HYPONATREMIE:

Diagnostic et traitement symptomatique

Par Dr Didier K. KAYEMBE
Néphrologue
Secrétaire Général Adjoint national de la Société Congolaise de Néphrologie
Diplômé UCL(Belgique):Méd. interne option Néphrologie
Diplômé spécialiste en Néphrologie à l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar (Sénégal)
 HYPONATREMIE
Définition

L’hyponatrémie = natrémie est inférieure à 135mmoles/L

Elle est dite aigue si elle s’installe en moins de 48h

Elle est chronique si elle s’installe au-delà de 48h

 HYPONATREMIE

• dans la grande majorité des cas elle est asymptomatique,

• de découverte fortuite: à l’occasion d’un bilan systématique lors d’une

consultation ou d’une hospitalisation.
 HYPONATREMIE

Dans quelques cas cependant, quand elle est profonde (< à

120mmoles/L) et surtout d’installation brutale (moins de 48H), elle
peut s’accompagner de manifestations cliniques:

• digestives (dégoût de l’eau, nausées, vomissements…),

• musculaires (asthénie, crampes)

• et surtout neurologiques (troubles de la conscience, convulsions).

 HYPONATREMIE

Les troubles neurologiques (principale menace des hyponatrémies

sévères):

• imposent l’hospitalisation en unité de soins intensifs,

• sont l’expression d’une modification importante et rapide de

l’osmolarité extracellulaire, qui au niveau cérébral, est responsable
d’un œdème pouvant entraîner un engagement
 HYPONATREMIE
Rappel sur la répartition de l’eau

Eau totale
60%

Eau intracellulaire
Eau Extra
40%
20%

Eau plasm Eau interst

5% 15%
 HYPONATREMIE

Eau totale
60%

Eau intracellulaire
Eau Extra
40%
20%

Nombre d’ions dans l’eau

Eau plasm
Eau interst plasmatique =
15%
5% OSMOLARITE
PLASMATIQUE
 HYPONATREMIE

• L’osmolalité plasmatique mesurée directement par cryoscopie: 290

mOsm/kg H2O

• La mesure directe de l’osmolarité plasmatique n’est pas effectuée en

routine, mais peut être calculée par:

• Osmolarité calculée : (Na+ + K+ )x2 + glycémie + urée = 290 mOsm/L

• Osmolarité calculée efficace: Na+x2 + glycémie = 285 mOsm/L

 HYPONATREMIE

• Les osmoles efficaces sont celles qui ne diffusent pas d’un secteur à
l’autre; l’urée n’intervient pas ici car elle diffuse rapidement à travers
les membranes cellulaires

• La natrémie est habituellement corrélée à l’osmolalité et donc à l’état

d’hydratation intracellulaire.

• Une hyponatrémie traduit le plus souvent une hyperhydratation

intracellulaire
HYPONATREMIE
 HYPONATREMIE

• Osmolarité pl calculée : Na+x2 + glycémie + urée = 290 mOsm/L

• Osmolarité pl calculée efficace ou tonicité:

Na+x2 + glycémie = 280 - 285 mOsm/L

• L’hyponatrémie reflète normalement une hypo-osmolarité ou

hypotonicité plasmatique (<280 mOsm/L).
HYPONATREMIE
 HYPONATREMIE

L’hyponatrémie VRAIE:

• reflète normalement une hypo-osmolarité ou hypotonicité

plasmatique (<280 mOsm/L).

• Traduit une hyperhydratation intracellulaire

Nécessité d’éliminer dans la démarche diagnostique les fausses

hyponatrémies ( càd HYPONATREMIE SANS HYPO-OSMOLARITE)
 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES

1.ELIMINER LES HYPONATREMIES SANS HYPO-OSMOLARITES

A)Les hyponatrémies à osmolarité extracellulaire élevée (dites

hyperosmolaires) ou fausses hyponatrémies

B) Les hyponatrémies à osmolarité extracellulaire normale (dites

isotoniques ou pseudo hyponatrémies)
 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES

A)Les hyponatrémies à osmolarité extracellulaire élevée (dites hyperosmolaires)

ou fausses hyponatrémies

• A.1. Au cours du diabète décompensé (acidocétosique ou hyperosmolaire) +++

=accumulation extracellulaire de molécules de glucose qui augmentent l’osmolalité

malgré l’apport d’eau hypotonique (ingestion de boissons hypotoniques favorisée
par la soif et transfert d’eau intracellulaire vers le secteur interstitiel)

Natrémie corrigée = Natrémie + 0,3(glycémie en mmol – 5)

= Natrémie + 1,6 (glycémie en g/l - 1)

 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES

A)Les hyponatrémies à osmolarité extracellulaire élevée (dites hyperosmolaires)

ou fausses hyponatrémies

• A.2. Dans les contextes ci-dessous:

-La perfusion des solutés hyperosmolaires (Mannitol, Dextran, ..)
-La réabsorption accidentelle de glycocolle au cours des résections de
prostate
-Les intoxications au méthanol, à l’éthanol, à l’alcool frelaté

Il faudrait calculer le TROU OSMOTIQUE

 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES

A)Les hyponatrémies à osmolarité extracellulaire élevée (dites hyperosmolaires)

ou fausses hyponatrémies

Le TROU OSMOLAIRE (TO) correspond à la différence entre l’Osm pl

mesurée et l’Osm pl calculée :
• TO = osmolarité mesurée par osmomètre – osmolarité calculée. Il est
normalement inférieur à 10 mOsm/kg eau
• Élevé : il signe la présence d’osmoles non mesurées comme mannitol,
méthanol ou lactate
 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES
B) Les hyponatrémies à osmolarité extracellulaire normale (dites isotoniques ou
pseudo hyponatrémies) : Sont rares; Ne nécessitent pas de traitement !

