Вы находитесь на странице: 1из 39

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

И ПРАВИЛА ЛЕЧЕНИЯ
КАРИЕСА

Подготовил
Калинушка Денис
 Кариес зубов – является чрезвычайно распространенным заболеванием, частота
которого по данным ВОЗ в некоторых странах достигает 90%. 95-98% взрослых
людей имеют запломбированные зубы.

 Рациональное и адекватное лечение простого кариеса позволяет предотвратить его


осложнения (пульпит и периодонтит), которые приводят не только к страданиям из-за
острой зубной боли, но и могут стать одонтогенными очагами хронической
стоматогенной интоксикации и сенсибилизации организма с развитием
очаговообусловленных заболеваний.
Принципы лечения кариеса:

 Лечение кариеса должно быть этиопатогенетическим, т.е. направленным на


устранение кариесогенной ситуации в полости рта и механизмов развития
кариеса;

 Комплексным - включать не только местное лечение патологического процесса,


но и общее, направленное на нормализацию иммунобиологического состояния
организма, повышение устойчивости тканей зуба к воздействию кариесогенных
факторов;
Тактика лечения кариеса должна определяться патоморфологическими
изменениями в тканях зуба, которые могут быть обратимыми (при начальном
кариесе в стадии белого пятна) и необратимыми (возникновение кариозной
полости при поверхностном, среднем и глубоком кариесе).
При лечении кариеса врач должен придерживаться следующих
принципов:

 Деонтологический принцип, который подразумевает должное поведение врача,


способствующее установлению психо-эмоционального контакта с пациентом;

 Анестезиологический принцип – адекватное обезболивание, а при


необходимости и проведение премедикации (подготовки) пациента к
стоматологическому вмешательству;
Принцип биологической целесообразности

Метод «биологической целесообразности» предусматривает щадящее отношение к непораженным тканям. Он был разработан И.Г.
Лукомским. При препарировании в соответствии с этим методом иссекают только пораженные кариозным процессом ткани зуба,
максимально сохраняя ткани, не имеющие признаков кариозного поражения. Полость при этом получается ящикообразной формы,
но фиссуры, находящиеся рядом с полостью и на момент лечения не имеющие признаков кариозного поражения, остаются
незапломбированными.
Достоинства этого принципа: Недостатки:

 Cохранение непораженных тканей зуба  Недолговечность пломб (из-за


высокой частоты развития кариеса на
 Доступность соседних участках и по краю пломбы)

 Малые трудозатраты  Используется только при


определенных показаниях
 Оптимальные временные затраты
Принцип рациональности заключается в организации правильной работы стоматологического кабинета, рабочего
места с соблюдением эргономики, научной организации труда;

Принцип пунктуальности подразумевает точность и аккуратность при проведении диагностики,


дифференциальной диагностики, при выборе метода лечения;

Принцип сохранения пародонта заключается в аккуратном выполнении всех лечебных манипуляций,


позволяющим избегать механических и химических травм слизистой оболочки полости рта и пародонта при
проведении препарирования кариозной полости, ее медикаментозной обработке и пломбировании.
Классификация кариеса зубов

Клинические признаки кариеса зубов хорошо изучены. В соответствии с изменением в тканях зуба и клиническим
проявлением создано несколько классификаций, в основу которых положены различные признаки .

I.                     Анатомическая классификация (ВОЗ, 9 пересмотр).


В зависимости от того, какая ткань поражена, различают:
·                                кариес эмали;
·                                кариес дентина;
·                                кариес цемента;

1 – Кариес эмали; 2 – Кариес дентина; 3 – Кариес цемента

.
ІІ. По локализации очага поражения:

 Фиссурный (окклюзионный,А);

 Пришеечный (цервикальный,В);

  Кариес контактных (апроксимальних)


поверхностей,Б);

   Циркулярный (кольцевой, анулярный,Г).


III. Клиническая или топографическая классификация
(наиболее распространенная):

1. Начальный кариес – это поражение эмали, при котором 2. Поверхностный кариес – дефект в пределах эмали
поверхностный слой остается неповрежденным. Бывает в двух
стадиях:
а) стадия белого пятна – прогрессирующая деминерализация;
б) стадия пигментного пятна – приостановленная
деминерализация.
3. Средний кариес – дефект распространяется за
границы эмалево-дентинного соединения.

