анестезия
Для успешного выполнения спинномозговой анестезии
необходимо знать анатомию позвоночника и спинного
мозга.
Позвоночник
Позвоночный канал проходит от большого
затылочного отверстия до крестцовой щели, но
при этом субарахноидальное пространство
обычно заканчивается на уровне второго
крестцового позвонка
Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12
грудных и 5 поясничных позвонков с
прилегающими к ним крестцом и копчиком . Он
имеет несколько клинически значимых
изгибов. Наибольшие изгибы кпереди (лордоз)
расположены на уровнях С5 и L4-5 , кзади – на
уровнях Th5 и S5 . Эти анатомические
особенности в совокупности с баричностью
местных анестетиков играют важную роль в
сегментарном распределении уровня
спинального блока.
Связки позвоночника
Пластины позвонков соединяются желтой
связкой, а задние остистые отростки –
межостистыми связками. По наружной
поверхности остистых отростков С7 - S1
проходит надостистая связка. Желтая
связка состоит из двух листков, сращенных
по средней линии под острым углом. В
связи с этим она как бы натянута в виде
«тента». Желтая связка тоньше по средней
линии (2-3 мм) и толще по краям (5-6 мм).
В целом, она имеет наибольшую толщину и
плотность на поясничном уровне
Оболочки спинного мозга
Спинномозговой канал имеет три
соединительнотканные оболочки, защищающие
спинной мозг: твердую мозговую оболочку,
паутинную (арахноидальную) оболочку и
мягкую мозговую оболочку. Эти оболочки
участвуют в формировании трех пространств:
эпидурального, субдурального и
субарахноидального Непосредственно СМ и
корешки укрывает хорошо
васкуляризированная мягкая мозговая
оболочка. Субарахноидальное пространство
ограничено двумя прилегающими друг к другу
оболочками - паутинной и твердой мозговой.
Спинной мозг
Располагается на протяжении от большого
затылочного отверстия до верхнего края
второго (очень редко третьего)
поясничного позвонка. Его средняя
протяженность составляет 45 см. У
большинства людей СМ заканчивается на
уровне L 2 , в редких случаях достигая
нижнего края 3-го поясничного позвонка.
Спинномозговая жидкость
Спинной мозг омывается СМЖ, которая
играет амортизирующую роль, защищая его
от травм) СМЖ представляет собой
ультрафильтрат крови (прозрачная
бесцветная жидкость), который образуется
хориоидальным сплетением в боковом,
третьем и четвертом желудочках головного
мозга. Скорость продукции СМЖ составляет
около 500 мл в день, поэтому даже потеря
ее значительного объема быстро
компенсируется.
Корешки спинного мозга и
спинно-мозговые нервы
Каждый нерв образуется за счет соединения
переднего и заднего корешка спинного мозга.
Задние корешки имеют утолщения – ганглии
задних корешков, которые содержат тела
нервных клеток соматических и вегетативных
сенсорных нервов. Передние и задние корешки
по отдельности проходят латерально через
паутинную и твердую мозговую оболочку
прежде, чем объединиться на уровне
межпозвоночных отверстий, формируя
смешанные спинно-мозговые нервы. Всего
существует 31 пара спинно-мозговых нервов: 8
шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5
крестцовых и одна копчиковая.
К истории СА
16 августа 1897 г. Август Бир впервые
применил спинномозговую анестезию 0,5%
раствором кокаина при резекции
голеностопного сустава по поводу его
туберкулёзного поражения. Операция прошла
довольно успешно, но после неё у пациента
развилась тяжёлая головная боль с
неукротимой рвотой. За этой операцией
последовало ещё пять операций,
выполненных в условиях спинномозговой
анестезии Применялся 0,5 - 1% раствор
кокаина (от 0,5 до 3 мл). Во всех случаях
успешно была достигнута полная анестезия и
операции протекали совершенно
безболезненно. У четырех из шести своих
первых пациентов А. Бир получил в раннем
послеоперационном периоде почти весь
комплекс возможных осложнений (головную
боль, тошноту, рвоту, боли в спине).
Местные анестетики
Из местных анестетиков (МА) для СА в основном
применяются бупивакаин (маркаин - 90 - 240 мин
без адъювантов), но по частоте различных
неблагоприятных побочных эффектов бупивакаин
является лидером среди амидных анестетиков.
Ропивакаин (наропин) - менее кардиотоксичен, чем
бупивакаин, но действует короче. Обращает на себя
внимание, что МА для спинальной анестезии
используются в основном в гипербарических
растворах. Увеличение плотности раствора
достигается в основном добавлением 7,5 - 10%
раствора глюкозы (декстрозы). Считается, что
применение гипербарических растворов уменьшает
частоту развития чрезмерно высоких (>Т4) блоков,
так как распространение анестетика ограничивается
грудным кифозом.