Sont dues à la présence dans le plasma de molécules diverses prenant la place de

l’eau sans modifier l’osmolalité plasmatique effective:
*les protides superieurs à 100g/L (dysprotéinémies, myélome…) ou
*les lipides à partir de 30g/L (syndrome néphrotique, ictères cholostatiques…) sont
les principales cause

Natrémie corrigée: Natrémie + (0,16 x D (protides+lipides en g/l)

D(prot +lip)=g de prot et de lip au dessus de la normale
 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES
B) Les hyponatrémies vraies (avec hypo-osmolarités)
DILUTION (INFLATION
HYDRIQUE)
PAS DE SIGNES
DE DESH2O -SIADH -Restriction hydrique(moins de
EXTRACELLULAIRE -MEDICAMENTS 500 ml de liquides /j)
ET -Apport sodé normal
NATRIURESE SUP A
(Psychotropes)
20 mmol/l -EXCES D’APPORTS
HYDRIQUES (potomanie,
Sdr des buveurs de bière)
-INSUFFISANCE RENALE
-MYXOEDEME
 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES
B) Les hyponatrémies vraies (avec hypo-osmolarités)
Pertes hydriques et sodées à
NaU sup à 20 mmol/l
compenser
=PERTES RENALES
-Deficit de Na (mmol/l)
-Diuretiques
=0,6xP(kg)(140-Natremie)
-Insuff surrénale
-Deficit en serum physio (ml)
-Insuff rénale à diurèse
= 3,9xP(Kg)(140-Natremie)
conservée
SIGNES DE SIGNES -Pour le NaCl
--Néphropathie avec perte
DE DESH2O 1 g=17 mmol ou
EXTRACELLULAIRE de sel
100 mmol = 6g
NaU inf à 20 mmol/l -NE CORRIGER QU’ 1/3 à ½ du
=PERTES EXTRA RNALES deficit en 24h
-Digestives -Traiter la cause de la depletion
-Brulures hydrosodée
-Sueurs abondantes
 HYPONATREMIE

A RETENIR !

• A l’exception des hyponatrémies symptomatiques, la correction de

toutes les autres hyponatrémies hypotoniques doit être progressive
(48H à 72H) pour éviter des modifications brutales de l’osmolarité
plasmatique pouvant entraîner de graves lésions neurologiques
(myélinose centropontique)
• Le guide de cette correction progressive sera la natrémie plasmatique
contrôlée 1 à 2 fois/24H
 HYPONATREMIE: DEMARCHES DIAGNOSTIQUES
B) Les hyponatrémies vraies (avec hypo-osmolarités)

INFLATION HYDROSODEE -Restriction hydrique (moins de

-Insuffisance cardiaque 500 ml de liquides /j)
OEDEMES et -Insuffisance hépatique -Diurétique de l’anse
NaU inf 20 mmol/l -Syndrome néphrotique (furosemide) avec apport sodé
modéré et apport de potassium
 HYPONATREMIE
CONCLUSION

-L’hyponatrémie est un trouble fréquent en clinique

-Elle est le plus souvent asymptomatique

-Sa correction doit être lente pour éviter des séquelles neurologiques
 HYPERNATREMIE:
Diagnostic et traitement symptomatique
Par Dr Didier K. KAYEMBE
Néphrologue
Secrétaire Général Adjoint national de la Société Congolaise de Néphrologie
Diplômé UCL(Belgique):Méd. interne option Néphrologie
Diplômé spécialiste en Néphrologie à l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar (Sénégal)
 HYPERNATREMIE
Définition

L’hypernatrémie = natrémie est inférieure à 145mmoles/L

Elle est toujours associée à une hyperosmolarité et donc à une
déshydratation intracellulaire(DIC).
HYPERNATREMIE
 HYPERNATREMIE:
Le mécanisme de l’hypernatrémie peut être:

1)excès de sodium exceptionnellement ou hypernatrémie

hypervolémique, par erreur de réanimation ou hémodialyse par
un dialysat hypertonique: il y a hyperhydratation extracellulaire
et déshydratation intracellulaire
 HYPERNATREMIE:
Le mécanisme de l’hypernatrémie peut être:

