Lithiase urinaire

1- Vous recevez en consultation Monsieur S.C. âgé de 50 ans qui a un IMC

à 34 kg/m2. Parmi ses antécédents, vous relevez une hypertension artérielle
(IEC), un diabète de type 2 (insuline 70/30) et des crises de goutte
(allopurinol). Il vous consulte à cause d’une douleur au flanc droit
d’intensité variable (modérée à sévère) depuis la veille, avec irradiation
vers les organes génitaux externes, un peu calmée par la prise de 6 co
d’Ibuprofène de 400 mg en automédication. Malgré votre interrogatoire,
vous ne relevez aucun autre symptôme. Sa symptomatologie vous fait
penser à :
a) Une pyélonéphrite aiguë
b) Une insuffisance rénale aiguë
c) Une colique néphrétique
d) Aucune de ces réponses
2- Vous réfléchissez déjà au processus qui a
déclenché cette symptomatologie :
a) Une cystite négligée qui a entraîné une
pyélonéphrite aiguë
b) Une néphrotoxicité secondaire à la prise d’une
forte dose d’AINS
c) La présence d’une lithiase constituée d’acide
urique
d) Aucune de ces réponses
3- Que proposez-vous à votre patient ?
a) Une hospitalisation pour commencer une
antibiothérapie intraveineuse
b) Une hospitalisation pour une réhydratation
avec arrêt provisoire de l’IEC
c) Une hospitalisation en Urologie
d) Le retour à la maison et retour dans une
semaine avec des bilans biologiques
4- Monsieur F. G. âgé de 31 ans a bénéficié d’une chirurgie
bariatrique. Il présente depuis 2 jours une douleur sévère au
niveau du flanc droit, accompagnée de diarrhée, de
vomissements. L’échographie des voies urinaires révèle la
présence d’un calcul. Quelle est la composition la plus probable
de ce calcul ?
a) Phospho-ammoniaco-magnésien
b) Phosphocalcique
c) Oxalate de calcium
d) Cystine
e) Aucune de ces réponses
5- Vous lisez le dossier de Mme E. H. âgée de 22
ans, qui a bénéficié de séances de chimiothérapie. Si
elle présente une lithiase urinaire par la suite, quelle
sera la composition la plus probable des calculs ?
a) Phospho-ammoniaco-magnésien
b) Phosphocalcique
c) Oxalate de calcium
d) Acide urique
6- Chez un patient avec lithiase
phosphocalcique, il faut :
a) Augmenter les apports en oxalate
b) Diminuer les apports en oxalate
c) Ignorer les apports en oxalate qui n’ont aucun
rapport avec la lithiase
d) Aucune de ces réponses
Caractéristiques et composition de l’urine

• Caractéristiques physiques
1.Couleur et transparence: claire et jaune
2.Odeur: légèrement aromatique
3.pH: entre 4,5 et 8 selon le métabolisme et le
régime alimentaire (protéines pH acide;
végétauxpH alcalin)
4.Densité: 1001 à 1035 suivant sa concentration
Caractéristiques et composition de l’urine

