Méningites infectieuses et

méningoencéphalites chez l'adulte

Dr ZOUAI
 Plan du cours :
I. Syndrome méningé
II. Syndrome encéphalitique
III. Signes de gravité
IV. Ponction lombaire
V. Orientation du diagnostic en fonction des résultats du LCS
VI. Complications des méningites
VII. Méningite lymphocytaire aiguë bénigne
VIII. Autres méningites à liquide clair
IX. Méningites à liquide trouble
X. Prise en charge thérapeutique des méningites présumées
bactériennes
 Objectifs pédagogiques:
• Diagnostiquer une méningite ou une
méningoencéphalite.

• Identifier les situations d'urgence et planifier

leur prise en charge.

• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier

le suivi du patient.
 Connaissances requises
•Décrire le syndrome méningé et le syndrome encéphalitique.

•Connaître les contre-indications de la ponction lombaire.

•Connaître les principaux agents infectieux causes de méningite et/ou

méningoencéphalite ainsi que, pour chacun d'eux, les caractéristiques cliniques, de
terrain (méningocoque, pneumocoque, Listeria, BK, bacille à gram négatif) et les
données de la ponction lombaire.

•Énoncer les signes de gravité devant un tableau de méningite ou de

méningoencéphalite.

•Décrire les arguments diagnostiques d'une méningite lymphocytaire aiguë bénigne.

•Citer les principales complications à distance des méningites et encéphalites.

 Objectifs pratiques:

• Réaliser une ponction lombaire.

• Chez des patients réels ou simulés atteints de

méningite ou de méningoencéphalite :
– conduire l'examen clinique ;
– interpréter les résultats du LCS et orienter le
diagnostic en fonction de ces données ;
– prescrire l'antibiothérapie de première intention d'une
méningite présumée bactérienne ;
– réunir les arguments en faveur d'une méningite
tuberculeuse.
Syndrome méningé
• Il est lié à une irritation pathologique des
enveloppes méningées (arachnoïde et pie-mère)
et du LCS (liquide cérébrospinal).

• Il s'accompagne constamment de modifications

biologiques du LCS.

• Il peut être consécutif à:

– une méningite (liquide clair ou trouble, LCS
anormal)
– une hémorragie méningée (liquide hémorragique)
– un méningisme (LCS normal).
 A. Diagnostic positif :

• Céphalées, vomissements, raideur de

nuque évoquent un syndrome méningé.

• Cependant, cette triade est inconstante.

1. Céphalées:
• Les céphalées sont le signe le plus évocateur, le plus constant et
le plus précoce.
• Intenses, diffuses (prédominent parfois en région frontale),
violentes, continues avec des paroxysmes, insomniantes,
• Exagérées par le bruit (phonophobie), la lumière (photophobie),
les mouvements et l'examen clinique,
• Non calmées par les antalgiques habituels,
• Elles s'accompagnent de rachialgies et d'une hyperesthésie
cutanée diffuse.

2. Vomissements:
• Les vomissements plus inconstants, mais précoces, faciles, en
jets, sans rapport avec les repas,
• provoqués par les changements de position.
3. Raideur de nuque:
• La raideur de nuque est une contracture de défense des
muscles paravertébraux en rapport avec la douleur
secondaire à l'inflammation des méninges.

• Douloureuse et permanente, elle est parfois évidente :

attitude particulière en « chien de fusil » (dos tourné à la
lumière, tête en arrière, membres demi-fléchis)

• Toute tentative de la flexion progressive de la tête entraîne

une résistance invincible et douloureuse (raideur de nuque).

