Вы находитесь на странице: 1из 99

Лечение неспецифических

инфекций как профилактика


хронического эндометрита

Красиков Николай Валерьевич Филяева Юлия Анатольевна


врач акушер-гинеколог, врач УЗД, врач акушер-гинеколог, к.м.н.,
специалист по патологии гемостаза
заместитель главного врача Клинического
госпиталя Лапино
2006 год. Королевское общество акушеров и гинекологов (Лондон). Роберт Эдвардс (1925-
2013) лауреат Нобелевской премии. Лекция «Имплантация человеческого эмбриона:
последний барьер ВРТ?»

Важнейший фактор имплантации - рецептивность эндометрия, т.е. способность эндометрия обеспечить


необходимые этапы имплантации: ориентацию бластоцисты в полости матки относительно места
будущей имплантации, адгезию на поверхности эндометрия и инвазию (внедрение) в полость матки.
Особенности иммунопатологии женских половых органов,
течения инфекционно-воспалительного процесса
- преобладание противовоспалительного ответа
- преобладание механизмов врожденного иммунитета
- циклическое влияние половых стероидов
- полимикробность этиологического фактора (бактерии, грибы, вирусы, простейшие), полимикробные
ассоциации с различной антибактериальной чувствительностью (уреаплазмы, микоплазмы, мобилункус,
лептотрикс, гарднереллы, атопобиум).
- участие облигатной условно-патогенной, факультативной микрофлоры
ассоциации с транзиторной (в т.ч. патогенной флорой)
- микробные биопленки

хроническое течение воспалительного процесса,


в том числе
первично хронический процесс
Микробные биопленки в женском половом тракте: осознание механизмов
инфекционного процесса

D. Davis - From: Looking for Chinks in the Armor of Bacterial Biofilms Monroe D PLoS Biology Vol. 5, No. 11, e307
Роль биопленок в патогенезе бактериального вагиноза и развитии
ассоциированных с ним инфекционных осложнений

- Наличие бактериального вагиноза сопряжено с формированием биопленок, которые в 90% покрывают более
половины площади эпителия влагалища

- Формирование биопленок является дополнительным фактором вирулентности патогенных микроорганизмов и


фактором резистентности к проводимой терапии

- Существуют две формы G. vaginalis: «рассеянная» (среди другой флоры) и «сплоченная» (в форме биопленок). При
этом «рассеянная» форма встречается у лиц без БВ, не живущих половой жизнью. «Сплоченная» форма встречается у
лиц с БВ и их половых партнеров с признаками уретрита и не встречается у девственниц. Формы не переходят одна в
другую и представляют собой самостоятельные формы существования G. vaginalis

- Присутствие G. Vaginalis также может быть надежно оценено при помощи FISH-анализа десквамированных
эпителиальных клеток в пробах мочи у обоих полов (женщин и мужчин)
Десквамированные эпителиальные клетки покрытые полимикровбными гарднереллезными
биопленками идентифицированны в образцах мочи у всех женщин с бактериальным БВ и у большей
части их партнеров и ни у одной из контрольной группы. Биопленки Гарднерелл, типичные для БВ,
обнаружены в сперме доноров. Донорская сперма может быть вектором для распространения и
инфицирования БВ.
Заключение.
БВ ассоциирован с биопленками G. vaginalis, которые
могут затрагивать эндометрий.
Данный факт может быть значимой информацией в
понимании патогенеза неблагоприятных исходов
беременности при БВ.
У половины пациенток с биопленками во влагалище
определяются биопленки и в эндометрии
27 ПАЦИЕНТОК С ДРУГИМ ДИАГНОЗОМ:
КЮРЕТАЖ 19 ПАЦИЕНТОК С ВЫКИДЫШЕМ
ДМК, ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ
Стерильная Бактерии Биопленки Стерильная Бактерии Биопленки
флора (n=9) + (n=5) гарднерелл флора (n=17) + (n=8) гарднерелл
(n=5) (n=2)
БВ*. Биопленки
гарднерелл во влагалище
1 (12%) 2 (25%) 5 (62%) случаев 2 (33%) 2 (33%) 2 (33%) случаев
биопленок в биопленок в
(n=14)
эндометрии из 8 эндометрии из 6
случаев биопленок во случаев биопленок
влагалище во влагалище

Нет биопленок
гарднерелл во влагалище
8 (73%) 3 (27%) 0 15 (71%) 6 (29%) 0
нет биопленок не в нет биопленок не в
(n=32)
эндометрии, не во эндометрии, не во
влагалище влагалище

76% ЖЕНЩИН ИМЕЮТ НЕСТЕРИЛЬНУЮ СРЕДУ ПОЛОСТИ МАТКИ, ПРИЧЕМ МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ ЭНДОМЕТРИЯ
ТОЛЬКО В 32 % СЛУЧАЕВ БЫЛ ИДЕНТИЧЕН ФЛОРЕ ВО ВЛАГАЛИЩЕ

Swidsinski A. et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis //PloS one. – 2013. – Т. 8. – №. 1. – С. e53997.
Традиционно полость матки
считается стерильным
отделом верхнего
генитального тракта.
Некоторые исследования
бросают вызов данному
утверждению и указывают
высокую частоту
бактериальной колонизации
матки, вероятно вагинального
происхождения.
Важно
1. Бактериальный вагиноз (бактериальные биопленки) рассматривается как
высококонтагиозная инфекция