• Composition chimique: 95% eau et 5%

solutés: urée, acide urique, créatinine, Na +, K+,
HPO4-, Ca+2, Mg+2, HCO3-
Zones physiologiques les plus étroites de
l’arbre urinaire
• Les zones
physiologiquement les plus
étroites de l’arbre urinaire
sont :
– La jonction pyélo-urétérale
(uretère lombaire)
– Le croisement des
vaisseaux iliaques (uretère
iliaque)
– La jonction urétéro-vésicale
(uretère pelvien)
 Généralités
• Lithiase vient du grec « lithos » : la pierre
• Maladie des civilisations d’abondance : pays
industrialisés (5 % à 10 % de la population)
• Plus fréquente dans les milieux sédentaires
• Son incidence augmente avec le niveau de vie
(augmentation de la part carnée de l’alimentation,
du sel, des sucres rapides)
• Nette prédominance estivale des coliques
néphrétiques
 Généralités
• Récidive dans 50 % des cas à 5 ans en l’absence
de traitement préventif
• Lithiase calcique > 80 % des lithiases urinaires
(oxalocalcique ou phosphocalcique)
• Lithiase calcique, idiopathique dans 90 % des
cas, favorisée par des facteurs métaboliques
comme l’hypercalciurie  correction des
facteurs métaboliques (traitement médical
préventif)
 Physiopathologie de la lithiase
urinaire
• Un calcul: substances cristallines + matrice
protéique
• Les composés sont minéraux (Ca, Ph, Mg)
et/ou organiques (oxalate, acide urique,
cystine)
• Les calculs peuvent comporter un seul
composé (ex : cystine) ou plusieurs (ex :
oxalate de calcium).
 Physiopathologie
1- Facteurs favorisant les phénomènes de
nucléation-agrégation
a) Augmentation de la concentration urinaire en
substances cristallisables
– Baisse de la diurèse (urines concentrées) par diminution
des apports liquidiens ou par pertes extrarénales
augmentées (transpiration)
– Augmentation de l’excrétion urinaire de substances
cristallisables
– Production excessive endogène (acide urique)
– Augmentation des apports exogènes (calcium, bases
puriques)
 Physiopathologie
1- Facteurs favorisant les phénomènes de
nucléation-agrégation
b) Facteur anatomique favorisant la stase urinaire,
et donc les phénomènes de cristallisation des
substances lithogènes
– Diverticules caliciels, mégacalicose, diverticules
vésicaux
– Rein en « fer à cheval », rein pelvien, malrotation
rénale
– Vessie neurologique hypo- ou acontractile
– Méga-uretère, urétérocèle, reflux vésico-urétéral
 Physiopathologie
1- Facteurs favorisant les phénomènes de
nucléation-agrégation
b) (suite) Facteur anatomique favorisant la stase
urinaire, et donc les phénomènes de cristallisation des
substances lithogènes
– Obstacles cervico-prostatiques responsables de calculs
vésicaux : adénome de la prostate, sclérose ou maladie
du col vésical, cancer de la prostate
– Sténose acquise congénitale ou iatrogène de l’arbre
urinaire : syndrome de la jonction pyélo-urétérale,
compression ou sténose urétérale, sténose urétrale
idiopathique ou de nature infectieuse ou traumatique
Rein pelvien
 Physiopathologie
1- Facteurs favorisant les phénomènes de
nucléation-agrégation
c) Facteur infectieux
– Les germes possédant une uréase (Proteus
Mirabilis, Klebsielle, Pseudomonas, staphylocoques)
favorisent en milieu basique, la formation des calculs
de phosphates ammoniacomagnésiens.
Ils sont généralement coralliformes (en forme de
corail), complets (moulant la totalité des cavités
pyélo-calicielles), ou incomplets.
N.B. L’Escherichia coli ne possède pas d’uréase.
 Physiopathologie
1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation

d) Influence du pH urinaire
– Un pH acide (5) favorise la formation de calcul
d’acide urique, cent fois plus qu’en milieu
basique (7-8) et d’oxalate de calcium et de
cystine
– Un pH basique favorise la formation des
calculs phosphocalciques et infectieux
 Physiopathologie
1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation

