Вы находитесь на странице: 1из 82

СОВРЕМЕННЫЕ

МИОРЕЛАКСАНТЫ

Кабдуалиев А.К.
Процесс нейро - мышечной передачи (1)
Приходящее по аксону возбуждение в виде
потенциала действия активирует кальциевые (Са) -
каналы, способствуя вхождению Са внутрь нервного
волокна. Повышение концентрации Са внутри
терминали нерва приводит к слиянию везикулярной
мембраны с мембраной нервного окончания и
выбросу ацетилхолина (АХ) из везикул в
синаптическую щель. Далее АХ связывается с
холинорецепторами (ХР) постсинаптической
мембраны, что приводит к открытию ионных каналов
и переходу по градиенту концентрации Na и Ca
внутрь клетки и выходу К из клетки.
Процесс нейро - мышечной передачи (2)

Быстрое перемещение Na внутрь клетки


вызывает деполяризацию мембраны (за счет
уменьшения отрицательного заряда внутренней
поверхности мембраны), а возникший потенциал
концевой пластинки при определенном
количестве связанных с АХ рецепторов
достигает такой величины, что распространяется
на соседние участки мышечного волокна в виде
потенциала действия, приводя к сокращению
мышцы.
ДП («короткие») миорелаксанты (1)
Действуют в 2 фазы. Первая – деполяризующая
(2-5 минут), связана с действием сукцинилхолина (СХ),
аналогичным АХ, с деполяризацией концевой
пластинки. Более того, СХ может проникать в ионные
каналы, вызывая в них “мерцающие” изменения
проводимости (миофасцикуляции). Поскольку СХ не
гидролизуется в синапсе быстро, ХР остаются
блокированными, повторные импульсы с концевой
пластинки не поступают, мышечное волокно
реполяризуется, развивается миорелаксация.
Этому же способствует и проникновение препарата
непосредственно в каналы.
ДП («короткие») миорелаксанты (2)
Кроме того, существует гипотеза, согласно
которой на мембране миоцита вокруг концевой
пластинки возникает невозбудимая зона, что
препятствует распространению возбуждения
даже при поступлении импульсов с ХР
(десенсибилизация, 2-я фаза блока). Это
наблюдается при введении большой дозы СХ.
Следует подчеркнуть, что полностью
механизм действия миорелаксантов не выяснен
до сих пор.
Недеполяризующие – (НДМ,
«длинные») миорелаксанты
В низких дозах действуют на никотиновые рецепторы
как конкурентные антагонисты АХ. В больших дозах
могут проникать непосредственно в поры ионных
каналов, еще больше ослабляя нейро-мышечную
передачу. Кроме того, НДМ могут блокировать
пресинаптические каналы, затрудняя транспорт АХ из
нервных окончаний в синаптическую щель. Важным
следствием конкурентности их действия является
способность ингибиторов холинэстеразы уменьшать
или даже полностью прекращать блокаду.
Элиминация Хоффмана

Спонтанное неферментативное
химическое разрушение. Ацидоз
и гипотермия замедляют
процесс!
-Новая концепция восстановления
нейромышечной проводимости -

СУГАММАДЕКС (Брайдан)
(гамма-циклодекстрин)
ЦИКЛОДЕКСТРИНЫ:
 кольцевая структура молекул глюкозы
 структура - гидрофобная внутри,

гидрофильная снаружи
 растворимы в воде, биологически устойчивы и

биологически неактивны
 способны заключать в свою полость липофильные
вещества, тем самым повышая растворимость в воде,
стабильность и биодоступность липофильных
препаратов

Широко применяются в пищевых технологиях, косметике,


биотехнологии, аналитической химии, в процессах очистки
воды и др.
1997 г. – создание специфического циклодекстрина
СУГАММАДЕКСА

Сугаммадекс – модифицированный γ-циклодекстрин (8 молекул


глюкозы). Структура циклодекстрина специально изменена
для формирования устойчивого комплекса с рокуронием.
Образующийся комплекс высоко гидрофилен, поэтому легко
выводится через почки
Epemolu O et al. Anesthesiology. 2003; 99:632–637
ИНКАПСУЛЯЦИЯ РОКУРОНИЯ

Cameron KS et al. Org Lett. 2002;4:3403-3406.