• Les mouvements de rotation et de latéralité sont possibles,

mais augmentent la céphalée.
• Différentes manoeuvres confirment la raideur méningée
ou la révèlent dans les formes frustes :
– signe de Kernig : limitation de l'élévation des membres
inférieurs, impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les
genoux, lorsqu'on met le malade en position assise ou lorsqu'on
élève les deux membres inférieurs du malade couché.
– signe de la nuque de Brudzinski : flexion involontaire des
membres inférieurs à la flexion forcée de la nuque.
L'hyperflexion de la cuisse entraîne de l'autre côté soit une
flexion (si le membre inférieur était en extension), soit une
extension (si le membre inférieur était en flexion)

• signes d'accompagnement : l'irritation méningée peut

entraîner des signes pyramidaux sous forme d'une
vivacité des réflexes ostéotendineux.
 B. Diagnostic étiologique
1. En faveur d'une méningite infectieuse:
– La moindre brutalité du début, la présence d'une fièvre à
39–40 °C avec frissons, sueurs et myalgies, la notion
d'une épidémie, d'autres signes infectieux : diarrhée,
rhinopharyngite, rash cutané.
– Le caractère fébrile du syndrome méningé est souvent
évident sauf en cas de prise d'antipyrétique qui masque
l'élévation de la température.
– Parfois, une autre cause de fièvre est associée :
pneumopathie, foyer ORL (sinusite, otite) qui constitue la
porte d'entrée de la méningite, pré-delirium tremens.
• On distingue la forme aiguë, décrite précédemment, les
méningites subaiguë ou chronique où les céphalées
dominent le tableau et parfois le résument (céphalées
chroniques continues avec des paroxysmes).
• Les autres signes fonctionnels et physiques sont
inconstants.
• Le syndrome infectieux est souvent également plus
discret (fièvre fluctuante).
• Les signes d'accompagnement (atteinte des nerfs
crâniens, signe de focalisation, syndrome confusionnel)
dominent parfois le tableau et sont également très
variables selon le contexte.
2. En faveur d'une hémorragie méningée:

Plaident en faveur d'une hémorragie méningée :

la brutalité du début, l'absence de fièvre (possible
élévation thermique à 38 °C après quelques
heures).
Syndrome encéphalitique
• Il est associé au syndrome méningé
(méningoencéphalite) ou survient de façon isolée.
• Il résulte de l'inflammation de l'encéphale (signes de
dysfonctionnement du système nerveux central) :
– Troubles de conscience, allant de simples troubles de
vigilance au coma profond ;
– Crises convulsives focalisées ou généralisées, parfois
un état de mal
– Signes de focalisation : mono- ou hémiplégie,
paralysie des nerfs crâniens, mouvements anormaux
(tremblement, myoclonies) ;
– Troubles du comportement ;
– Troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de
la PA, de la température.
 Signes de gravité
Tout signe de gravité impose une
hospitalisation en milieu de réanimation
Signes de gravité:
– Signes d'encéphalite au cours d'une méningite.
– Purpura extensif.
– Aggravation progressive du coma.
– Troubles respiratoires : Cheynes-Stokes, pauses respiratoires,
encombrement bronchopulmonaire, insuffisance respiratoire.
– Troubles végétatifs : bradycardie et poussées hypertensives par
hypertension intracrânienne ou hypercapnie, collapsus d'origine
centrale ou respiratoire, hypothermie.
– Hypertension intracrânienne pouvant témoigner d'un blocage à
l'écoulement du LCS avec hydrocéphalie liée au feutrage
arachnoïdien.
– Choc septique ou pathologie sous-jacente susceptible de se
décompenser.
• Les méningites et méningoencéphalites sont, a
priori, plus graves chez le nourrisson et
l'enfant, le sujet âgé, en cas de maladie
associée (alcoolisme, diabète, cancer, infection
au VIH, pathologies sousjacentes susceptibles
de se décompenser, etc.), affection
nosocomiale, enfin si le diagnostic est porté
tardivement.
Ponction lombaire
• La ponction lombaire confirme le diagnostic de méningite.

• Elle sera réalisée sans être précédée d'un scanner cérébral,

sauf en cas:
– de signes de focalisation
– ou d'hypertension intracrânienne,
– de troubles de la conscience (Glasgow ≤ 11),
– de convulsions focales, notamment chez l'enfant de moins de 5 ans,
– d'un œdème papillaire au fond d'oeil (le fond d'oeil n'est pas
obligatoire avant la réalisation de la ponction lombaire, en effet
l'absence de signe d'oedème papillaire n'exclut pas un tableau
d'hypertension intracrânienne).

• Le risque d'engagement cérébral est quasi absent.