e) Influence des corps étrangers

– Endoprothèse urétérale type JJ
– Corps étrangers intravésicaux : fils
chirurgicaux, surtout s’ils sont de nature non
résorbable (prolène), prothèse synthétique
utilisée dans la chirurgie de l’incontinence
urinaire
– Prothèse urétrale (prothèse de Fabian)
Endoprothèse urétérale type JJ Prothèse urétrale
 Différents types de lithiase
urinaire
• Les calculs sont radio-opaques ou faiblement radio-opaques dans
plus de 90 % des cas.
• Les calculs d’acide urique pur et xanthique pur sont
radiotransparents.
• Calciques : 80 % des cas.
– Oxalate de calcium mono- ou dihydraté : 30 %
– Phosphate de calcium : 10 %
– Oxalo-phosphocalcique : 40 %
● Phospho-ammoniaco-magnésien : 10 à 15 %
● Urique : 5 à 10 %
● Autres : cystinique 1 %, xanthique, médicamenteux moins de 1 %
 Diagnostic clinique
• Dans la plupart des cas: calcul urinaire
asymptomatique et découvert de façon fortuite
sur un ASP ou une échographie demandés
pour un autre motif
 Diagnostic clinique
Colique néphrétique
• obstruction aiguë plus ou moins complète de
la voie excrétrice par engagement d’un calcul
dans le bassinet ou l’uretère
• Facteurs favorisants: voyage de longue durée,
immobilisation, chaleur, boissons
insuffisantes…
 Diagnostic clinique
Colique néphrétique
• La douleur de la CN a les caractéristiques
suivantes :
• à type de torsion
• de début brutal, souvent très intense
• paroxystique
• de siège lombaire ou à l’angle costo-vertébral
irradiant en avant en bas et en dedans en direction
des organes génitaux externes (correspondant au
trajet de l’uretère) et de la face interne des cuisses
Irradiation de la douleur en cas de colique
néphrétique
 Diagnostic clinique
Colique néphrétique
Les signes/symptômes associés sont :
• agitation du fait de l’impossibilité pour le malade de
trouver une position antalgique
• digestifs : nausées, vomissements, constipation du fait de
l’iléus réflexe
• urinaires : pollakiurie, impériosités, dysurie, hématurie
(macroscopique ou microscopique)
• Parfois douleurs testiculaires isolées
• Pas de fièvre, abdomen souple et touchers pelviens
normaux
 Les signes de gravité de la
colique néphrétique
• Fièvre > 38 °C traduisant une rétention d’urines
purulentes au-dessus de l’obstacle
(pyélonéphrite obstructive); risques d’abcès du
rein et de septicémie d’origine urinaire
• Hyperalgie résistant au traitement antalgique
• Anurie traduisant un obstacle bilatéral ou le plus
souvent unilatéral chez un patient ayant un rein
unique anatomique ou fonctionnel: insuffisance
rénale aiguë obstructive
 Les signes de gravité de la
colique néphrétique
• Terrains particuliers : grossesse,
transplantation rénale, insuffisance rénale pré
existante
• Les signes de gravité nécessitent une prise en
charge urologique avec dérivation urinaire en
urgence.
Autres situations pouvant justifier une dérivation des urines

• Résistance à un traitement médical bien

conduit
• Répétition des crises
• Rupture de la voie excrétrice
Autre complication de la maladie lithiasique