2. Биопленки, ассоциированные с G. vaginalis – имеют признаки инфекции,


передаваемой половым путем

3. Бактериальный вагиноз имеет возможность восходящего инфицирования верхних


отделов полового тракта, с развитием соответствующих осложнений

4. Возможно длительное существование биопленок с бессимптомным течением


заболевания

5. Неэффективность «стандартной» терапии антибиотиками

6. Рецидивы бактериального вагиноза обусловлены неполной эрадикацией биопленок


Важно
Прием АБ вызывает:

1. Суперинфекции, дисбактериоз, угнетение иммунных реакций, расстройства витаминного


и электролитного баланса

2. Нарушения могут быть в том числе и отсроченными

3. Повреждение воспалительного ответа (провоспалительная активность)

4. Тесная функциональная взаимосвязь биотопов кишечника и влагалища, в том числе G.


vaginalis, M. hominis, M. mulieris, M. curtisii, Candida spp

5. Повышение колонизации Staph. spp, E. colli

6. Уменьшение лактобактерий, в том числе пероксидпродуцирующих

7. Длительность влияния на бактериальную флору – от 6 мес до 2 лет

8. Отсутствие самостоятельного восстановления микробиоты до прежнего статуса


Важно
1. Ряд условно-патогенных микроорганизмов не вызывает те или иные клинические состояния, но их
присутствие в определенных ситуациях требует активных диагностических и лечебных мероприятий.

2. Высокая частота бессимптомного течения неспецифических инфекционных заболеваний нижних отделов


полового тракта определяет необходимость формирования групп риска для обследования и выявления
нарушений биоценоза влагалища.

3. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища следует рассматривать не с точки зрения


устаревших клинических форм, а с позиций количественного и качественного изменения всего
многообразия биотопа.

4. Эффективное лечение, профилактика и борьба с рецидивами заболеваний, обусловленных нарушением


микрофлоры, являются крайне необходимыми не только с точки зрения достижения клинического
эффекта, но и с позиций профилактики ряда ассоциированных заболеваний и патологических
состояний женской репродуктивной системы.

5. Все чаще обсуждается значение пограничных нарушений микрофлоры влагалища, не относящихся к


конкретным нозологическим единицам, но являющихся фактором риска развития некоторых осложнений
и требующих лечения в определенных ситуациях
Важно
Заболевания и состояния, ассоциированные с бактериальным вагинозом:
- привычное невынашивание беременности;
- самопроизвольные выкидыши, включая поздние (на 12–22 неделе);
- преждевременные роды;
- преждевременный разрыв плодных оболочек;
- плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода;
- респираторный дисстресс-синдром новорожденных;
- внутриутробное инфицирование, неонатальное инфицирование, хорионамниониты;
- острые воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе послеродовые и постабортные
эндометриты;
- послеоперационные воспалительные осложнения;
- постабортный сепсис;
- трубно-перитонеальное бесплодие, снижение показателей подвижности и жизнеспособности
сперматозоидов;
- неудачные попытки ЭКО, в том числе доклинические потери беременности;
- повышение частоты ЗППП: гонорея, хламидиоз, сифилис, генитальный герпес, ВИЧ-инфекции;
- повышение частоты предраковых и раковых заболеваний шейки матки.
1. В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская. Руководство по
амбулаторно- поликлинической помощи в
акушерстве и гинекологии, 2007, стр. 615

2. В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц Профилактика


послеродовых инфекций у женщин с
кандидозным вульвовагинитом. Consilium
Medicum Гинекология, Том 08 № 4/2006

3. А.Н.Стрижаков, П.В.Буданов / Вопросы


гинекологии, акушерства и перинатологии, 2015,
т. 14, №1, с. 69–74

4. Доклад проф. Кира Е.Ф. « Полиморфизм


вагинальной микробиоты и ее нарушения. Роль
комбинированных препаратов в лечении инфекций
влагалища
Вульвовагинальный кандидоз. Новые подходы к лечению / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии :
Научно-практический журнал Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - 2005. - Том4, N4. - С. 17-21
Неспецифические инфекции

- Особенности иммунопатологии
генитального тракта
- Длительное бессимптомное течение
- Рецидивирующее течение
- Сопутствующие нарушения биотопа
кишечника
- Формирование биопленок

Хронический эндометрит (в
т.ч. первично хронический)
«Тонкий» эндометрий
Хронический эндометрит
Дисрецептивный эндометрий

«Тонкий» Хронический
эндометрий эндометрит

Дисрецептивный
эндометрий
Понятия

▪ 1. Тонкий эндометрий: < 7-8 мм в дни ПЭ/окна


имплантации
▪ 2. Хронический эндометрит
▪ 3. Рецептивность эндометрия
▪ 4. Рецепторность эндометрия
Си
пл ндр
не асти ом р Понятия
эн дост чес еге УЗИ
до ат ко не
ме о ч й ра
ГСК
УЗИ тр но то
ия ст рн
и о- Гистология
Тонкий эндометрий ИГХ
(< 7-8 мм в дни ПЭ/
Хронический эндометрит
окна имплантации)
Аутоиммунный эндометрит
Критически тонкий
эндометрий