• Devant toute suspicion de méningite avant
l'instauration d'une antibiothérapie, on
demande systématiquement dans le LCS :
cytologie, glycorachie (normale = 2/3 de la
glycémie), protéinorachie, chlorurachie, examen
bactériologique direct (coloration de Gram),
mise en culture.
• On n'omettra pas de réaliser une hémoculture.
• On recherche dans ce contexte des signes d'inflammation dans le
LCR :
-- une augmentation de la cytorachie > 5 éléments blancs
/mm3 (avec prédominance de polynucléaires ou de lymphocytes)
-- une augmentation de la protéinorachie > 0,45 g/l.

• Peut s'y associer dans certains cas la présence de bactéries à

l’examen direct.

• Ces résultats doivent être rendus dans l’heure suivant la ponction

lombaire.

• Il faut noter que l'examen du LCR ne permet pas de différencier

une méningite d'une encéphalite : cette distinction est faite par la
clinique et, si besoin, par l'IRM et l'EEG.
Technique:
• Elle se réalise au niveau du cul-de-sac lombaire entre L4 et
L5 ou L3-L4 ou L5-S1. L'espace L4-L5 se repère sous une
ligne horizontale rejoignant les deux crêtes iliaques.
• Le malade est assis, courbé en avant (dos rond) ou couché.
• Les règles d'asepsie doivent être respectées (désinfection,
port de gants).

• La ponction se fait dans un plan sagittal et médian selon une

direction légèrement ascendante (30°) entre les apophyses
épineuses. Après avoir franchi la résistance du ligament
vertébral postérieur, l'aiguille à mandrin pénètre dans le cul-
de-sac (sensation d'une seconde résistance). Le liquide est
prélevé, puis l'aiguille est retirée d'un coup sec.
• La ponction lombaire est contre-indiquée :
en cas de signes d'hypertension
intracrânienne, en cas de traitement
anticoagulant qui pourrait créer un hématome
extradural rachidien et si le taux de
plaquettes est anormalement bas, en cas
d'instabilité hémodynamique.
 Orientation du diagnostic en
fonction des résultats du LCS
Elle s'établit sur les éléments suivants :

• l'aspect du liquide : hémorragique, claire,

trouble ou purulent ;
• sa composition cytologique : normale,
pléiocytose (lymphocyte ou polynucléaire) ;
• l'analyse chimique : protéinorachie,
glycorachie, chlorurachie.
A. Liquide hémorragique
• Évoquer en première intention une hémorragie
méningée. Liquide uniformément rouge et incoagulable
• dans les trois tubes, justifiant des investigations
neuroradiologiques en urgence (le liquide devient
• ensuite xanthochromique, il comprend de nombreuses
hématies et des pigments sanguins). En cas de
• ponction lombaire traumatique, la teinte se modifie
dans les trois tubes avec un éclaircissement
• progressif du LCS.
• Le liquide peut être hémorragique dans certains cas de
méningites bactériennes, tuberculeuses et dans
• la méningoencéphalite herpétique.
B. Liquide clair
1. Composition cytochimique du LCS normale

• Diagnostic de méningisme retenu au cours

d'infections ORL, plus rarement la phase
précoce d'une méningite bactérienne avant
l'irruption de polynucléaires dans le LCS.

• Exceptionnellement, le LCS est normal dans des

cas avérés d'encéphalite ; mais, le plus souvent,
il existe une pléiocytose.
2. Pléiocytose:
• La pléiocytose (plus de 3 à 5 éléments/mm3, souvent plusieurs
centaines) est constituée à majorité de lymphocytes (supérieurs à 50
%).

• Une méningite lymphocytaire normoglycorachique avec élévation

modérée de la protéinorachie inférieure à 1 g/l est, a priori, virale
(méningite lymphocytaire aiguë bénigne).

• Il faut bien entendu éliminer toute manifestation neurologique

centrale qui pourrait évoquer une méningoencéphalite herpétique.

• Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique avec

protéinorachie élevée habituellement supérieure à 1 g/l et
hypochlorurachie oriente vers une méningite tuberculeuse ou une
listériose.
• D'autres maladies infectieuses peuvent se manifester par une
méningite à liquide clair :
– bactériennes (spirochétoses : syphilis, leptospirose, borréliose ;
brucellose) ;
– parasitaires : accès pernicieux palustre, toxoplasmose ;
– fongiques : cryptococcose et candidose neuroméningée.