2) déficit hydrique ou hypernatrémie isovolémique, soit par

perte hydrique ou non-accessibilité à l'eau, en fait souvent
associés: la deshydratation intracellulaire est pure
 HYPERNATREMIE:
Le mécanisme de l’hypernatrémie peut être:
3) déficit hydrosodée ou hypernatrémie hypovolémique par
perte rénale d'une diurèse osmotique, ou digestive. Leur
compensation est insuffisante aboutissant à une deshydratation
extra et intracellulaire
 HYPERNATREMIE
Diagnostic positif
1) Symptomatologie très variable en fonction de la rapidité
d'installation et de l'intensité du déficit, le plus souvent deshydratation
intra et extra cellulaire
- deshydratation extra cellulaire: pli cutané, hypotension, veines plates,
oligurie,
- deshydratation intra cellulaire: soif intense, fièvre, muqueuses sèches,
fatigabilité musculaire, troubles neurologiques à type d'agitation,
d'obnubilation, de convulsions et de coma, rares en-dessous de
155mmol/l
 HYPERNATREMIE
Diagnostic positif

2) Signes biologiques +++

• Natrémie sup à 145 mmol/l

• Hyperosmolalité plasmatique>290mOsm/kg.
 HYPERNATREMIE
Diagnostic positif

2) Signes biologiques +++

• Natrémie sup à 145 mmol/l

• Hyperosmolalité plasmatique>290mOsm/kg.
 HYPERNATREMIE
a. Diagnostic étiologique
Hypernatrémies hypervolémiques:
Exceptionnelles
 Excès de Na et Eau ( bilan Na > bilan Eau)
DIC + HEC
 Etiologies: iatrogènes +++
 Perfusion S. Salé ou Bicar hypertoniques au cours des acidoses
lactiques, ressuscitations cardio-respiratoires ou dysfonctionnement en
Hémodialyse…
 Noyade en eau de mer
 Alimentation hypertonique
 HYPERNATREMIE
Diagnostic étiologique
b. Hypernatrémies hypovolémiques ou
Déshydratation globale:

 Pertes hydriques hypotoniques.

Perte d’Eau > perte de Na.
 Déshydratation intracellulaire
 Déshydratation extracellulaire

-
 Etiologies:
b.1/Pertes Rénales:
II aire à une diurèse osmotique:+++
 coma hyperosmolaire diabétique non cétosique.
 syndrome de levée d’obstacle.
 Reprise de la diurèse après nécrose tubulaire.

 diurétiques de l’anse.
 Etiologies:
b.2/Perte extra rénales:
Digestives :
 diarrhée, Vomissement
 fistules digestives
 Aspirations gastriques
 lactulose
Cutanée :brulures étendues, Sudations excessives
 c. Hypernatrémies euvolémiques:

• Perte exclusive d’Eau « pure »

• Stock sodé normal
• Trouble de la soif + trouble de concentration des urines
• Déshydratation intra cellulaire
 Etiologies:
c.1/Pertes Rénales:+++
Diabète Insipide central
Diabète Insipide néphrogénique
c.2/Perte extra rénales:
Respiratoires
Cutanées
c.3/Troubles de la soif:
Hypo ou adipsie chez les nourrissons, les sujets agés
 HYPERNATREMIE :Traitement
DIC PURE :RÉHYDRATATION INTRACELLULAIRE
• Administration d’eau, soluté hypotonique.
• Calcul du déficit :
= poids (kg) x 0,6 [(osmolarité/280)-1] ;
= poids (kg) x 0,6 [(natrémie/140)-1] ;
• Besoin journalier en eau = 1500 ml + perte digestives + 300 – 400 ml
par degré au dessus de 38°C
• Administrer la moitié dans les premières 24 h et le reste au 2è jour.
• Privilégier l’administration orale (SNG en continu) sinon perf G5%
• Apport de K+ en fonction de l’ionogramme sanguin
 HYPERNATREMIE :Traitement
DIC PURE :
-RÉHYDRATATION INTRACELLULAIRE
- Diabète insipide central: Desmopressine (Minirin) spray 10-20µg/prise
 Diabète insipide néphrogenique: traitement de la cause (arret du
médicament responsable) Déméclocycline ,Lithium,Amphotéricine B
Rifampicine,Aminosides
 HYPERNATREMIE :Traitement
SI DEC ET DIC
• Correction des pertes hydriques et sodées.
• Restaurer d’abord la volémie avec macromolécules ou sérum
physiologique NaCl à 9 %.
• Puis réhydratation intracellulaire G5 % et 2 g de KCl/l et 2 à 4 g NaCl/l.
 HYPERNATREMIE :Traitement

SI SURCHARGE SODEE ACCIDENTELLE ou INSUFFISANCE RENALE:

Faire la dialyse
 HYPERNATREMIE :
CONCLUSION
• L’hypernatrémie est rare: constatée chez ≈ 1% des personnes âgées
hospitalisées.
• C’est une pathologie qui est d’autant plus grave que si son installation
est brutale et l’hypernatrémie sévère.
• Toujours y penser devantt des signes de DIC avec signes neuro.
• La PEC doit être planifiée et insiste sur une correction du déficit
hydrique progressive évitant ainsi la survenue de complications
neurologiques graves avec des séquelles.