• Insuffisance rénale chronique par néphropathie

interstitielle chronique
• Complication rare de la maladie lithiasique en
rapport avec une obstruction prolongée et
souvent silencieuse de la voie excrétrice
associée à une infection plus ou moins
permanente des urines
 Les diagnostics différentiels de la
CN sur lithiase
1- Parmi les affections rénales :
a) Obstructives : syndrome de la jonction pyélo-urétérale,
fibrose rétro péritonéale, endométriose, nécrose papillaire,
caillot
b) Non obstructives : infarctus rénal, pyélonéphrite aiguë,
loin pain syndrome
2- Parmi les affections extrarénales :
a) affections génitales : torsion du cordon spermatique,
torsion ovarienne,
b) grossesse extra-utérine et salpingite
 Les diagnostics différentiels de la
CN sur lithiase
3- affections digestives : appendicite aiguë,
occlusion digestive, colite, pancréatite aiguë,
colique hépatique
4- affections neurologiques : sciatalgie, névralgie
lombaire, zona
 Diagnostic radiologique
1. Abdomen sans préparation (ASP) face
couché diagnostic des calculs radio-opaques :
• calculs calciques (les plus radio-opaques)
• Struvite (Phospho-ammoniaco-magnésien )
• cystinique (faiblement radio-opaques)
 Diagnostic radiologique
2 . Échographie de l’appareil urinaire (rein et voies
excrétrices urinaires)
• examen de première intention; détecte les calculs à
partir de 3-4 mm de diamètre.
Avantages :
• performante (sensible et spécifique) et non invasive
• visualise tous les calculs, même radio-transparents
• recherche une lame d’épanchement péri-rénal en
faveur d’une rupture de fornix
 Diagnostic radiologique
Avantages (suite)
• Recherche une éventuelle dilatation des CPC
témoin d’un obstacle
• mesure l’épaisseur des deux reins à la
recherche d’un retentissement sur le
parenchyme rénal (cortex aminci)
• permet le bilan du rein controlatéral
 Diagnostic radiologique
Limites :
• non visualisation des calculs situés dans
l’uretère lombaire ou iliaque
• Opérateur dépendant
Diagnostic positif de calcul :
• image hyperéchogène
• cône d’ombre postérieur
Calcul rénal (échographie)
 Diagnostic radiologique
3. La tomodensitométrie de l’appareil urinaire (uroscanner)
• L’uroscanner sans injection détecte tous les calculs (même les
radio-transparents) en particulier les calculs urétéraux non
visualisés par l’échographie.
Indications:
• en urgence en cas de doute diagnostique avec une pathologie
abdominale
• à distance, pour le bilan de lithiases récidivantes à la recherche
d’une anomalie urologique (maladie de Cacchi-Ricci,
syndrome de jonction, duplicité…)
• avant le traitement urologique des calculs pour apprécier l’état
de la voie excrétrice
Calcul urinaire à l’uroscanner
 Examens radiologiques utilisés
auparavant
• Urographie intraveineuse (UIV)
• Urétéro-pyélographie par voie rétrograde
(UPR)
• pyélographie descendante
 Prise en charge de la lithiase
urinaire
• La prise en charge thérapeutique de la lithiase
urinaire comporte deux volets :
1- le traitement urologique des calculs urinaires
en place
2- le traitement médical préventif de la récidive,
plus rarement le traitement médical curatif
(calculs uriques)
Traitement des calculs urinaires en place
• Le traitement de la CN repose surtout sur les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La morphine ou le
Tramadol peuvent être utilisés en cas de contre-indication aux
AINS (grossesse, insuffisance rénale, allergie).
• Le traitement de la CN comporte :
1- AINS par voie parentérale (par exemple Diclofénac en IM ou
IV avec relais per os après sédation 75 mg q 12 h)
2- Restriction hydrique tant que le calcul n’a pas été éliminé,
même si les douleurs ont cédé
3- Possibilité d’utilisation d’antispasmodique comme le Buscopan
4- Il faut surveiller la diurèse et la température. Les urines sont
tamisées pour récupérer le calcul en cas d’émission.
Traitement des calculs urinaires en place

Agents favorisant l’expulsion

• Alpha-Bloquant: inhibition des contractions du
muscle lisse et diminution du péristaltisme,
permettant d’augmenter le taux de passage
spontané des calculs urétéraux de petite taille
(Tamsulosine).
• Anticalciques: action par relaxation des fibres
musculaires lisses. Encore peu utilisés en
pratique (Nifédipine)
Traitement curatif des calculs
urinaires
• La lithotritie extra-
corporelle (LEC)
• La LEC utilise des
ondes de choc créées
par un générateur
extracorporel pour
fragmenter le calcul. Le
repérage du calcul se
fait par échographie.
Les techniques endoscopiques
• L’urétéroscopie est
l’introduction dans
l’uretère par les voies
naturelles d’un
urétéroscope.
• Elle est réalisée par voie
rétrograde après intubation
du méat urétéral vésical.
L’urétéroscope permet
l’emploi de matériels pour
fragmenter les calculs.
Vue peropératoire d’une urétéroscopie souple
avec une lithiase
Les techniques endoscopiques
• La néphrolithotomie per-cutanée
(NLPC).
• Elle permet par voie endoscopique
l’extraction des calculs des cavités
rénales. Elle est réalisée au bloc
opératoire.
• L’intervention consiste, après
ponction des cavités rénales par
voie lombaire, à dilater le trajet de
ponction pour permettre
l’introduction du matériel de
chirurgie endoscopique. Les
calculs sont alors extraits sous
contrôle de la vue.
 La chirurgie conventionnelle
• Les calculs rénaux sont extraits après
ouverture du bassinet (pyélotomie) ou du
parenchyme rénal (néphrotomie). Les calculs
urétéraux sont extraits par incision urétérale
(urétérotomie).
Autres traitements endo-urologiques pouvant optimiser les
résultats du
traitement urologique des calculs urinaires