• Une lymphocytose méningée peut s'observer au cours d'abcès

cérébraux ou d'infections ORL (sinusite, mastoïdite).

• Une méningite bactérienne incomplètement traitée peut être

lymphocytaire.

• Une méningite carcinomateuse ou en rapport avec une leucémie

s'accompagne volontiers d'une atteintedes nerfs crâniens, justifiant
la recherche de cellules anormales.
3. Prédominance de polynucléaires ou
formule panachée:

• La méningite peut s'intégrer dans le cadre

d'une méningite bactérienne décapitée ou
d'une méningite lymphocytaire bénigne à son
tout début.
C. Liquide trouble
• Le LCS est trouble, opaque ou « eau de riz », du fait de
l'importance de la pléiocytose ou franchement purulent, signant
alors une méningite bactérienne.

• Il renferme plusieurs centaines ou milliers de polynucléaires, la

protéinorachie dépasse 1 g/l, la glycorachie est abaissée, la
chlorurorachie peut être normale ou abaissée, reflétant
l'hyponatrémie par sécrétion inappropriée d'ADH (hormone
antidiurétique).

• L'identification du germe par examen direct ou en culture est

systématique.

• Un liquide purulent aseptique (sans germe ni antigène bactérien)

s'observe dans les collections purulentes juxtaméningées
(empyème, thrombophlébite cérébrale).
Complications des
méningites
 A. Complications précoces

• Encéphalite associée.

• Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH.

• Purpura fulminans dû au méningocoque, plus

rarement au pneumocoque.

• Abcès ou empyème suspecté devant l'apparition de

signes de focalisation avec signes d'hypertension
intracrânienne (au scanner, zone hypodense cerclée
avec effet de masse).
• Thrombophlébite cérébrale : crises convulsives, hémiplégie à
bascule, hypertension intracrânienne, diagnostic confirmé par
l'IRM (séquence de flux).

• Artérite cérébrale responsable d'infarctus cérébral.

• Hydrocéphalie aiguë (troubles de résorption par phénomène

inflammatoire, sténose de l'aqueduc de Sylvius par
ventriculite), justifiant une dérivation en urgence.

• Ventriculite, labyrinthite, névrite crânienne (touchant

principalement le nerf auditif).

• Bactériémie, arthrite septique, endocardite, septicémie.

 B. Complications secondaires

• Méningite traînante en cas d'antibiothérapie inadaptée ou

à dose trop faible, en cas d'absence du contrôle de la
porte d'entrée.

• Méningite récidivante : nouvel épisode de méningite

après une phase de guérison souvent due à Streptococcus
pneumoniae (recherche d'une lésion de la lame criblée
de l'ethmoïde et d'une rhinorrhée). Le diagnostic est posé
par les tomographies de la base du crâne et le transit
isotopique du LCS, imposant la réalisation d'une plastie.

• Foyer paraméningé : sinusite et mastoïdite.

 C. Complications tardives

• Hydrocéphalie par cloisonnement (feutrage

arachnoïdien), tout particulièrement au cours de
la méningite tuberculeuse.

• Encéphalopathie post-méningitique chez l'enfant

et le nouveau-né.
Méningite lymphocytaire aiguë bénigne
• Les méningites aiguës virales sont les premières causes de méningites
aiguës.

• Le diagnostic est fortement suspecté en cas de LCS clair et stérile,

pléiocytose à prédominance lymphocytaire (plusieurs centaines ou
milliers de cellules), glycorachie normale, hyperprotéinorachie < 1 g/l.

• L'évolution est bénigne.

• Les principaux virus en cause sont : entérovirus (echovirus, coxsackie,

dans 80 % des cas, avec un contexte d'épidémie en collectivité), virus
ourlien (absence de vaccination, notion de contage 3 semaines
auparavant), virus du groupe Herpès. On doit également penser à une
primo-infection par le VIH (recherche d'une notion de contage 2 à 3
semaines auparavant ; la méningite peut s'associer à d'autres signes
extraneurologiques : pharyngite, rash, adénopathies, atteinte
pulmonaire).
Autres méningites à liquide clair
• La grande majorité des méningites à liquide clair est
d'origine virale.

