ADMINISTRACION DE FONDOS DE

ASEGURAMIENTO
Rafael Urriola Urbina
rafa.urriola.u@gmail.com

Santiago, marzo 2009

Conferencia Internacional
Aseguramiento Universal en Salud: Construyendo el
financiamiento sostenible
Lima, 11 y 12 de noviembre 2010
 
 Los seguros públicos o la
seguridad social tiene por rol
principal asegurar e
incrementar la protección
social de la salud
PSS

Recaudar y
distribuir con
eficiencia y
equidad
 PROTECCION SOCIAL DE LA SALUD

“es la garantía que la sociedad otorga, a través

de los poderes públicos, para que un individuo o
grupo de individuos pueda satisfacer sus
demandas o necesidades de salud a través del
acceso a los servicios en condiciones
adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad,
sin que la capacidad de pago sea un factor
restrictivo”. OPS-OMS 2002
 VIEJOS PROBLEMAS: El gasto en salud
aumenta más que el PIB (%)

¿Podrán las economías soportar aun mayores gastos en salud,

por ejemplo 30% del PIB en los próximos 50 años?
• EN UN CONTEXTO ESPECIAL: EL
MERCADO DE LA SALUD NO ES
PERFECTO
• Consumidores (pacientes) mal informados

• Resultados clínicos suelen ser (producto) inciertos

• Prestadores (Oferentes) con poder asimétrico

• A menudo la demanda es cuasi monopólica

• Los costos pueden ser compartidos

• Bienes públicos sectoriales (investigación, enseñanza)

• Objetivos de eficacia o rentabilidad mercantiles no

son similares a los de equidad y solidaridad
 Y NUEVOS PROBLEMAS
• Cambio epidemiológico: Ej.
obesidad es causa del 12% del
gasto en salud en EE. UU. entre
1987-2001.

• Cambio técnico: escasos instrumentos validados que midan o capturen los

cambios de calidad en bienes y servicios de salud, esencialmente por la
heterogeneidad del “cliente”.

• “Demanda inducida”: ¿hay suficiente regulación que asegure que la

cobertura de las innovaciones técnicas – incluidos los medicamentos-
corresponda con la eficacia de los resultados?
 QUE CAMBIAN SEGUN
PERIODOS Y PAÍSES. Causas de
muerte en países según ingresos

CVD

CVD
CVD
 Dimensiones operativas para la gestión
de la PSS
Se ha desarrollado el concepto y un sistema de indicadores a
través de tres dimensiones principales (Fonasa 2007; Urriola
2009):

 Cobertura Horizontal: la proporción de la población que tiene

cobertura de la seguridad social en salud;

 Cobertura Vertical: a qué prestaciones tienen derecho

efectivo, oportuno y razonablemente garantizado tales afiliados; y,

 Cobertura de Protección Financiera: en qué medida los

gastos totales o complementarios en salud no exacerban la
desigualdad en ingresos o estados de salud.

Dimensión de impacto: satisfacción usuaria

 QUÉ ES UN INDICADOR Y POR QUÉ ES
IMPORTANTE?

• Los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un

sistema con los menos aspectos posibles
• Nos ayudan a comprender un sistema, compararlo y mejorarlo

ROLES CLAVES
• 1. Para comprender como funciona el sistema y cómo puede ser
mejorado

• 2. Para evaluar desempeño: monitoreando y seguimiento de cómo

se comporta el sistema en relación a estandares acordados

• 3. Para dar cuenta (accountability): nos permite a los funcionarios,

los usuarios el gobierno y los contribuyentes tener información de
lo que se hace con los recursos destinados a la organización
COBERTURA FORMAL PROTECCION HORIZONTAL EN SALUD

Condiciones Quiénes son

Población Población
Accesibilidad al de Acceso
al Seguro con seguro sin seguro
seguro de salud Dónde están

Accesibilidad a Inaccesibilidad
la atención en a la atención Razones de no consultar
salud en salud
COBERTURA EFECTIVA

Utilización de Grado de utilización Utilización

Servicios de de los Servicios

Salud de Salud
Pago de la atención

Pago Medicamentos
Modelos de Inclusión y Financiación de
la protección de la salud
Sistemas nacionales de salud – principalmente financiados con
los ingresos fiscales generales, con servicios prestados en
general por las instituciones públicas.
Sistemas de seguro social de salud – generalmente
financiados con impuestos sobre la nómina, pueden funcionar
como una organización nacional única o como varias
organizaciones, y puede contar con la participación del sector
público y privado en la prestación de servicios.
Planes de seguro de salud – se trata de seguros privados de
enfermedad normalmente financiados mediante primas
individuales y voluntarias evaluadas en función del riesgo, con
servicios prestados por prestatarios contratados.
Seguro social de salud de tipo comunitario – organizado por
comunidades o pequeños grupos de personas como medio
para cubrir conjuntamente los riesgos, financiado con cotizaciones
voluntarias y, a veces, con subvenciones públicas.
• Cobertura Sistema previsional en
Chile
Sin seguro CASEN 2006
822.323 Otros No sabe
5,1% 513.119 226.552
3,2% 1,4%

Isapre
2.177.258
Fonasa
13,5%
12.413.101
Total población: 16.152.353 76,9%
Asegurados en Perú

13
 Exclusión económica,
administrativa y geográfica
D istrib u ció n d e la p o b lació n co n seg u ro q u e n o d em an d ó
aten ció n en salu d , p o r cad a raz ó n d e n o d em an d a

47,94
50

40
28,09
30

20 11,81
9,02
10 3,14

0
No hiz o nada Rem edios No tuvo No tuvo Le c ues ta
c as eros dinero tiem po llegar
 PROTECCION VERTICAL EN SALUD

Seguro de A qué da derecho?