4. Глубокий кариес – деструкция значительной


части дентина с образованием полости, дно которой
отделено от полости зуба лишь тонким слоем.
Методы лечения кариеса разделяются на: По направлению, лечение кариеса
бывает

• Неоперативные (неинвазивные)
o Этиотропное - направлено на факторы,
которые вызывают данное заболевание;

• Оперативно-восстановительные (инвазивные) o Патогенетическое - направленое на


отдельные звенья механизма его течения.
Целью этиотропной терапии является устранение действия мягкого зубного налета из пораженного участка
зуба, исключение нежизнеспособных эмали и дентину, обеспечение изоляции обнаженных дна и стенок кариозной
полости

Патогенетическая терапия направлена на повышение стойкости твердых тканей зуба и усиления их


репаративних способностей. Она состоит из:

1) Общей - действие на системы организма, изменения в которых отражаются на состоянии зубов;

2) Местной - действие на ткани зуба, реминерализация.


Особенности лечения начального кариеса

При начальном кариесе, или кариесе в стадии пятна, подход к лечению разный в зависимости от течения.

При остром начальном кариесе (кариесе в стадии белого пятна) возможно применение местной патогенетической терапии, то есть
осуществляются мероприятия, направленные на реминерализацию твердых тканей зуба. При этом следует убедиться, что поверхностный
дефект эмали отсутствует. Если еще сохранена белковая матрица, то можно надеяться на успех, потому что она способна соединяться с ионами
кальция и фосфата. В дальнейшем на матрице образуются кристаллы гидроксиапатита, и таким образом возобновляется
пораженный подповерхностный слой эмали.

Для реминерализующей терапии используют многообразные средства, но в первую очередь препараты, в состав которых входят ионы
кальция, фосфора, фтора. Чаще всего это: 10% раствор глюконата кальция, 10% раствор хлорида кальция, 2,5% раствор глицерофосфата
кальция, 2% раствор фтористого натрия, фторсодержащие лаки и гели и т.п.
Е.В.Боровский, П.А.Леус (1979) рекомендуют одновременно использовать сначала аппликации 10% раствора глюконата кальция, а затем -
2% раствор фтористого натрия.

В.К.Леонтьев, В.Г.Сунцов (1979) рекомендуют сначала на протяжении 10 мин. обрабатывать зубы 2% раствором фтористого натрия
(аппликации на тампонах), а после высушивания зубов однократно жесткой щеткой на протяжении 5 мин. дважды на день чистить
зубы реминерализуючим гелем

Механизм действия: минеральные компоненты диффундируют из геля в эмаль зубов и частично в полость рта (в слюну), создавая вокруг зуба среду,
похожую на здоровую слюну, но с большим в 80-100 раз содержанием солей кальция и фосфора.

Реминерализирующая терапия эффективная, если включает назначение внутрь фосфорно-кальциевых, микроэлементных и витаминных


препаратов (курсами, на протяжении года) в комплексе с аппликациями фосфорно-кальциевых препаратов на зубы (В.И. Куцевляк, 2002). Курс
включает прием глицерофосфата кальция на протяжении месяца в дозах, которые зависят от возраста
Что же делать с начальным кариесом хронического течения, то есть с пигментированным пятном?

Клинические и экспериментальные исследования показали, что реминерализирующая терапия при таких


изменениях малоэффективна. Как правило, такие поражения имеют длительное течение и через несколько лет могут превращаться в
кариозные полости с нарушением эмалево-дентинного соединения. Потому при незначительных очагах пигментации эмали зуба
нужно динамическое наблюдение. При наличии обширного участка пигментации можно препарировать твердые ткани зуба и
пломбировать, не ожидая образования полости

В случаях, когда в динамике наблюдается постепенное увеличение пятна, стоит сошлифовать пигментированный участок и провести


местную реминерализирующую терапию.

Реминерализирующая терапия может способствовать повышению минерализации дна и стенок кариозной полости перед ее


пломбированием. С этой целью используют временный пломбировочный материал - водный дентин, замешенный на 5% растворе
фторида натрия. Можно использовать заграничный аналог - „Флюосит", который содержит 11% монофторфосфат натрия.