Рецептивность эндометрия Рецепторность


эндометрия
Гистология Гистология
ИГХ ИГХ
Взаимосвязь биопленок, первично-хронических
ВЗОМТ (ХЭ), ТЭ

Острый Вторично-хронический
ВЗОМТ ВЗОМТ

Иммунная
несостоятельность

Аутоиммунный
Первично-хронический эндометрит
ВЗОМТ оофорит
Тонкий эндометрий
vs
Хронический эндометрит

Репродуктивная
медицина ХЭ ТЭ

Гинекология
(НМЦ, АМК)
ХЭ ТЭ
Тонкий эндометрий
vs
Хронический эндометрит

ТЭ ХЭ
РецептИВность
vs
РецептОРность

Рецептивность Рецепторность
Рецептивность эндометрия
Синдром, представляющий собой отсутствие или неадекватную (недостаточную)
возможность эндометрия к адгезии и имплантации плодного яйца

▪ Рецептивность эндометрия - Terra Incognita


▪ Иммунология имплантации - Terra Incognita
Рецептивность эндометрия
Чего ждать?

▪ 1. Невынашивание беременности
▪ 2. Неудачные попытки ЭКО
▪ 3. Фетоплацентарная недостаточность, ЗРП
▪ 4. Преэклампсия
▪ 5. Бесплодие (неясного генеза)
Рецептивность эндометрия
Причины

▪ сосудистые нарушения (поражения микроциркуляторного русла) –


гиперкоагуляция (тромбофилия), гиалиноз, варикоз вен малого таза
▪ (ауто)иммунные нарушения (ХАИТ, АТ-ХГЧ, АТ к прогестерону,
цитотоксические NK, ANA)
▪ хронический эндометрит, инфекционно-воспалительные причины
▪ гормональные нарушения
▪ органические заболевания: миома матки, полипы эндометрия,
эндометриоз
▪ травматический генез
▪ генетические причины
Рецептивность эндометрия
Первичная Вторичная Функциональная
снижение/отсутствие рецептивной Неадекватное циклическое
активности эндометрия при гормонозависимое преобразование
отсутствии четко установленной морфологически нормального
причины, приводящей к данному эндометрия вследствие гипоэстрогемии,
нарушению гипопрогестиемии
- хронический - алиментарный
Экспрессия генов эндометрит
дефицит/метаболические нарушения

рецептивности - «тонкий» эндометрий - гипер-/гипотиреоз


- внутриматоные синехии - ПНЯ и возрастная «гипофункция»
яичников
- гидросальпинкс - СПКЯ, ВГКН
- миома матки - гиперпролактинемия
- эндометриоз - НЛФ
- Гиперплазия - прием медикаментов: КОК, аГнРГ,
эндометрия, полипы гестагены (в пролонгированном режиме),
эндометрия антигестагены, модуляторы эстрогеновых
рецепторов
Тонкий/Толстый (дисрецептивный) эндометрий - алиментарный
• Травма эндометрия дефицит/метаболические нарушения
- -гипер-/гипотиреоз
• Инфекционно-воспалительные
причины - ПНЯ и возрастная «гипофункция»
яичников
• Генетические причины
- СПКЯ, ВГКН
- гиперпролактинемия
Болеет сам Нет правильного - НЛФ

эндометрий гормонального - прием медикаментов: КОК, аГнРГ,


гестагены (в пролонгированном режиме),
фона антигестагены, модуляторы эстрогеновых
рецепторов

Неадекватные
(ауто)иммунные нарушения
(ХАИТ, АТ-ХГЧ, АТ к кровотоки •

Венозное полнокровие
Снижение артериального
прогестерону, цитотоксические
кровотока
NK, ANA)
• Тромбофилии
миома матки, полипы эндометрия,
• ГБ
эндометриоз, ГПЭ,
ГПЭ в исходе ХЭ
Рецептивность эндометрия –
общая точка двух окружностей

Бесплодие (неясного
генеза)  Фетоплацентарная
недостаточность, ЗРП
Невынашивание
беременности  Преэклампсия
Неудачные попытки
ЭКО
Диагностика хронического эндометрита
▪ 1. Клинические критерии: менструальная функция, хроническая
тазовая боль

▪ 2. Ультразвуковые критерии

▪ 3. Гистероскопические критерии

▪ 4. Гистологические (патоморфологические) критерии


Оценка характера и причин дисрецептивности
эндометрия

Клиническая УЗИ и ГСК - картина Гистологи-


оценка допплер ческие
ИГХ - маркеры
Информативность диагностики

Офисная ГСК
Пайпель - биопсия МВА - биопсия ГСК – биопсия
эндометрия
Диагностика хронического эндометрита

Гистологи-
Клинические УЗ - ГСК - критерии ческие
критерии критерии ИГХ -
критерии