• Il faut cependant toujours évoquer la tuberculose et

la listériose neuroméningée, la méningoencéphalite
herpétique et les méningites puriformes aseptiques,
plus rarement les méningites mycotiques ou
parasitaires.
 Encéphalite herpétique
• ƒƒ1re étiologie d’encéphalite de l’immunocompétent .
• ƒClinique : fièvre élevée ; apparition en un à quelques jours
de troubles du comportement, troubles mnésiques, crises
convulsives...
• ƒƒLCR : méningite lymphocytaire.
• ƒƒIRM : hypersignal T2 fronto-temporal uni- ou bilatérales.
• ƒƒEEG : anomalies non spécifiques ou plus évocatrices
(ondes lentes périodiques).
• ƒƒDiagnostic : positivité de la PCR-HSV dans le LCR
(parfois négative dans les 48 premières heures ; en cas de
forte suspicion, une recherche sur une deuxième ponction
lombaire doit être réalisée avant d’éliminer le diagnostic).
 Méningo-encéphalite listérienne

• ƒƒSouvent sur terrain favorisant : diabète, alcoolisme,

cirrhose, chimiothérapie anti-tumorale…
• ƒƒClinique : début parfois progressif, syndrome
méningé atypique, terrain favorisant, atteinte du tronc
cérébral.
• ƒƒLCR : typiquement clair, panaché, avec
hyperprotéinorachie et hypoglycorachie.
• ƒƒDiagnostic : bactériologie du LCR : examen direct
positif à bacilles Gram positif (40 % des cas), culture
positive.
 Méningo-encéphalite tuberculeuse

• ƒƒArgument épidémiologique : sujet originaire de zone d'endémie

• ƒƒTerrain particulier : déficit immunitaire fréquent
• ƒƒClinique :
--début progressif sur plusieurs jours ou semaines,
--fièvre modérée, sueurs, altération de l'état général,
--troubles de l'humeur ou du comportement,
--syndrome méningé,
--évolution vers l’obnubilation, les signes neurologiques
focaux, les troubles de la conscience…
• ƒƒLCR : lymphocytaire avec hypoglycorachie et
hyperprotéinorachie.
• ƒƒDiagnostic : positivité du LCR en culture voire PCR (l'examen
direct après coloration de Ziehl étant exceptionnellement positif).
 Méningites puriformes aseptiques
• Méningites à liquide clair ou discrètement trouble contenant
une majorité de polynucléaires avec culture stérile.
• Quatre éventualités seront évoquées :
– méningite présumée bactérienne décapitée par une
antibiothérapie
– méningite virale au cours des premières 24 heures avec
protéinorachie < 1 g/l et glycorachie normale ; dans le doute, on
peut débuter une antibiothérapie ;
– processus expansif intracrânien infectieux (abcès, empyème
sous-dural) ou non infectieux : hématome intracérébral, tumeur
cérébrale ou extracérébrale sus- ou sous-tentorielle ; en
conséquence, devant toute méningite puriforme aseptique, même
en l'absence de signes de focalisation, on doit réaliser un examen
ORL et une IRM cérébrale ;
– maladies inflammatoires : lupus, Behçet.
 Méningites mycosiques ou parasitaires

• Méningites d'évolution subaiguë ou chronique, touchant

le plus souvent un patient immunodéprimé.

• Une cryptococcose sera surtout évoquée chez un patient

porteur du VIH au stade sida.

• L'atteinte de nerfs crâniens est également fréquente.

• Les candidoses, l'aspergillose et les autres mycoses

provoquent rarement des méningites isolées et
s'associent volontiers à une atteinte plurisystémique,
notamment cardiaque, pulmonaire ou cutanée.
Méningites à liquide trouble
• Syndrome méningé plus sévère que dans la
méningite virale.

• Troubles de conscience plus fréquents, l'existence de

signes de focalisation ou de crises convulsives traduit
un syndrome encéphalitique associé.

• Tableau parfois fruste chez l'enfant et la personne

âgée (ponction lombaire au moindre doute).

