Anemias

10/02/2011

PAULA LOUREIRO
Módulo PMVIII
Hematologia
paula.loureiro10@gmail.com
Esfregaço Normal
Processo de Maturação dos
Eritrócitos
Maturação dos
granulócitos
Linfopoiese
Processo de
maturação dos
monocitos
Trombopoiese
II - O eritrócito

 É a mais abundante de todas as células do

sangue:
 4,5 a 6 milhões/mm³ (M);
 4 a 5,5 milhões/mm³ (F).
 Função principal: transporte de oxigênio
(importância da hemoglobina) CO2 + H20
 Outras funções:
H2CO3
 Hb tampão ácido-básico;
 papel da anidrase carbônica. H + HCO3
II – O eritrócito

www.hunterdonhealthcare.org/webmd/
topics/anemia/basics.asp
 II - O eritrócito
 Estrutura:
 disco bicôncavo
Pode assumir vários
 grande deformabilidade tipos de forma !
 dois terços da
hemácia:água
 Hemoglobina: 90 a 95%
de sua porção sólida.
Classificação Fisiopatológica da
Anemia
Aula Prof. Rodolfo Cançado, www.rocheonline, 2010
Anemia no SGHC/FMUSP
Alta taxa de investigação inadequada,
principalmente nas anemias leves

39,70%
Investigação inadequada
Investigação adequada
60,30%
 Anemia - Diagnóstico
• OMS (1968):
Hb < 13 g/dl p/ homens qualquer
Hb < 12 g/dl p/ mulheres idade
> mortalidade (Izaks GJ, JAMA,281:1714-1717,1999)

• J.Woo: idosos :
Hb < 12 g/dl p/ ambos os sexos
Homens com Hb = 12 - 12,9 g/dl => 80% sem causa identificável
Hb < 12 g/dl => 100% doenças associadas
 Anemia - Definição
 6 meses- 4 anos 11.0 g/dL
 4 anos - puberdade 11.5 g/dL
 homens após puberdade 13.0 g/dL
 mulheres após puberdade 12.0 g/dL

 Critérios WHO para anemia

(H <13 g/dL; M <12g/dL)
 Anemia
 Diagnostico inclui:
– história médica
– história familiar
– exame físico
– Testes de laboratório
• hemograma
• reticulócitos
• indices eritrocitários
 Indices
 VCM - Volume Corpuscular Médio
 HCM - Hemoglobina Corpuscular Média
 CHCM - Concentração de Hb Corpuscular Média
 RDW- Coeficiente de Variação do Diâmetro das

Hemácias
 Índices

 Red Cell Distribution Width(RDW)

 Indice da Anisocitose
A expressão matemática da variação do
tamanho das hemácias

Desvio padrão do VCM

X 100 = %
VCM
 RDW E HISTOGRAMA
 RDW - é um produto da medida
eletrônica do volume dos
eritrócitos, há uma geração de
curva de frequência com volume
em fentolitros na abcissa e células
na ordenada. A medida da
ANISOCITOSE
 RDW =11,5 a 14.8% (Coeficiente de MICROCITOSE MACROCITOSE
variação do volume das hemácias)
 A curva é denominada histograma’
 Índices-Valores normais
 VCM
78 - 99 fL
 HCM
27 - 31 pg
 CHCM
31 - 36 g/dL
 RDW
11,5 - 14,8%
 Classificação

Classificação da anemia

Morfológica Cinética
 Classificação cinética

 Destruição ou perda  Produção inadequada

excessiva dos dos eritrócitos maduros
eritrócitos  Deficiência de
 Perda sanguínea substâncias essenciais
 Doença hemolítica  Deficiência eritroblastos
extracorpuscular e  Infiltração da Medula
intracorpuscular óssea
 Secundária a outras
patologias
Classificação morfológica

Tipo morfológico da anemia

Macrocítica Normocítica Microcítica

Anisocítica
 Algoritmo
anemia

Checar
VCM

VCM < 78 VCM 78 - 99 VCM > 99

anemia anemia
anemia normocitica
microcitica macrocitica
VCM 78 - 99
RDW >15%
anemia anisocitica
 Algoritmo-Anemia Normocitica
Normocromica
anemia normocitica

Há produção de hemácias?