СD138 в 1 ф.ц.
Информативность диагностики
I ф.ц. II ф.ц.
▪Оценить синехии, аденомиоз, расположение узлов
▪ Исключить или оценить ГПЭ, ПЭ, миомы матки
синехии, аденомиоз, расположение узлов ▪Оценить наличие и состоятельность лютеиновой фазы
миомы матки цикла
▪При наличии и состоятельности лютеиновой фазы цикла
▪ Оценить структуру эндометрия оценить/провести:
- кровотоки
▪ Гистологическая оценка качества - структуру эндометрия
пролиферации ▪Гистологическая оценка качества секреции и
рецептивности
▪ ИГХ-оценка эстроген-рецепторного ▪ИГХ-оценка прогестерон-рецепторного интрефейса
интрефейса ▪ИГХ-диагностика рецептивности, АХЭ
▪При отсутствии овуляции и адекватной лютеиновой
▪ ИГХ-диагностика ХЭ, АХЭ фазы цикла
- рассматривать вторую фазу цикла как первую
- оценивать вторую фазу в очередном (овуляторном
цикле)
- оценивать вторую фазу в цикле СО
- оценивать вторую фазу в «протезированном» цикле
(на фоне ЗГТ – Пр, Э+Пр)
Иммуноморфология (ИГХ)
I ф.ц.
II ф.ц.
 LIF – маркер рецептивности
 ER – маркеры рецепторности
 PgR – маркеры рецепторности
 CD138 – маркер воспаления (ХЭ)

 ER – маркеры рецепторности
 CD56 – маркер цитотоксичности
 CD56 – маркер цитотоксичности
 CD16 – маркер эндометриальных NK
(CD56+CD16-/bright)  CD16 – маркер эндометриальных NK (CD56+CD16-/bright)
 CD20 – маркер активности воспаления,  CD20 – маркер активности воспаления, аутоиммунного
аутоиммунного компонента компонента
 HLA-DR – маркер активности воспаления
 HLA-DR – маркер активности воспаления
 VEGF – маркер ангиогенеза
 VEGF – маркер ангиогенеза
Диагностика хронического эндометрита
Эхографические критерии хронического эндометрита впервые разработаны В.Н.Демидовым (1993 г.):
▪ —изменение толщины эндометрия;
▪ —повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу;
▪ —неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения
проницаемости сосудов;
▪ —атрофия эндометрия при длительно текущем процессе;
▪ —неровный контур эндометрия;
▪ —неоднородная эхоструктура эндометрия;
▪ —неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки;
▪ —наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты
скелета плода после неполного аборта) как провокатора воспаления;
▪ —газообразные пузырьки в полости матки;
▪ —гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичными
или множественными вплоть до эффекта "ободка";
▪ —синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости
матки;
▪ —диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия;
▪ —расширение вен миометрия более 3мм и параметрия более 5мм.
Диагностика хронического эндометрита
Морфологические критерии
▪ наличие плазматических клеток;
▪ воспалительные инфильтраты, имеющих вид «лимфоидных
фолликулов», располагающихся в базальном слое и во всех отделах
функционального слоя слизистой оболочки;
▪ фиброз стромы;
▪ склероз спиральных артерий.
Золотой стандарт диагностики
Иммуногистохимическое исследование эндометрия

СD138 (синдекан-1)
Плазматические
клетки
- факторы, ограничивающие точность измерения: миома, аденомиоз, полипы,
расположение матки, тип телосложения, перенесенные оперативные вмешательства, ,
маточные сокращения, качество УЗ-сканера, субъективность эксперта, положение
пациента ++
- частота в циклах стимуляции овуляции 38-66%, в циклах ЭКО – 1-2,5% ++
- - трансвагинальное сканирование, сагиттальная плоскость, наиболее толстая часть в дне,
повторные серии измерений +
- рекомендовано проведение гистероскопии, гидросонографии +
- влияние хронического эндометрита на толщину эндометрия дискуссионно
Маркеры рецептивности эндометрия

1. LIF
2. Пиноподии
3. УЗ-картина эндометрия
4. Допплерография и –метрия маточного и
эндометриального кровотока
Ультразвуковое исследование
Допплерометрия
Допплерография

1. Толщина эндометрия
2. Структура эндометрия
3. Васкуляризация
4. Показатели кровотока (RI)
Иммуноморфология

1. LIF – маркер рецептивности


2. ER, PgR – маркеры рецепторности
3. CD138 – маркер воспаления (ХЭ)
4. CD56 – маркер цитотоксичности
5. CD16 – маркер эндометриальных NK (CD56+CD16-/bright)
6. CD20 – маркер активности воспаления, аутоиммунного
компонента
7. HLA-DR – маркер активности воспаления
8. VEGF – маркер ангиогенеза
Дифференцированный подход к терапии

▪ 1. Гормонотерапия
▪ 2. Вазоактивные препараты
▪ 3. Реоактивные препараты
▪ 4. Противовоспалительная терапия
▪ 5. Противомикробная терапия
▪ 6. Модуляторы рецептивности
▪ 7. Иммунотерапия
Treating patients with "thin" endometrium-an ongoing challenge
Article· Literature Review in Gynecological Endocrinology 30(6) · April 2014 with 238 Reads
DOI: 10.3109/09513590.2014.906571 · Source: PubMed