• Recherche de signes de gravité et d'une porte d'entrée

systématique.
En faveur du Neisseria meningitidis (méningite cérébrospinale)

• Neisseria meningitidis est un diplocoque à gram négatif, aérobie.

• Signes rhinopharyngés quelques jours avant le syndrome

méningé, arthralgies, mais surtout un purpura pétéchial parfois
diffus au niveau des membres, du tronc et des muqueuses — à
différencier du purpura extensif nécrotique qui s'observe au cours
des septicémies fulminantes à méningocoque (purpura fulminans).

• Se rencontre à tout âge de façon sporadique ou épidémique,

volontiers en saison hivernale.

• La déclaration est obligatoire.

 2. En faveur de Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae est un diplocoque à gram positif, encapsulé.

• Rechercher une brèche ostéodure-mérienne secondaire à un traumatisme crânien

parfois ancien, un foyer infectieux de voisinage (sinusite, otite suppurée) ou une
pneumopathie, un déficit immunitaire ou une immunodépression (éthylisme,
infection au VIH, sujet âgé, splénectomie), des antécédents de méningite.

• Les facteurs de risque de pneumocoque résistant à la pénicilline sont :

hospitalisation dans les mois précédents, traitement par bêtalactamines dans les
mois précédents, infection par le VIH, absence de vaccin spécifique (vaccin
heptavalent chez l'enfant).

• La méningite s'accompagne volontiers d'une rhinorrhée ou d'une infection des

voies aériennes (otite,sinusite, pneumopathie). Un purpura est possible et des
signes de focalisation sont possibles (infarctus cérébraux par vascularite).

• Les formes comateuses sont de mauvais pronostic.

3. En faveur de la listériose ou de la tuberculose:
Le liquide est parfois trouble.
4. Méningites à bacille à gram négatif primitives:
• Elles sont rares chez l'adulte et sont observées chez le jeune enfant (méningite
à Haemophilus influenzae).

• Chez l'adulte, les méningites à gram négatif (Escherichia coli) sont

secondaires, post traumatiques ou après intervention neurochirurgicale (porte
d'entrée urinaire ou digestive) ;

• Elles sont plus fréquentes chez les sujets âgés et/ou immunodéprimés.

• Dans ce cadre, on retrouve également les méningites à Staphylococcus aureus.

Le tableau clinique n'est pas spécifique mais souvent sévère.

• Chez le patient neutropénique, la réaction inflammatoire au sein des méninges

est diminuée. La symptomatologie clinique est volontiers discrète.
Méningo-encéphalites dans le cadre d'autres infections:

• ƒƒLa leptospirose peut associer à une atteinte hépatique et rénale une

méningite ou une méningo-encéphalite.
• ƒƒLa maladie de Lyme peut comporter une méningite, une
méningoradiculite ou une méningo-encéphalite à la phase secondaire.
• ƒƒLa syphilis peut comporter une méningite aiguë (dans la phase
secondaire), ou après un délai généralement long une neurosyphilis
(terme regroupant à la fois la méningite chronique, le tabès et la paralysie
générale).
• ƒƒBrucellose, infections à bactéries intracellulaires (typiquement
associées à des signes respiratoires : mycoplasme, Chlamydia,
• Legionella, Coxiella burnetii, ou cutanés : Rickettsia).
• ƒƒMéningo-encéphalites post-virales (entérovirus, virus de la rougeole,
de la rubéole, des oreillons, de la grippe…) : tableaux d’inflammation
cérébrale aseptique regroupés sous l’acronyme ADEM (acute
disseminated encephalomyelitis).
Prise en charge thérapeutique
des méningites présumées
bactériennes
• Le traitement des méningites présumées bactériennes est une urgence absolue :
idéalement,

• instauration de l'antibiothérapie dans l'heure qui suit l'arrivée à l'hôpital (pronostic

défavorable si délai supérieur à 3 heures).

• Le patient sera pris en charge dans une chambre isolée dans un service de
neurologie ou de maladies infectieuses à proximité d'un service de réanimation.

• Une surveillance étroite des paramètres hémodynamiques (pouls, pression

artérielle, diurèse) et de l'état cutané (purpura) est indispensable dans une chambre
isolée, calme et à l'abri de la lumière.