Salud

Explícito o implícito?
Cuánta necesidad resuelve?
Plan de Salud
Cómo se define?
COMPREHENSIVIDAD DEL PLAN

Derecho a Parcial Fijo o incremental?

Universal
reclamo por Sin garantía
garantizado
el asegurado Según capacidad Cuál es la cobertura?
DE BENEFICIOS

Componente Componente
Preventivo Curativo Hay desigualdad en el
ejercicio del derecho?

Toda la población Portadores de patología

A quiénes:
características de los Mujeres en edad fértil Sintomáticos Cuáles son los factores
derechohabientes Niños de desigualdad?
EXTENSION

Prevención primaria Acceso a diagnóstico

A qué: paquete Acceso a tratamiento Son injustos y evitables?
de beneficios Detección precoz
Acceso a seguimiento
 PROTECCION FINANCIERA EN SALUD

Fuentes de Gobiernos extranjeros,

Sector Privado /
organizaciones multilaterales y otros
Financiamiento donadores externos Empleadores Individuos / Hogares

Préstamos, donaciones Impuestos

Recaudación Impuestos

Donaciones
Gasto
Ministerio de Hacienda Primas de
bolsillo

Pool de Asignación presupuestaria

Contribuciones
Obligatorias
Contribuciones
Obligatorias
Recursos Primas

Intermediación y
Agencias Seguro Público/ Aseguradoras
Gestión Ministerio de Salud
Gubernamentales Fondos de enfermedad privadas
Financiera

Presupuesto Ministerio de Gasto de bolsillo,

Donaciones, contratos, Gasto de bolsillo,
Compra Salud, donaciones, gasto de
gasto de bolsillo, primas contratos, primas primas
bolsillo, primas.

Ministerio de Salud y Instituciones privadas

Proveedores otras entidades del ONGs
con fines de lucro
Farmacias
Farmacias
sector público.
 INDICADORES MACROFINANCIEROS DE
• SALUDdel PIB
1. Gasto en salud como proporción
1 a. Gasto Per capita total en salud
• 2 Gasto público en salud
2.a. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de
gastos gubernamentales
2.b. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de
gastos en salud
2.c.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales

• 3 Distribución del gasto público en Salud

3 a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la
consulta ambulatoria / la atención hospitalaria.
3.b) Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno
en zonas rurales o urbanas

• 4.- Inversiones como proporción del gasto en salud

• 5. Proporción del gasto en salud cubierto por donaciones

sobre el gasto total en salud

• 6. Gasto Privado de salud

7a Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud
7b Gasto en medicamentos
 MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO
CONTRIBUTIVOS Y NO
CONTRIBUTIVOS
IMPUESTOS COTIZACIONES DEL
GENERALES Y EMPLEO FORMAL
ESPECIFICOS

SEGURIDAD
SOCIAL
EN SALUD
TRANSFERENCIAS
CONDICIONADAS, PRESTAMOS Y
ESTRATEGIAS DE DONACIONES
LUCHA CONTRA LA INTERNACIONALES /
POBREZA REDUCCIÓN DE
DEUDA EXTERNA
FONDOS INTEGRADOS
Y SOLIDARIOS Organización
Panamericana
de la Salud
 ¿Cómo se distribuye el gasto
en salud?

Fuente: OMS l. Prieto.

19
 CHILE: ESTADÍSTICAS BASICAS ECONOMICAS DE SALUD

en proporción del gasto total de salud de cada año

2000 2004 2007

GASTO PUBLICO EN SALUD 51,6 52,4 56,3

APORTE PUBLICO DIRECTO 20,3 23,7 25,8
APORTE FISCAL 19 22,5 24,8
APORTE MUNICIPAL 1,3 1,2 1
APORTE PUBLICO INDIRECTO O 31,3 28,7 30,5
COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
COTIZACIONES AL SEGURO PUBLICO 11,8 12,3 14,6
COTIZACIONES AL SEGURO PRIVADO (obligatorias) 19,5 16,4 15,9

GASTO PRIVADO EN SALUD 48,3 47,6 43,7

COTIZACIONES VOLUNTARIAS 3,7 4,4 3,8
GASTOS DE BOLSILLO 44,6 43,2 39,9
Copagos y prestaciones privadas 34,8 33,5 31,3
Medicamentos 9,8 9,7 8,6

TOTAL SALUD/PIB 7,50 7,26 6,56

TOTAL SALUD PER CAPITA (USD CORRIENTES*) 365 436 654

NO POR MUCHO GASTAR
SE VIVE MÁS…
 LOS RESULTADOS EN SALUD ESTAN
POSITIVAMENTE ASOCIADOS CON LA PROPORCION
GASTO PUBLICO/GASTO TOTAL EN SALUD

Source: Koivusalo & Mackintosh (eds) 2005

GASTO PRIVADO Y EQUIDAD
• Los paises europeos gastan entre 13 y 18% del presupuesto en
salud
• La proporción del gasto de bolsillo oscila entre 11.5% a 20.3% en
Europa; 35% en América Latina

• El consumo de medicamentos en el mundo crece a una tasa de 6

al 8% anual. El ritmo de crecimiento es mayor en los países ricos.

• “El gasto en medicamentos en 1998 em el mundo era 12% del

gasto en salud” (Barrie James). Hoy no es inferior al 20% (Tobar
2008)
 ¿Cómo se distribuye el gasto
privado en salud?

Fuente: OMS L Prieto. 24