A literature review was conducted for all Проведен обзор литературы по всем соответствующим статьям, оценивающим
relevant articles assessing the effect of various
treatment modalities on "thin" endometrium влияние различных методов лечения на "тонкий" эндометрий и последующий
and the consequent reproductive outcome. репродуктивный исход.
Results: Several treatment modalities have Результаты: пациентам с "тонким" эндометрием было предложено несколько
been offered to patients with "thin"
endometrium, including hysteroscopic методов лечения, включая гистероскопический адгезиолиз, гормональную
adhesiolysis, hormonal manipulation by манипуляцию эстрогенами и ГнРГ-агонистами, вазоактивные меры, такие как
estrogen and GnRH-agonist, vasoactive аспирин, витамин Е, Пентоксифиллин, l-аргинин или сильденафил,
measures such as aspirin, vitamin E,
pentoxifylline, l-arginine or sildenafil, intra- внутриматочную инфузию фактора роста, такого как G-CSF, и недавнее
uterine infusion of growth factor such as G- применение регенеративной медицины.
CSF and the recent application of regenerative
medicine.
Несмотря на огромное разнообразие методов лечения, большинство вариантов
In spite of the vast diversity of treatment, most позволяют добиться лишь незначительного изменения толщины эндометрия и
of the options accomplish only minor change последующей частоты наступления беременности, а в случае неудачи
in the endometrium thickness and subsequent пациентки, как правило, обращаются к суррогатному материнству.
pregnancy rate, and when they fail, patients
are usually referred to surrogacy.
Выводы: известно, что "тонкий" эндометрий отрицательно влияет на
Conclusions: "Thin" endometrium is known to репродуктивные показатели. Лечение "тонкого эндометрия" остается сложной
adversely affect reproductive performance. задачей, и для дальнейшего выяснения и оптимального ведения пациентов с
Treatment of "thin endometrium" remains a
challenge and future large researches are "тонким" эндометрием необходимы дальнейшие крупные исследования.
required to further elucidate and optimal
management of patients with "thin"
endometrium.
Методы лечения
▪ 1. Антибактериальная терапия, противопротозойные препараты, антимикотики. Бактериофаги (в т.ч. внутриматочно).
▪ 2. Противовирусная терапия (ациклические пуриновые нуклеозиды).
▪ 3. Метаболическая терапия: мильдоний, лимонная, янтарная кислота, L-карнитин, гемодеринат, куэнзим Q10,
реамберин, витамин Е, витамин С, витамины группы В (фолиевая, В 6, В12); нуклеоспермат, препараты гидролизата
плаценты, поливитамины.
▪ 4. Лонгидаза (в том числе внутриматочно).
▪ 5. Антикоагулянтная, антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, НМГ, пентоксифиллин, дипиридамол.
▪ 6. Вазоактивные препараты: L-аргинин, силденафил, пентоксифиллин.
▪ 7. Иммуностимулирующая/модулирующая терапия: все иммуномодуляторы подбираемые по иммунограмме,
сыворотки, Солкотриховак, Уроваксом, иммуноглобулины, противогепретическая вакцина, противоЦМВ-сыворотка,
интерлейкины (ронколейкин).
▪ 8. Колониестимулирующие факторы (внутриматочно): гранулоцитарный и мезенхимальный.
▪ 9. Стволовые клетки и мезенхимальные клетки (из менструальной крови), активированные лимфоциты.
▪ 10. Гормональная терапия: эстрогены, гестагены, глюкокортикостероиды (противовспалительный эффект при
исключении персистенции инфекции), аГнРГ.
▪ 11. НПВС (целекоксибу).
▪ 12. Физиотерапия. Эфферентные методы.
▪ 13. ЛИТ.
▪ 14. Гиалуроновая кислота (выводит токсины, обладает противовоспалительным свойством и стимулирует выработку
ангиогенных факторов).
▪ 15. Фитотерапия, гомеопатия.
▪ 16. Гирудотерапия.
▪ 17. Скретчинг эндометрия.
▪ 18. Плазмотерапия.
Journal of Human Reproductive Sciences

▪ ХГЧ 150 МЕ в день 7 дней с 8-9 дня назначения эстрогенов


▪ Пентоксифиллин 800 мг/сутки
▪ Токоферол 1000 мг/сутки несколько месяцев
▪ Силденафил 100 мг/сутки вагинально
▪ L-аргинин 6 гр/сутки
▪ Аспирин 75 мг/сутки
Антибактериальная терапия
Mycoplasma spp
Ureaplsma urealyticum

Доксициклин 21 день перорально


Ципрофлоксацин 1 раз в 3 дня 10 инфузий внутриматочно 3-4 мл

3 из 3 пациенток – наступление беременности без ВРТ через 2-6 мес


Антибактериальная терапия
Mycoplasma spp.

