastrio.
Codo, muñeca, 4t0 y 5to dedos de la
mano izquierda.
Irradiación contralateral de Libman.
Síntomas Neurovegetativos
4 Sudoración fría y copiosa.
4 Nauseas.
4 Vómitos.
4 Necesidad imperiosa de defecar.
4 Borborigmos.
4 Timpanismo abdominal.

4 Cansancio. 

4 Debilidad.
4 Sensación de Muerte Inminente
Examen Físico
Estado General:
4 Expresión de angustia y dolor en el rostro.
4 Palidez.
4 Cianosis peribucal.
4 Intranquilidad en busca de una posición cómoda en el lecho.
4 Shock: Yace tendido, indiferente, prácticamente inútil.
4 Sudoración fría y copiosa.
Signos de Hipoperfusión Cerebral

4 Irritación.
4 Somnolencia.
4 Lenguaje Tropeloso.
4 Confusión Mental.
Exámenes Complementarios
4 ECG.
4 Determinación de Enzimas.
4 Eritrosedimentacion. ( 3ro y 5to día)
4 Hemograma. Leucitosis 12 a 15 x 109
4 Glicemia. ( Hiperglicemia Transitoria )
4 Rayos X de Tórax.
4 Determinación de Gasto Cardiaco.
4 Ecocardiografia Dimensional.
4 Estado de la Perfusion Miocárdica.
4 Cineangiografia.
Electrocardiograma
4 Inicial: 40 % de sensibilidad.
4 Estudios seriados: 95 % de sensibilidad.

Fases de desarrollo del IMA


4 Isquemia: Inversión de la onda T.
4 Lesión: Desnivel positivo del Segmento ST.
4 Necrosis: Onda Q patológica ( + 25 % R, más
de 0.03 seg. y melladuras, empalamientos )
QR y QS
Topografía Eléctrica del IMA
4 Infartos Anteroseptales: V1 hasta V4.
4 Infartos Anteriores Extensos : DI, aVL, y desde V1 a V6.
4 Infartos Anterolaterales: DI, aVL, V5 y V6.
4 Infartos Laterales Altos: DI, aVL
4 Infartos Inferiores: DII, DIII, aVF.
4 Infartos Posteroinferiores: DII, DIII, aVF, V7,V8y V9.
4 Infartos Posteriores Estrictos: V7, V8 , V9, V1r y V2r.
4Infartos Subendocardicos: Desnivel Negativo ST, T (+).
4Infartos Transmurales: T invertida y simétrica ( Deriv. P)
Determinación de Enzimas.

Perfil Enzimático
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Mioglobina 1a 4 h 6a7h 24 h
CK - MB 2a4h 10 a 24 h 24 h
TPI 3 a 12 12 a 24 h 5 a 14 dias
TPT 3 a 12 12 a 48 h 5 a 14 dias

u  4a8h 12 a 48 h 2 a dias
TGO 6 a 12 h 18 a 36 3 a 5 dias.
LDH 12 a 48 h 48 a 144 8 A 18 dias
Diagnóstico Positivo

4 Datos Clínicos.
4 Evaluación de ECG.
4 Determinación de Enzimas.
Variedades de Interes
Infarto no Transmural:
* Ausencia de onda Q.
* Infradesnivel del punto J y del segmento ST

Infarto Posterior
Infarto de Ventrículo Derecho.
( V1r, V2r y V3r)
Diagnóstico Diferencial
4 Aneurisma Disecante de la Aorta.
4 Pericarditis Aguda.
4 Tromboembolismo Pulmonar.
4 Neumotórax Espontáneo.
4 Hernias Diafragmáticas.
4 Otras Afecciones Digestivas.
4 Herper Zoster
Complicaciones
Primeras Horas Segunda y Tercera semana
4 Muerte Súbita. 4 Angina Posinfarto.
4 Fallo de Bomba. 4 Seudoaneurismas Ventriculares.
4 Arritmias Ventriculares Graves. 4 Pericarditis Inmunológica.
4 EVC Embolicas

Primera y segunda semana.


4 Shock Cardiogenico Tardío.
4 Ruptura Miocárdica.
4 Disfunción del músculo papilar.
4 CIV
4 Reinfarto.
Tratamiento IMA
Estrategias de tratamiento:

4 Conservadora.
4 Invasiva.
Algoritmo de conducta en las primeras horas de un Infarto
Dolor Precordial Típico
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Elevación del ST ó BCRI

ASA
Betabloqueadores
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Estrategia Conservadora
1. Acido Acetilsalicílico: 60 a 325 mg por vía oral

Betabloqueadores:

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3. Trombolisis: Estreptoquinasa 1 500 000 u, diluida


en 100 cc SSF a pasar en 60 min ( 33 Gotas / min )
4. Nitratos:
4 Nitroglicerina. Amp 5 mg a razon de
0.3 a 5 mcg/ Kg. / min
5. Heparina.
6. IEACA:
4 Captopril.
4 Linosipril.
7. Antiarrítmicos.
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Trombolisis
Contraindicaciones Absolutas]
4 Disección Aortica.
4 Enfermedades Neoplásicas.
4 Discrasias Sanguíneas ( hemofilia, Leucemia.)
4Embarazo.
4 EVC de menos de 6 meses de evolución.
4 Cirugía Mayor de menos de 2 semanas.
4 Anafilaxia al tratamiento.
Trombolisis
Contraindicaciones Relativas
4 HTA grave o no controlada.
4 ECV de mas de un año de evolución.
4 Tratamiento anticoagulante.
4 Traumatismos recientes menos de 2 semanas.
4 Traumatismo craneal menos de 2 semanas.
4 Punción de un vaso no compresible. ( Yugular, Subclavia )
4 Ulcera Peptica.
4 Paro cardiaco con reanimación Cardiopulmonar prolongada.
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Causas de Suspensión de la Trombolisis.

Temporales:
4 Hipotensión Ligera.
4 Escalofríos.
4 Fiebre.
4 Nauseas.
4 Vómitos.
4 Dolor Lumbar.
4 Arritmias Ventriculares.
Causas de Suspensión de la Trombolisis.

Definitivas:
4 Paro Cardiaco.
4 Shock Anafiláctico.
4 Shock Cardiogenico.
4 EVC.
4 Sangramiento Activo.
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Criterios de reperfusion
1.Clínico:
4 Alivio del dolor.
4 Estabilidad hemodinámica del paciente.

2. Electrocardiográficos:
4 Caída de ST.
4 Q precoz.
4 T negativa
Criterios de reperfusion
3. Enzimáticos
4 Traslado del pico máximo enzimático hacia la izquierda.
4 Ejemplo: CPK Pico Max 24 h ---T 12 h

4. Angiograficos:
4 0 ± No Reperfusion.

4 1 - No exitoso. ( Penetración incompleta de contraste )


4 Moderadamente exitosa. ( Opasificacion lenta de la luz
del vaso.
4 Exitosa ( Flujo normal )
Estrategia Invasiva.

4 Angioplastia.
4 Stent.
4 Bypass Aortocoronario.
> El desosiego de no saber, desconcierta el
alma del médico moderno.
El desconocimiento de un hecho nuevo
puede costar una vida humana.´
Debré.
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