Checar contagem de reticulocitos

Aumentado? normal ou diminuído

Há evidência Há evidência de :
de Hemólise? - Insuficiência renal anemia da insuficiência renal
- Endocrina anemia de causa endocrina
- Inflamação crônica anemia da doença crônica
sim não
Caso não considerar:
Um problema primário de medula óssea
anemia Sangra (SMD, Mieloma Múltiplo, infiltração, aplasia...)
hemolítica mento
recente Investigação da Medula óssea
 Causas de Anisocitose

 Anemia Ferropriva
 Sindromes Mielodisplasicas
 Anemias Hemoliticas
 Anemia da doença crônica
 Todas as causas de microcitose e
macrocitose no momento inicial de
instalação da alteração
 Microcitose

 Considerar o valor mínimo do VCM em torno

de 78 fl
Os eritrócitos de crianças sadias são menores
que os do adulto
 A microcitose deve ser interpretada de acordo
com a idade
 A faixa de variação dos valores normais difere
em torno de 10% em algumas referências
 Causas de Microcitose

 Anemia ferropriva
 Talassemias
 Talassemias associadas com An.Falciforme
 Intoxicação por chumbo
 Intoxicação por aluminio
 Intoxicação pelo cadmio
 Anemia Sideroblastica
 Anemia da doença crônica
 Causas de Macrocitose
 Anemia megaloblastica- deficiência de Vitamina B12
e Acido fólico
 Anemia perniciosa
 Mixedema
 Hepatopatia
 Paciente com AIDS em uso de AZT
 Sindromes Mielodisplasicas
 Quimioterapia
 Reticulocitose
 Anemias hemolíticas
 Macrocitose

 Terapia com fenintoina

 Aplasia eritroide pura(Blackfan Diamond)
 Síndrome de Down
 Abordagem ao Paciente
com Anemia
 História Clínica: Coletar dados sobre:
– Quando a anemia começou;
– A gravidade dos sintomas circulatórios;
cerebrais relacionados à severidade da anemia;
– Possibilidade de perda sangüínea crônica;
– A possibilidade de episódios de hemólise;
– Presença de sintomas neurológicos.
 Abordagem ao Paciente
com Anemia
 História Clínica: Coletar dados sobre:
– Tratamento prévio de anemia;
– Utilização de drogas e exposições tóxicas;
– História dietética;
– História familiar e origem racial;
– Doença de base.
 Abordagem ao Paciente
com Anemia
 Exame físico: Atenção especial a:
– Pele
– Boca
– Coração
– Abdome
– Linfonodos
– Sistema nervoso
Exame físico
 Pele:
– Palidez
• Anemia não hemolítica
– Palidez + Icterícia
• Anemia hemolítica
– Palidez + Petéquias
• Distúrbio anemia + Trombocitopenia
(Leucose)
– Palidez + Aranhas Vasculares
• Anemia de doença hepática crônica
Exame físico

 Boca:

– Língua lisa
• Anemia + Deficiência de nutrientes
– Hipertrofia da gengiva
• Anemia + Leucemia Monocitica Aguda
Queilose
Alterações ungueais
Exame físico

 Coração:
– Dilatação cardíaca;
– Icto Impulsivo;
– Taquicardia;
– Bolha sistólica /diastólica
– Edema periférico
– Sopro sistólico
 Exame físico
 Abdome:
– Esplenomegalia
• Anemia + Doença hepática
– Esplenomegalia gigante
• LMC, LLC, Mielofibrose etc.
 Linfonodos
– Linfadenopatias
• Anemia com doença linfoproliferativa
• Anemia + doença infecciosa
• Anemia + AIDS
Exame físico

 Sistema Nervoso

– Reflexos tendinosos lentos

• Anemia + Hipotiroidismo

– Neuropatia periférica
• Anemia por deficiência de Vitamina B12
LABORATÓRIO

 Hemograma

– Semiologia das 3 linhagens: eritroide,

granulopoietica e plaquetínea

 Estudo da morfologia das hemácias

 Contagem de reticulócitos
Anemia ferropriva
Hipocromia
Anemia por deficiência de ferro
\Uso de Fe parenteral

Dupla
população
de hemácias
Talassemia Major

Microcitose importante
 Anemia
 É uma condição  Tratar uma anemia
anemia sem
patológica de múltiplas definir uma causa pode
causas e não uma significar a perda de
entidade em si mesmo uma oportunidade de se
 É um processo identificar uma doença
dinâmico subjacente maligna em
 É um indicador de mal uma fase ainda
potencialmente
potencialmente curável
prognóstico
 Anemia Ferropriva:
 Anemia microcítica hipocrômica;
 Pode ser resultado de aporte
inadequado de Fe, má absorção,
perda de sangue ou aumento das
necessidades;
 Desenvolve-se após a depleção das
reservas de ferro (ferritina e
hemossiderina).
Aula Prof. Rodolfo Cançado, www.rocheonline, 2010
 1 a 2 mg Fe diariamente