При положительной культуре:


- Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/день 10 дней
- Амоксициллин + Клавуланат 1 гр х 2 раза в день 8 дней
- Джозамицин 1 гр х 2 раза в день 12 дней
- Миноциклин 100 мг х 2 раза в день 12 дней

При отрицательной культуре:


- Цефтриаксон 250 мг в/м разово, Доксициклин 100 мг х 2 раза/день 14 дней + Метронидазол 500
мг х 2 раза в день 14 дней

Результат:
- нормализация гистологических/гистероскопических показателей в 75%: частота беременности
при ЭКО 65%, живорождения 61%
- отсутствие результата лечения 25%: беременность 33%, живорождение 13%
Децидуит при невынашивании беременности у пациенток с ХЭ
- В течение года после диагностики ХЭ
- 4 уровня выраженности: 0 – отсутствие ПК, 1 – редкие ПК, 2 – редкие кластеры или более 5
ПК, 3 – множество ПК с более чем 5 кластерами
- 2-3 уровни в 53,8% случаев с ХЭ и в 0% без ХЭ
Бесплодие и лактобактерии
Исследовали микробиом эндометрия и влагалища среди японской бесплодной популяции

Оценивали влияние эндометриальной и вагинальной среды на имплантацию

Гарднереллы, стрептококки, Atopobium, Бифидобактерия, Sneathia, Превотелл, и стафилококк.


Значительный процент - доминирование «не лактобациллярной» (НЛД) микробиоты в эндометрии японских
бесплодных женщин. Повышение уровня лактобацилл в эндометрии до >90% может благоприятствовать
исходу имплантации бесплодных пациентов с НЛД.
Бактериальный посев из влагалища – «стерильно» ???
«Ну когда же я от всего этого вылечусь» (((
«Почему у меня в мазке все время какие-то палки?» :)((((
Пусть слизистая будет «сочной», а в мазке будут «палки»!

▪ Пероксидпродуцирующие лактобактерии обеспечивают


колонизационная резистентность, рН 3,8-4,5, перекись водорода
и молочную кислоту

▪ 154 вида лактобактерий в природе

▪ 20 видов лактобактерий, способных жить во влагалище.

▪ 4 вида лактобактерий живут во влагалище чаще всего (совокупный вид L.


Acidophilus)

▪ 1 из 4 видов доминирует: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri или L. iners. -


оказались далеко не однозначными с точки зрения своего функционала.

▪ L. crispatus и L. jensenii неизмеримо активнее продуцируют перекись


водорода — мощный защитный фактор — в сравнении с L. gasseri и L.
iners (95 против 5–15%).

▪ L. gasseri и L. iners в качестве доминантов в 4 раза чаще обнаруживают у


женщин, страдающих бактериальным вагинозом

▪ Для «абсолютной здоровой микроэкологии» вагинальной среды нужны


именно L. crispatus и L. Jensenii.

Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям / О.Д. Руднева, Т.А. Добрецова, С.А. Маклецова; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. —
▪ Цель исследования - оценить распространенность хронического эндометрита и влияние
антибиотикотерапии на самопроизвольное зачатие в течение года после гистероскопии у
женщин с необъяснимым бесплодием(95 женщин)
▪ Общая распространенность хронического эндометрита составила 56,8%.
Антибиотикотерапия привела к разрешению хронического эндометрита у 82,3% больных, в
то время как у 17,6% заболевание было стойким.
▪ Женщины с излеченным хроническим эндометритом показали более высокую частоту
наступления беременности и живорождения по сравнению как с женщинами со стойким
заболеванием, так и с женщинами без хронического эндометрита (частота наступления
беременности = 76,3% против 20% против 9,5%, P < .0001; коэффициент живой рождаемости =
65,8% против 6,6% против 4,8%, P < .0001).
Ренессанс глюкокортикоидов
Ренессанс глюкокортикоидов

Peri-implantation glucocorticoid
administration for assisted reproductive
technology cycles
Колониестимулирующие факторы

▪ Implications of the findings: This pilot study supports the utility of G-CSF in the treatment of
chronically thin endometrium and suggests that such treatment will, in very adversely affected
patients, result in low but very reasonable clinical pregnancy rates.
Плазма, богатая тромбоцитами
Профилактика