Gijsenbergh F et al. Anesthesiology. 2005;103:695-703.
Ликвидация миоплегии после введения сугаммадекса

рокуроний плацебо
(%)
100

> 30 мин
50

12:44:39 PM12:54:39 PM1:04:39 PM1:13:54 PM1:23:09 PM1:32:24 PM1:41:39 PM1:50:54 PM2:00:09 PM2:09:24 PM

рокуроний сугаммадекс 8 мг/кг


(%)
100

50
< 2 мин

8:55:44 AM 9:05:44 AM 9:15:59 AM 9:25:59 AM 9:36:14 AM 9:46:14 AM 9:56:29 AM 10:06:29 AM 10:17:44 AM

Gijsenbergh F. et al 2002
Свойства сугаммадекса
Быстро восстанавливает
нейромышечную проводимость
после нейромышечного блока,
вызванного:
 рокуронием
 векуронием

Не восстанавливает нейромышечную
проводимость после действия:
 сукцинилхолина
 атракурия
 цис-атракурия
 мивакурия
 d-тубокурарина
Свойства сугаммадекса
Не влияет на артериальное давление
и частоту сердечных сокращений
Не метаболизируется
Выводится через почки
Скорость восстановления нейромышечной
проводимости не зависит от КОС
Скорость восстановления нейромышечной
проводимости не зависит от почечного клиренса
Свойства сугаммадекса
Обеспечивает восстановление
нервномышечной проводимости при:

При неглубоком блоке (25% восстановления)

При глубоком блоке (1-2 ответа при


посттетаническом стимуляции)

При необходимости немедленного восстановления


нейромышечной проводимости, в частности при
трудной интубации трахеи
Трудная интубация ?!
Восстановление после неглубокого блока
(появление T2 - 25% восстановления)
Время восстановления TOF-отношения до 0,9

РОКУРОНИЙ ВЕКУРОНИЙ

Среднее время восстановления (мин)


Среднее время восстановления (мин)

20 20
18 18
16 16
14 14
12 12
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
сугаммадекс неостигмин сугаммадекс неостигмин
(n = 48) (n = 48) (n = 48) (n = 45)

Данные исследования Aurora


Дозировки сугаммадекса

При неглубоком блоке (появление T2, 25%


восстановления) – 2 мг/кг
При глубоком блоке (1-2 ответа при
посттетанической стимуляции) – 4 мг/кг
При необходимости немедленного восстановления
нейромышечной проводимости, в частности при
трудной интубации трахеи – 16 мг/кг

При введении необходимой дозы сугаммадекса


полное восстановление нейромышечной проводимости
происходит в сроки до 2 минут
Свойства сугаммадекса

 Рекомендуемая доза сугаммадекса


зависит от уровня нейромышечного блока

 Рекомендуемая доза сугаммадекса не зависит от


метода анестезии

 Сугаммадекс можно использовать для


восстановления нейромышечной проводимости
при блоке любой глубины, вызванном рокуронием
или векуронием
Мивакурий (мивакрон) - 1

Для проведения интубации трахеи необходима


доза 0,15-0,2 мг/кг. В дальнейшем рекомендуется
поддерживать миорелаксацию инфузией со
скоростью 4-10 мкг/кг/мин или дробным
введением по 0,1-0,15 мг/кг. Полный мышечный
блок после введения интубационной дозы
развивается через 1,5-2,2 мин, продолжительность
блока при этом составляет 10-12, максимум 20
минут.
Мивакурий (мивакрон) - 2
Мивакурий способен вызывать либерацию
гистамина, что может проявляться артериальной
гипотензией и тахикардией. Поэтому
рекомендуется в схему премедикации включать
антигистаминные препараты. Мивакурий снижает
внутриглазное давление (можно использовать в
офтальмологии). Мивакрон считается
препаратом выбора при коротких операциях,
особенно в стационаре одного дня.
Гидролизуется, подобно СХ, с помощью
псевдохолинэстеразы.
ОСОБЫЕ
УСЛОВИЯ

Вам также может понравиться