• Les sondes double JJ

sont des sondes
urétérales qui s’arriment
dans l’uretère.
• Elles sont mises en
place et enlevées par
voie endoscopique.
ASP de face, sonde JJ gauche en
place
Autres traitements endo-urologiques pouvant optimiser les
résultats du
traitement urologique des calculs urinaires
• La néphrostomie percutanée
est un drainage antérograde
des cavités rénales.
• Mise en place d’un drain de
petit diamètre en salle de
radiologie sous anesthésie
locale et sous contrôle
échographique après
ponction percutanée des
cavités rénales
• Drainage des urines dans
certaines situations (échec
de montée de sonde JJ,
infection sur obstacle).
Autres traitements endo-urologiques pouvant optimiser les
résultats du
traitement urologique des calculs urinaires

• Permet également
l’instillation de produits
pour dissoudre in situ
certains calculs
(alcalinisation des
calculs d’acide urique
par exemple)
Lithiase phosphocalcique
 Traitement des lithiases
phosphocalciques
• Mesures générales :
1. Boissons abondantes, au moins deux litres par jour d’une eau pauvre en
calcium
2. Limitation de la ration calcique en cas d’apport important: prendre 2 à
3 produits laitiers par jour
3. Limitation des apports en oxalates (chocolat, thé, poivre, oseille,
rhubarbe, épinards, céleri, betterave, cacao)
4. Limitation des apports en protéines animales : 1 g/kg de poids par jour
5. Diminution de l’apport sodique : 5 g/jour
6. Régimes riches en fibres naturelles, qui complexent le calcium dans le
tube digestif et limitent son absorption
7. Éviter les traitements à base de vitamine D
Cristaux d’oxalate de calcium
 Lithiases d’oxalate de calcium
• Hypercalciurie primaire ou secondaire, de
débit ou de concentration
• Hyperoxalurie endogène ou d’origine
alimentaire de débit ou de concentration
• Consommation excessive de protéines
animales et de sel
• Hyperuricémie-uricurie
• Diurèse insuffisante
 Généralités
Malabsorption intestinale des
graisses  liaison du calcium
par des acides gras libres dans le
côlon  diminution de la
quantité de calcium disponible
pour se lier à l'oxalate 
augmentation de l’oxalémie