• Une antibiothérapie probabiliste est instaurée en fonction de l'examen direct du

LCS. S'il est négatif, l'antibiothérapie dépend du terrain, des éléments d'orientation
étiologique et/ou de la présence de signes de gravité.

• Une correction des troubles hydroélectrolytiques doit systématiquement être

effectuée.
 Traitement de première intention,
conduite à tenir au cours des premières
48 heures
• L'initiation du traitement antibiotique est une urgence
absolue et le pronostic de la méningite est fonction du
délai d'institution du traitement antibiotique (dans l'idéal
dans l'heure).

• Le traitement sera commencé dans l'heure (dans ce cas

réaliser juste avant des hémocultures) avant la ponction
lombaire si :
– purpura fulminans ;
– ou prise en charge hospitalière impossible avant 90 minutes ;
– ou contre-indication à la réalisation d'une ponction lombaire.
• La corticothérapie (dexaméthasone) doit être administrée
avant ou de façon concomitante à l'antibiothérapie : si le
diagnostic microbiologique initial de méningite à
pneumocoque ou à méningocoque est posé ; devant l'aspect
purulent du LCS avant les résultats de l'examen direct ; si le
diagnostic présumé de méningite bactérienne reste sans
certitude microbiologique mais que la décision est prise d'une
antibiothérapie probabiliste (dose initiale chez l'adulte 10 mg
toutes les 6 heures pendant 4 jours). Cette recommandation
ne vaut pas pour les sujets immunodéprimés et ceux ayant
reçu une antibiothérapie parentérale.
• Examen direct négatif sans orientation étiologique,
sans argument pour une listériose
Céfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions) ou
ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2
perfusions). On ajoutera la gentamicine (3 à 5 mg/kg
par jour) si enfant de moins de 3 mois.

• Examen direct négatif sans orientation étiologique,

avec arguments pour une listériose
Céfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions) ou
ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions)
+ amoxicilline (200 mg/kg par jour en 6 injections
lentes) + gentamicine (3 à 5 mg/kg par jour).
 • Examen direct négatif, mais il existe des éléments d'orientation étiologique et/ou
présence de signes de gravité

• Streptococcus pneumoniae
Céphalosporine de troisième génération (C3G) : céfotaxime 300 mg/kg par jour IV ou
ceftriaxone 100 mg/kg par jour IV. L'adjonction de vancomycine telle qu'elle était proposée
dans les recommandations de 1996 n'est plus justifiée, elle reste discutée chez l'enfant.

• Neisseria meningitidis
• Céfotaxime (200 mg/kg par jour IV) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour IV), avec un retour à
l'amoxicilline si la souche est normalement sensible.
• En dehors de toute hospitalisation, tout malade présentant des signes infectieux avec à
l'examen clinique la présence d'un purpura ne s'effaçant pas à la vitropression et comportant
au moins un élément nécrotique ou ecchymotique, doit immédiatement recevoir une
première dose d'une C3G en IV ou en IM et être transféré d'urgence à l'hôpital par le
SAMU.

• Listeria monocytogenes
• Amoxicilline (200 mg/kg par jour IV) + gentamicine (3–5 mg/kg par jour les 7 premiers
jours). Ce germe
• est insensible aux C3G.
 • Examen direct est positif
• L'antibiothérapie est choisie en fonction du
germe, de son profil de résistance attendu et
sera adaptée ultérieurement en fonction de
l'antibiogramme.
 • Dans le cas d'autres germes:

• Méningites à Staphylocoques aureus ou S. epidermidis résistant à la méticilline

L'antibiothérapie repose sur l'association C3G-fosfomycine. En cas de staphylocoque résistant
à la fosfomycine, la vancomycine est indiquée avec la rifampicine.

• Tuberculose
Quadruple traitement antituberculeux pendant 2 à 3 mois (isoniazide 5 mg/kg par jour,
rifampicine 10 mg/kg par jour, éthambutol 15 mg/kg par jour, pyrazinamide, 20 mg/kg par
jour), puis double antibiothérapie (isoniazide, rifampicine) ; la durée totale du traitement est
de 12 mois. L'association de vitamine B6 est systématique. La corticothérapie est très
souvent recommandée en cas d'arachnoïdite associée (1 mg/kg par jour).