▪ 1. Адекватная санация половых путей перед


внутриматочными вмешательствами

▪ 2. Эффективное лечение хронических


неспецифических инфекционных заболеваний
нижних отделов полового тракта

▪ 3. Выявление групп риска


Инструкция по медицинскому применению препарата Тержинан
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Тержинан
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Полижинакс
3. Инструкция по медицинскому применению препарата Нео- пенотран
О.И. ЛИНЕВА, к.м.н.,. Е.П. ШАТУНОВА, Ю.В. СТЕПАНОВА..
Применение Тержинана в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза .Российский вестник акушера-гинеколога 4, 2010, стр. 62-66
Каратюк Т.И|Опыт применения комбинированного препарата, содержащего неомицин, нистатин,преднизолон, тернидозол, при лечении
воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий у женщин . Российский вестник акушера-гинеколога 6,2012
В.Н. Серов, О.И. Михайлова, А.А. Балушкина. Современный подход к терапии бактериального вагиноза у беременных во втором триместре.
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2012. Т. 11, № 5. С. 19–24.
В.И. Мамчур,  «Тержинан глазами фармаколога: инновационный подход к терапии вагинитов различного генеза» Журнал «медицинские аспекты здоровья женщины» 9 (95) ' 2015
Боровкова Е.И., Раменская Г.В. Оценка эффективности и безопасности местной терапии неспецифических вагинитов//
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2014.-т.13.-№4.-С.19-23
Инструкция по медицинскому применению препарата Тержинан
1. Малова И.О., Кузнецова Ю.А. Современные особенности
клинического течения урогенитального кандидоза и анализ
антимикотической чувствительности грибов рода Candida.
Вестник дерматологии и венерологии. 2015; 2: 68-75.
2. АЛГОРИТМ ВЫБОРА ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
УРОГЕНИТАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ
Воронова О.А.   Зильберберг Н.В.   Кузнецова Ю.Н. Евстигнеева
Н.П. Успехи современного естествознания. – 2015. – № 2 – С. 21-25
3. Drohuet E, Dupont B. In vitro actifungal activity of sertaconazole.
Arzneim Forschung 1992;42(I):705-7l1.
4. Martin Mazuelos E, Aller AI. Morilla D, Montero O. Antifungal
activity of Sertaconazole in vitro against Candida spp. Chemotherapy
1996;42:l 12-117.
5. Fenticonazole Activity Measured by the Methods of the European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing and CLSI against
260 Candida Vulvovaginitis Isolates from Two European Regions and
Annotations on the Prevalent Genotypes
Stavroula Antonopoulou,1,2,4 Michel Aoun,2 Evangelos C.
Alexopoulos,3 Stavroula Baka,1
Emanuel Logothetis,1 Theodoros Kalambokas,4,5 Andreas Zannos,4,6
Konstantine Papadias,5
Odysseas Grigoriou,5 Evangelia Kouskouni,1† and Aristea Velegraki4†.
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p.
2181–2184 Vol. 53, No. 5
Большинство возбудителей вульвовагинальных
инфекций чувствительны к Ломексину

Trichomonas Candida P. Periti et al. Fenticonazolo: farmacologia


vaginalis albicans clinica e chemioterapia in dermatologia e
ginecologia.
In: Farmaci e terapia 1996,
Vol 8. No.3.
β-гемолитический
M. Veronese et al.: Fenticonazole, a new
стрептококк imidazole derivate with antibacterial and
antifunginal activity.
Arzneim Forsch/Drug Res 1981,
31 (II), No.1.2

C. Fontana et al.: In vitro of


Fenticonazole on Trichomonas
vaginalis and Gardnerella vaginalis.
Current Therapeutic Research1990,
Gardnerella Vol. 48, No.1.
vaginalis
Periti P. et al. J. Chemotherapy 1999; 11 (Suppl. 3); 3-42
Инструкция по медицинскому применению препарата Ломексин
Инструкция по медицинскому применению препарата Ломексин
Ломексин препятствует адгезии Candida к
слизистой влагалища

Аспартат- Candida albicans разрушает


протеаза в
Гидроли кислотной иммуноглобулин А (IgA)
з IgA среде
синтезируя аспартат-
протеазу
Среди
Среди имидазольных
имидазольных
Дрожжевые Без IgA Candida albicans производных
производных лишь
лишь
формы осуществляют адгезию к Ломексин
Ломексин способен
способен
слизистой, что способствует
развитию инфекционного
ингибировать
ингибировать аспартат-
аспартат-
процесса и формирование протеазу,
протеазу, вв отличие
отличие от
от
биопленки миконазола,
миконазола, флуконазола,
флуконазола,
Фентиконазол ингибирует
Фентиконазол ингибирует
кетоконазола
кетоконазола ии эконазола.
эконазола.
выработку APA
выработку аспартат-
протеазы, ч препятствуя
адгезии Candida к стенке
влагалища и развитию
инфекционного процесса Angiolella L, et al. J Chemotherapy 1990;2:55-61.
De Bernardis F, Cassone A. Contracept Fertil Sex1996;24:163-5.
Ломексин – единственный среди имидазольных
производных способен ингибировать аспартат –
протеазу

с
с
Angiolella L, et al. J Chemotherapy 1990;2:55-61.
De Bernardis F, Cassone A. Contracept Fertil Sex1996;24:163-5.
Инструкция по медицинскому применению препарата Ломексин
Ломексин обладает максимальной активностью в
отношении Candida albicans
Сравнение значений минимальной ингибирующей
концентрации (МИК) имидазольных производных

200

160
Значения МИК, мкг/мл
160 Фентиконазол
Fenticonazole
Миконазол
Miconazole
Клотримазол
Clotrimazole
120

80
80 Ломексин

40
при pH=4
10
0

Veronese M et al. Arzneim Forsh/Drug Res 1981; 31:2133.