Aula Prof. Rodolfo Cançado, www.rocheonline, 2010

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 Hepcidina
Hepcidina produzida
produzida no no fígado,
fígado, aumento
aumento da
da sintese
sintese diminui
diminui aa absorção
absorção de
de
Fe
Fe no
no intestino
intestino ee bloqueio
bloqueio oo Fe
Fe no
no macrófago.
macrófago.
Descobertas
Descobertas mais
mais recentes
recentes têm
têm mostrado
mostrado que
que aa hepcidina
hepcidina interage
interage
diretamente
diretamente com
com aa ferroportina,
ferroportina, uma
uma proteína
proteína que
que transporta
transporta oo ferro
ferro para
para

oo exterior
exterior das
das células
células que
que oo armazenam
armazenam

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 Clínica Sugestiva

 • Má absorção
 Dieta inadequada
 • Aumento de demanda (gestação, infância e
adolescência)
 • Sangramentos crônicos (parasitoses)
 Anemia Ferropriva:
 . Depleção de Fe, Hb dentro dos limites;
aumento da absorção de Fe;
 2. Redução dos estoques de Fe, Fe sérico baixo,
baixa saturação de transferrina, pode haver
discreta anemia sem alteração morfológica;
 3. Ferritina e saturação de transferrina muito
baixos, Fe e Hb baixos, microcitose,
hipocromia, protoporfirina livre alta.
 Testes para esclarecer a anemia
microcítica

 • Ferritina:
produzida pelo fígado,
correlaciona-se com o estoque do ferro,
mas funciona também como proteína de
fase aguda nos processos inflamatórios.
 • Transferrina: outra proteína hepática,
tem a função de carregar o ferro no
sangue.
•
Testes para esclarecer a anemia
microcítica
 Nível sérico do ferro: importante para o
cálculo da saturação da transferrina, o que
faz com que esses dois parâmetros estejam
correlacionados**.
 • Saturação da transferrina: resulta da
relação entre o nível sérico do ferro sobre a
transferrina**. É atualmente o melhor
marcador disponível para avaliar ferropenia
na doença inflamatória crônica.
Testes para esclarecer a anemia
microcítica
 • Receptores da transferrina: encontrados nos
precursores eritropoéticos intramedulares, é
possível quantificá-los em maior concentração
no sangue quando não há ferro que os ligue.
 • Capacidade total de ligação do ferro (CTLF):
trata-se da transferrina livre, disponível para ser
ligada ao ferro. Traduz, do ponto de vista prático,
a dosagem de transferrina.
 •
 Por qual mecanismo o ferro
corrigirá a anemia?

A administração de ferro oral na anemia ferropriva

visa restabelecer a quantidade de ferro
necessária para a produção normal de Hb e,
conseqüentemente, de eritrócitos .
.
 Tratamento

 Reposição de sal de ferro

 Sulfato Ferroso – hidratado (20% de Fe) ou
desidratado (32% de Fe); Absorção de sais
ferrosos é 3X maior que sais férricos.
 Succinato ferroso;
 Gliconato ferroso (também bastante utilizado);
 Fumarato ferroso;
 Ferrodextrana, ferro-sacarose, gliconato férrico
de sódio em sacarose (parenterais).
 Tratamento
 Administração VO ou parenteral
 Dose média para tratamento da anemia ferropriva
é de 200 mg/dia (3 doses de 65 mg). Se não exige
emergência, pode-se adotar dose de 100 mg/dia
(3 doses de 35 mg).;
 Intervalo entre doses deve ser constante para
manter concentração elevada e contínua de Fe;
 Esquema de administração e
fatores que interferem na
biodisponibilidade.
 Ácido ascórbico estimula a absorção do ferro,
com formação de complexo solúvel de
ferroascorbato;
 Tratamento concomitante com: o Tetraciclina
diminui absorção de ferro, formando complexo
insolúvel e os antiácidos diminuem absorção.
 Absorção é prejudicada quando ferro é ingerido
junto com alimentos (ação inibitória de fosfatos).
 Efeitos adversos dos sais de ferro
 São doses-dependentes;
 Náuseas, cólicas abdominais, diarréia ou prisão de ventre;
 Reações anafilactóides (parenterais);
 Toxicidade aguda (comum em crianças) e crônica (rara).
 Os efeitos gastrintestinais podem ser amenizados
administrando-se os sais de ferro 30 minutos antes das
refeições.
 .
 Intoxicação por Ferro

 Administra-se desferroxamina (via intragástrica,

intramuscular ou intravenosa) para o tratamento da
intoxicação aguda ou crônica por ferro.
 Atua como quelante, impedindo absorção de ferro pelo
intestino e também forma complexo com ferro, que é
eliminado na urina
O que determina a duração do
tratamento?
 A duração do tratamento depende dos fatores:
 Severidade da anemia (quanto mais grave, maior o
tempo);
 Capacidade do paciente em absorver ou tolerar sais
de ferro por via oral;
 Quantidade de Fe apresentada aos precursores da
MO;
 Fatores complicadores (doença na MO, doenças
inflamatórias, perda contínua de sangue);
 Pacientes com dieta inadequada de Fe podem
necessitar de terapia contínua com pequenas doses
Obrigada!!
 Estudo dirigido Anemias
macrociticas