Физические характеристики
растворов анестетиков
Плотность
(dencity) - базовая физическая характеристика раствора.
Это масса в граммах одного миллилитра раствора (или
ликвора) при данной температуре. Раньше этот показатель
имел название "удельный вес".
Относительная плотность (specific gravity) - отношение
плотности раствора к плотности воды при данной
температуре
Тяжесть (баричность) (baricity) - отношение плотности
раствора местного анестетика к плотности ликвора
пациента при данной температуре. Этот показатель
определяет поведение раствора анестетика в ликворе. В
связи с тем, что плотность ликвора в даже в пределах
нормы довольно вариабельна, по своей баричности один и
тот же раствор анестетика может различаться у разных
людей. Баричность раствора Вы никогда не встретите на
этикетке флакона.
Иглы
а) Игла Quincke (Квинке)
б) Игла "карандашного"
типа (Pencilрoint)
Калибр иглы
От него зависят частота такого неприятного
осложнения, как постпункционная головная боль
(ППГБ) и техническая простота пункции. Чем толще
игла, чем проще выполняется пункция, но чаще
возникает ППГБ. Наиболее часто пользуются иглы
калибра 25-27G, случаи возникновения ППГБ
становятся редки. Вместе с тем, ожидание ликвора
в павильоне тонкой иглы может растянуться на 30-
40 секунд. для тех случаев, когда запас времени
минимален и манипуляция должна быть выполнена
быстро. Следует иметь в виду, что тонкие иглы (24G
и тоньше) при прохождении через ткани всегда
отклоняются от прямого направления. Это явление
служит основной причиной неудач при пункции
тонкой иглой без использования специальной
жесткой иглы-проводника. Используются
одноразовые иглы Spinocan.
Меры профилактики ППГБ
Использовать иглы малого диаметра: 25 -27G.
Пункцию производить в положении пациента на
боку только парамедиальным доступом.
При повторных СА вопрос о проведении
анестезии решается индивидуально: при
отсутствии ППГБ после предыдущей анестезии,
СА выполняется.
Не допускается вращение иглы более чем на 45○
с целью идентификации субдурального
пространства.
Игла вводится срезом параллельно волокнам
твёрдой мозговой оболочки.
Удаление иглы проводится без отсоединения
шприца.
В первые трое суток назначается обильное питье
с целью увеличения продукции ликвора.
Выводы
Частота ППГБ уменьшается у взрослых
старше 60 лет. Максимальная частота
отмечается в возрастной группе от 18 до
30 лет.
Пол: ППГБ встречается в два раза чаще у
женщин, чем у мужчин.
Головные боли до выполнения СА в три
раза увеличивают риск ППГБ по
сравнению с группой больных, не
страдающих головными болями до
выполнения процедуры.
Диаметр иглы менее 22G увеличивает
риск ППГБ до 6-8%.
Срез иглы: Тип Pencilpoint наиболее
безопасен.
Показания и противопоказания к
проведению СА
Показания: Все операции на органах, расположенных
ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем
или иным причинам проведение других методов
анестезии по тем или иным причинам не желательно.
Противопоказания:
Относительные: гиповолемия, декомпенсированные
пороки сердца, частые головные боли в анамнезе,
кахексия, искривления позвоночника, повышенная
нервная возбудимость.
Абсолютные: воспалительные и гнойничковые
процессы в месте пункции, сепсис, анемия тяжелой
степени, психические заболевания, отказ пациента от
проведения этого вида анестезии, аллергия к местному
анестетику.
Техника пункции
Линия, соединяющая высшие
точки гребней подвздошных
костей соответствует уровню
четвертого поясничного позвонка.
Этот ориентир называется линией
Tuffier (Тюфье) в честь
французского хирурга, Расстояние
от поверхности кожи до
субарахноидального пространства
варьирует от 2,5 до 8 см, но у
80% людей нормальной
комплекции составляет 4-5 см.
Если сразу после преодоления
вязкого сопротивления желтой
связки игла упирается в кость,
этой костью скорее всего является
верхний край пластинки (lamina)
нижележащего позвонка: оттянуть
иглу на себя и направить
несколько краниальнее. Диаметр
субарахноидального пространства
в поясничном отделе составляет
около 1,5 см.
Осмотр пациента накануне операции.
Изменения позвоночника в виде
сколиоза, кифоза должны вызвать
настороженность анестезиолога. Однако
можно использовать дополнительный
тест: указательный и средний пальцы
руки прикладывают к остистым
отросткам пациента в положении стоя и
предлагают сделать наклон вперёд. Если
расстояние между пальцами
увеличивается на 2-3 см., то вероятность
удачной пункции будет выше.
Пункция субарахноидального
пространства выполняется в положении
пациента сидя или лёжа на боку