Преимущества Ломексина
 Двойной механизм антимикотического действия,
единственный среди имидазольных производных
способный ингибировать аспартат – протеазу
 Широкий спектр действия на все семейство Candida
 Быстрое и эффективное купирование симптомов
кандидоза
 Достаточно однократного введения, длительное
сохранение в области нанесения
 Удобство различных упаковок:
 для лечения кандидоза упаковки с 1 капсулой вагинальной по 1000 мг,
 при частых рецидивах упаковка с 2 капсулами по 600 мг
 крем Ломексин для вагинального и наружного применения и для полового
партнера

P. Periti et al. Farmaci e terapia1996; 8(3):1-34.


Клинический случай.
Возможен ли выход из «репродуктивного тупика»?
▪ Планирование беременности с ОАГА
▪ 35 лет, АМГ – 1,4, на УЗИ – фолликулярный запас – норма
▪ 4 потери плода в разные сроки (17нед, 22нед, 5-6нед, 12нед)
▪ 4 выскабливания стенок полости матки
▪ Гистологические исследования плаценты – воспаление, недоразвиите ворсин, некрозы
▪ Генетика абортуса – 1 раз. Заключение генетика.
▪ Ведение беременностей с поддержкой – препараты прогестерона,НМГ, наложение швов на шейку матки и тд
▪ Аденомиоз диф-узловой с деформацией полости матки, множественная миома матки малых размеров без
деформации полости
▪ Гормоны и УЗИ 1 и 2 ф.ц.норма (со слов). НЛФ-/+ ГА – нет CYP21 +/- снижен вит Д
▪ Тромбофилии: IIф165+/- PAII+/+ XIIIф+/- FBG+/-, АТ-ХГЧ, АТ к бета-2-гликопротеину-1, ГЦ 16,6
▪ Кариотипы родителей 46XX 46XY
▪ HLA - 3:6
▪ Хронический дисбиоз влагалища и вульвовагинит
Клинический пример
▪ Пациентка Б.О., 33 года
▪ Первичное бесплодие 2,5 года
▪ Исключены: овуляторно-эндокринный, мужской,
трубно-перитонеальный, маточный факторы
▪ Диагноз: бесплодие неясного генеза
Клинический пример
▪ УЗИ малого таза на 19-й день м.ц.
▪ Васкуляризация на уровне радиальных и аркуатных артерий умеренная-
скудная, на уровне базальных и спиральных артерий не регистрируется при
ЦДК. ИР маточной артерии 0,82-0,88; аркуатных артерий 0,74-0,80, на
уровне радиальных, базальных, спиральных артерий КСК не регистрируются.
▪ М-эхо 6,8-8,0 мм, эхоструктура однородная, линия смыкания листков
эндометрия прослеживается
▪ Желтое тело солидно-кистозной структуры 20 мм, ИР 0,41-0,50 (норма),
структура стромы не изменена.
▪ Эхо-признаки «тонкого» эндометрия. Повышение индекса
резистентности в бассейне маточной артерии, снижение
васкуляризациии в дистальных отделах бассейна.
Клинический пример
Клинический пример
▪ Гестагены в циклическом режиме
▪ Преднизолон 10-20 мг в сутки
▪ Филграстим №3
▪ Внутриматочная фотохимическая терапия
▪ Пентоксифиллин
▪ Токоферол
▪ L-аргинин
▪ Дигидрокверцетин
▪ Силденафил вагинально
▪ Тержинан (профилактика инфекционных осложнений перед
внутриматочными вмешательствами)
Клинический пример
▪ УЗИ малого таза 21-й день м.ц.
▪ Васкуляризация на уровне радиальных и аркуатных артерий умеренная, на
уровне базальных и спиральных артерий регистрируются единичные цветовые
сигналы при ЦДК. ИР маточной артерии 0,86; аркуатных артерий 0,72-0,76, на
уровне радиальных — 0,60, на уровне базальных, спиральных артерий КСК
регистрируются нечетко.
▪ М-эхо 10,0 мм, эхоструктура однородная, эхогенность повышена
▪ Эхо-признаки невыраженного снижение кровотока в миометрии и
эндометрии.
Клинический пример
Клинический пример

Прогрессирующая маточная
беременность через 3
менструальных цикла после
завершения лечения
Клиническое применение Тержинана
Терапия инфекционных и воспалительных заболевания нижнего
отдела полового тракта
a.Неспецифические бактериальные/кандидозные/смешанные
вульвовагиниты и цервициты
b.Бактериальный вагиноз
c. Трихомониаз
d.Рецидивирующие и «хронические» вульвовагиниты в
постменопаузе, у пациентов с сахарным диабетом, при
длительной иммобилизации
Клиническое применение Тержинана
С целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при оперативных
вмешательствах и лечебно-диагностических процедурах
a. Пайпель-биопсия эндометрия
b. Установка и извлечение ВМК
c. Гистероскопия, РДВ матки, гистерорезектоскопия, офисная гистероскопия
d. Выскабливание полости матки при неразвивающейся беременности, неполном
выкидыше
e. Медицинский аборт
f. Гистеросальпингография, гидросонография
g. Внутриматочные инстилляции
h. Гистерэктомии абдоминальные и влагалищные
i. Пластики, установка сетчатых имплантов, интимная контурная пластика
j. Манипуляции на шейке матки (биопсия, деструкция патологических зон)
Клиническое применение Тержинана
В акушерской практике:
a. Перед и после установки акушерского пессария/наложения швов на шейку
матки при ИЦН
b. Санация влагалища перед операцией кесарева сечения
c. Санация влагалища при вульвовагинитах перед родами
d. Санация влагалища при бактериальном вагинозе/вульвовагинитах при
беременности
e. Санация влагалища при контаминации Стрептококками группы В.
Профилактика инфекционных заболеваний при незащищенном половом акте
Благодарю за внимание

Контактная информация:
krasikov85@mail.ru
8-965-310-9-333