https://www.revmed.ch/RMS/2015/RMS-N-463/La-nephropathie-
aigue-a-oxalates-une-cause-d-insuffisance-renale-aigue-a-rechercher
 Traitement des lithiases d’oxalate de
calcium
• Mesures générales similaires à celles de la
lithiase phosphocalcique
● Oxalose primaire de type I : transplantation
hépato-rénale
● Traitement d’une malabsorption digestive et
d’une hypercalciurie éventuelle associée.
Lithiases d’acide urique
 Lithiase urique
• Prédominant chez l’homme (50 ans), la lithiase urique est de croissance rapide :
– Augmentation de l’excrétion sans augmentation de synthèse de l’acide urique
(uricémie normale) : idiopathique ou d’origine médicamenteuse (salicylés par
exemple)
–– Augmentation des apports alimentaires de purines : (Abats)
– Antécédents personnels ou familiaux de crise de goutte.
– Augmentation du catabolisme endogène des acides nucléiques :
• Syndrome lympho- ou myéloprolifératif, chimiothérapie (lyse cellulaire massive
avec risque de précipitation d’acide urique dans les deux voies excrétrices :
colique néphrétique bilatérale avec anurie et insuffisance rénale !!!)
– Synthèse excessive d’acide urique dans un contexte d’enzymopathie :
hyperactivité de la PRPP synthétase, maladie de Lesh-Nyhan (déficit en HGPRT).
 Traitement des lithiases uriques
• Arrêt des médicaments uricosuriques : diurétiques thiazidiques, aspirine.
• Diurèse abondante alcaline : eau de Vichy
• Alcalinisation des urines par le jus d’orange est conseillé pour alcaliniser
les urines : deux verres par jour, mais attention au sucre.
• Contrôle du pH urinaire trois fois/j par bandelette urinaire et consigner les
résultats sur un petit carnet (pH et volume urinaire).
● Lutte contre l’hyperuricurie :
– Suppression des abats : rognons, tripes, foie etc
– Suppression des charcuteries, du gibier, des crustacés et de l’alcool.
– Éviter les légumes secs : lentilles, pois, haricots blancs.
– Traitement médicamenteux : allopurinol (Zyloric) : 100 à 300 mg/j.
– Traitement spécifique d’un syndrome myélo- ou lympho-prolifératif.
– Traitement adjuvant des chimiothérapies
 Lithiase phospho-ammoniaco-
magnésienne
• Rarement pure, souvent associée à des sels
calciques indépendants de l’infection (oxalate
de calcium, phosphate de calcium), ou
infectieux-dépendant (carbapatite).
• Prédominante chez la femme (80 %)
• Favorisée par l’infection urinaire à germes
uréase + : Proteus mirabilis dans 60 % des
cas.
Lithiase phospho-ammoniaco-
magnésienne
 Traitement des lithiases phospho-
ammoniaco-magnésiennes
• Mesures générales :
– Boissons abondantes, évitant les boissons
alcalines.
– Acidification des urines
– Traitement d’une infection urinaire associée
(primordial).
– Traitement d’une anomalie urologique.
• Traitement chirurgical ou par lithotritie extra-
corporelle toujours sous couverture antibiotique.
Lithiase cystinique
Traitement des lithiases cystiniques
• Diurèse alcaline abondante pour atteindre un
pH optimal de 7,5 à 8 et un volume des urines
supérieur à trois litres/jour.
• Le régime pauvre en méthionine, précurseur
de la cystine, est difficile à maintenir du fait
des contraintes diététiques et du risque de
dénutrition
• Régime hypoprotidique
Caractéristiques des différents
types de calculs
Caractéristiques des différents
types de calculs
1- Vous recevez en consultation Monsieur S.C. âgé de 50 ans qui a un IMC
à 34 kg/m2. Parmi ses antécédents, vous relevez une hypertension artérielle
(IEC), un diabète de type 2 (insuline 70/30) et des crises de goutte
(allopurinol). Il vous consulte à cause d’une douleur au flanc droit
d’intensité variable (modérée à sévère) depuis la veille, avec irradiation
vers les organes génitaux externes, un peu calmée par la prise de 6 co
d’Ibuprofène de 400 mg en automédication. Malgré votre interrogatoire,
vous ne relevez aucun autre symptôme. Sa symptomatologie vous fait
penser à :
a) Une pyélonéphrite aiguë
b) Une insuffisance rénale aiguë
c) Une colique néphrétique
d) Aucune de ces réponses
2- Vous réfléchissez déjà au processus qui a
déclenché cette symptomatologie :
a) Une cystite négligée qui a entraîné une
pyélonéphrite aiguë
b) Une néphrotoxicité secondaire à la prise d’une
forte dose d’AINS
c) La présence d’une lithiase constituée d’acide
urique
d) Aucune de ces réponses
3- Que proposez-vous à votre patient ?
a) Une hospitalisation pour commencer une
antibiothérapie intraveineuse
b) Une hospitalisation pour une réhydratation
avec arrêt provisoire de l’IEC
c) Une hospitalisation en Urologie
d) Le retour à la maison et retour dans une
semaine avec des bilans biologiques
4- Monsieur F. G. âgé de 31 ans a bénéficié d’une chirurgie
bariatrique. Il présente depuis 2 jours une douleur sévère au
niveau du flanc droit, accompagnée de diarrhée, de
vomissements. L’échographie des voies urinaires révèle la
présence d’un calcul. Quelle est la composition la plus probable
de ce calcul ?
a) Phospho-ammoniaco-magnésien
b) Phosphocalcique
c) Oxalate de calcium
d) Cystine
e) Aucune de ces réponses
5- Vous lisez le dossier de Mme E. H. âgée de 22
ans, qui a bénéficié de séances de chimiothérapie. Si
elle présente une lithiase urinaire par la suite, quelle
sera la composition la plus probable des calculs ?
a) Phospho-ammoniaco-magnésien
b) Phosphocalcique
c) Oxalate de calcium
d) Acide urique
6- Chez un patient avec lithiase
phosphocalcique, il faut :
a) Augmenter les apports en oxalate
b) Diminuer les apports en oxalate
c) Ignorer les apports en oxalate qui n’ont aucun
rapport avec la lithiase
d) Aucune de ces réponses