• Méningites mycotiques ou parasitaires

Devant une mycose et avant la réception de l'antifongigramme, l'amphotéricine B liposomale
reste le traitement de référence, associé à la 5-fluorocytosine, compte tenu de la largeur de
son spectre et de son efficacité démontrée contre de nombreuses mycoses cérébroméningées
(candidose, cryptococcose, coccidioïdomycose, histoplasmose, blastomycose, aspergillose,
sporotrichose).
En cas de séjour dans une zone d'endémie et de suspicion de cysticercose méningée, un
traitement antiparasitaire, le plus souvent par praziquantel, peut être institué.
Durée du traitement
• Neisseria meningitidis : 4 à 7 jours.
• Streptococcus pneumoniae : 10 à 14 jours.
• Listeria monocytogenes : 21 jours
(gentamicine pendant 7 jours).
• Bacille à gram négatif nosocomial : 14 à 21
jours.
Surveillance et évolution
• Dans les premières 48 heures, les éléments de
surveillance sont la fièvre, qui diminue
progressivement, avec régression du syndrome
méningé.

• Aucune ponction lombaire de contrôle n'est utile, ni

après 36 heures ni en fin de traitement, sauf en cas
d'évolution atypique ou défavorable, si le germe n'a
pas été identifié ou s'il s'agit d'une souche de
Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée
aux bêtalactamines — dans ce cas, une concentration
d'antibiotiques doit être pratiquée dans le LCS et
comparée à la CMI de la souche isolée.
• Rechercher au cours des premiers jours systématiquement
une éventuelle complication ; celle-ci pourra justifier des
mesures symptomatiques adaptées : sonde gastrique en cas
de troubles de vigilance, traitement anticonvulsivant en cas
de crises convulsives, assistance respiratoire.

• Prise en charge d'une éventuelle porte d'entrée (sinusite,

otite, brèche ostéodure-mérienne).

• Évolution défavorable en rapport avec une antibiothérapie

inefficace ou insuffisante (dose, durée, résistance, faible
passage dans le LCS), avec la persistance d'un foyer
suppuré paraméningé (otite, persistance de la porte d'entrée
infectieuse, immunodépression, brèche ostéoméningée),
enfin avec une complication de la méningite.
Prévention
 1. Méningite à Neisseria meningitidis:
• Elle doit immédiatement être déclarée .
• Proposer une chimioprophylaxie à l'ensemble de l'entourage du cas.
• Une antibioprophylaxie en urgence doit être prescrite chez les sujets
en contact proche ou répété dans les 10 jours précédant
l'hospitalisation (l'élément indispensable pour la transmission du
méningocoque est l'existence d'un contact direct avec les sécrétions
oropharyngées d'un sujet infecté).

• Rifampicine pendant 48 heures (600 mg, 2 fois par jour) et, en cas
d'allergie, spiramycine (3 millions d'unités, 2 fois par jour pendant 5
jours). Pour Neisseria meningitidis A, C, W135 ou Y,
• la vaccination sera associée (vaccin tétravalent).

• Éviction scolaire des sujets contacts et désinfection des locaux sont

inutiles.
 2. Méningite à Streptococcus pneumoniae

• La vaccination est recommandée chez les sujets à

haut risque : asplénie fonctionnelle ou
splénectomie, drépanocytose homozygote,
infection à VIH, syndrome néphrotique,
insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque,
patients alcooliques avec hépatopathie chronique,
antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à
pneumocoque.
 3. Méningite à Listeria monocytogenes:

• Prophylaxie secondaire inutile car il n'y a pas

de transmission interhumaine ; certains
fromages sont à éviter (à pâte molle et lait cru
chez les sujets à risque comme les personnes
âgées, les immunodéprimés et les femmes
enceintes).
 4. Méningite tuberculeuse:

• La vaccination par le BCG et le traitement

systématique de la primo-infection
tuberculeuse sont deux mesures qui ont pour
but de prévenir la méningite tuberculeuse.

• La déclaration auprès est obligatoire.

MERCI