RMM : Mr Lxxxx Gxx

79 ans
Service de Chirurgie Vasculaire
Pr HAULON-Pr FABRE
Groupe Hospitalier Paris St Joseph – Site Marie
Lannelongue
 Antécédents

• Hypertension artérielle
• Adénocarcinome de prostate
• Polyarthrite rhumatoïde
• Bandelette sous urétérale
• Cure de hernie inguinale
• Appendicectomie
• Prothèse totale de genou gauche

Mode de vie : Score OMS 3

 Histoire de maladie
• Dissection aortique type B découverte
fortuitement début 2020.

Evolution anévrysmale post dissection sur l’aorte

thoraco-abdominale avec des diamètres de près de 7 cm.
 Interventions
• Indication de prise en charge endovasculaire
en 2 temps pour limitation des risques
médullaires.
– 1er temps réalisé le 02/11/20 : Endoprothèse
thoracique en zone 2 avec pontage carotido-sous
clavier gauche et embolisation de l’artère sous
clavière pré-vertébrale
– 2ème temps endoprothèse branchée pour l’aorte
viscérale.
 Evolution clinique/ biologique
• Asthénie post opératoire,
• Majoration de la Grabatisation,
• Plusieurs épisodes de fébrilité entre 38,5 et
38,9 °C,
• Biologiquement :
– Gb : 13 000 G/L
– CRP : 250 mg/L
 Prise en charge
• Bilan biologique :
– Anémie inflammatoire + carence martiale à 8,5 g/dL motivant une
transfusion de 2 CG le 09/11, 13/11, 29/11,
– Hémocultures aéro-anaerobioses stériles
– PCR COVID 19 négative
– ECBU positif : Klebsiella pneumoniae à 10^4 UFC/mL
Instauration d’un traitement pour une prostatite nosocomiale par
CIPROFLOXACINE 500 mg 2 fois par jour
Amélioration clinique et biologique par la suite

• Découverte fortuite sur agitation nocturne post opératoire d’une

Embolie Pulmonaire sous segmentaire traité par HNF IVSE et
relais à 48 heures par HBPM dose curative.
 Evolution
• Décision de transfert en SSR en accord avec le
Pr HAULON de décaler le 2ème temps
opératoire devant :
– Fragilité du patient importante
– Grabatisation progressive
– Anémie chronique
– Dénutrition
– Prostatite nosocomiale en cours de traitement
 Evolution
• Plusieurs épisodes de subfébrilité sous
antibiotique avec réalisation à chaque fois d’un
bilan biologique et radiologique à visée infectieuse
:
– Pas de syndrome inflammatoire biologique
– Normalisation de l’ECBU
– 3 PCR Covid 19 négative entre le 05/11/20 et le
18/11/20
– Sauf la dernière réalisé le 20/11/20 : POSITIVE
• Annulation du départ en SSR prévu le 21/11/20
COVID Positif à partir du 21/11/20
• Chambre seule
• Isolement contact/gouttelette
• Surveillance paramètres vitaux (saturation, FR,
FC, TA) / 4h
• Surveillance état clinique (faciès, sueurs,
tirage, essoufflement, marbrures…
 Evolution
• Patient stable
• saturation > 93% en Air Ambiant
• 12 < FR < 25 pendant 10 jours
• État clinique stable
• Unique critère de gravité :
– D-Dimère : 21 000 le 21/11/20
 29/11/20
• Premier appel de la réa à 23h pour TA =50mmHg et coma.
• A l’arrivée de la réa : 12/6 - 80bpmPouls fémoral et radial bien
perçus
• Dextro : 6,5 mmol/L
• T°C : 37,6°C
• Confusion – Absence de déficit focal – absence de morsure de
langue
• Absence de signe de détresse respiratoire
• Abdomen souple sans douleur
• Après 15 mm, perte de contact sans défaillance
hémodynamique, récupérée en quelques minutes
 Conduite à tenir en urgence
• Bilan biologique : 
– Hémoglobine : 8,4g/dL (9.4 à la gazo) VS 10.9 g/dL le 28/11/20
– Créatininémie : 92 µmol/L
– Bilan hépatique sub normal
– D-Dimère : 24 000
– BNP : 4172
– Lactate : 2.1
– PH : 7.52 ave pCO2 3.6 kPA

 Absence de critère de réanimation 

 Keppra 500 x 2 IV dans l’hypothèse d’une crise comitiale
 TDM à la recherche d’un AVC
 Prise en charge médicale en salle
 TDM cérébral
Pas de saignement récent intracrânien. 
Pas de collection péri encéphalique.
Pas de signe précoce d’AVC ischémique dans le territoire de l’artère cérébrale
moyenne sur l’acquisition sans injection.
Absence d'artère spontanément dense 
Pas d’anomalie du système ventriculaire.
- Troncs supra-aortiques : présence d'une endoprothèse thoracique recouvrant
l'artère sous-clavière gauche qui est bouchée à l'aide d'un plug dans sa portion
proximale, avant la naissance de l'artère vertébrale. Celle-ci est reperméabilisée
par un pontage carotido-sous-clavier perméable.
Pas d'occlusion vasculaire ou de sténose significative lors de l'étude des TSA.
 Second appel 2h00
• Appel de la réa à 2h pour ACR
• Pas de no flow / low flow 40 min
• Bolus adrénaline 1gr x 5 au total puis IVSE
• Remplissage 1L + 2 CGR
• TDM TAP : 
Étage sous-diaphragmatique : Présence d'un volumineux hémopéritoine avec
saignement actif très important visible au niveau de l'hypochondre et du flanc gauche.
Ce saignement semble venir d'une branche de l'artère gastroduodénale passant à la
partie antéro-inférieure de l'estomac. (en relation avec le MCE de 40 min)
Concernant la dissection aortique, elle se termine par un volumineux faux chenal
anévrismal perfusé mesuré à 7 cm de diamètre dans le plan axial, sans signe de
complication.
Anévrisme au niveau des artères iliaques internes, sans saignement à ce niveau. Signe
de souffrance des reins avec retard de perfusion ainsi qu'au niveau de la rate.
 Conduite à tenir
• Avis Pr HAULON :
– Réa : Adrénaline à 8 mg/h IVSE pour PAM à 50 mm
Hg et transfusion de 2CG
– Lactate 14,1
– Limitation thérapeutique après décision , Arrêt de
l’adrénaline
• Geste chirurgicale trop important pour l’état du patient
• Pas d’indication opératoire.
• Décès du patient à 5h52
 CONCLUSION
• Intérêt du TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté chez un patient
avec anévrisme avec une dégradation aigue.

• Place des D-dimère dans le suivi des AAA

– Age du patient
– Embolie pulmonaire sous segmentaire
– Anévrisme aortique exclu

• Place du Scanner pulmonaire de surveillance chez les patients COVID

– Selon la SFR et SIT (Recommandation Nov/2020) : Le scanner sans injection
reste l'examen clé lors de la phase initiale chez un patient ayant une infection
suspectée ou confirmée ET des signes de mauvaise tolérance respiratoire
– indiqué en cas d'aggravation secondaire
Merci