Следовательно, начальный кариес лечится по большей части неоперативным методом

Все другие формы кариеса: поверхностный, средний и глубокий - нуждаются в оперативно-восстановительном лечении, которое состоит


из инструментальной обработки эмали и дентина, то есть препарирование и пломбирование кариозной полости пломбой или
возобновление дефекта вкладкой.
Препарирование (метод, позволяющий отделить жизнеспособные ткани от исключенной из обмена субстанции ) прошло
эволюцию от профилактического расширения Блэка до минимально инвазивного вмешательства

Автор внедрения
Метод Достоинства Недостатки

Профилактического расширения Блэк; конец XIX в Долговечность пломб, низкая Большой объем иссекаемых
частота рецидивов кариеса, здоровых тканей, ослабление
стандартный подход к прочности коронковой части,
препарированию полости временные затраты

Биологической целесообразности И.Г. Лукомский; 40—50 гг. ХХ в. Максимальное сохранение Недолговечность пломб
тканей, малые трудозатраты,
экономия времени

Минимально инвазивного вмешательства R.J. Simonsen, J. Mc Lean, T. Минимальное ослабление Высокая чувствительность к
Fusayama; 90-е гг. ХХ в. структуры зуба; долговечность и нарушению техники
эстетичность реставраций; исполнения, высокая стоимость
снижение риска рецидива услуг (за исключением АРТ-
кариозной болезни техники)
В настоящее время, в связи с внедрением высокоэффективных программ профилактики кариеса, а также появлением
стеклоиономерных цементов и других материалов, образующих химическую связь с тканями зуба и обладающих проги-
вокариозным действием, в ряде случаев появилась возможность уменьшить объем иссекаемых тканей зуба.

Интересным в этом плане представляется подход, называемый M.I.-терапией (от англ. Minimal Intervention Treatment —
минимально инвазивное лечение), или Minimal Invasive Dentistry (минимально-инвазивная стоматология).
Концепция минимально инвазивного лечения — это профилактическая концепция, ориентированная на поддержание стоматологического здоровья
пациента и сокращение потребности в инвазивных методах лечения (препарировании и пломбировании).
В основе этой концепции лежат три взаимосвязанных принципа (FDI Commision project, I — 1997):

1. Раннее выявление и оценка факторов риска


возникновения кариеса.

Этот принцип основан на том, что для развития кариеса необходимы подверженный патогенному воздействию зуб и наличие в
зубном налете кариесогенных бактерий, жизнеспособности которых способствует излишнее потребление в пищу углеводов.

Если присутствуют все три фактора, то бактерии перерабатывают сахар в кислоту, которая «разъедает» эмаль зубов, вызывая
деминерализацию, а впоследствии — образование кариозного дефекта. Природной защитой от этого процесса является слюна,
которая смывает с зубов бактерии, остатки пищи, нейтрализует кислоту и обеспечивает реминерализацию эмали. Таким
образом, чтобы оценить риск развития кариозного поражения, необходимо, прежде всего, определить, способна ли слюна
обеспечить полноценную защиту полости рта, а если нет, то по каким причинам. Данный принцип предусматривает
тщательное обследование пациента, выявление неблагоприятных факторов и сопутствующих заболеваний, способных
повышать риск развития кариеса.

Особое внимание обращается на образ жизни, рацион питания, индивидуальную гигиену полости рта. Далее в процессе
обследования выявляются кариозные поражения, а также зубы, подвергающиеся особому риску: недавно прорезавшиеся,
имеющие глубокие фиссуры и т.д. Специальными тестами оцениваются количество и активность кариесогенных бактерий,
проверяются качество слюны, ее вязкость, буферная емкость, реминерализующий потенциал. Учитывая изменчивость среды
полости рта, такие обследования должны проводиться регулярно.
2. Индивидуализированная профилактика кариеса.

Рекомендации по изменению
пищевого рациона и образа
жизни

герметизацию и защиту Обучение гигиене полости


фиссур жевательных рта, особенно использованию
зубов, особенно средств индикации зубного
прорезавшихся недавно, с налета, реминерализующих и
использованием стекло- антибактериальных зубных
иономерных цементов. паст и растворов

Регулярные осмотры
пациента, включающие
профессиональну тестирование на наличие
ю чистку зубов кариесогенных
микроорганизмов и оценку
свойств слюны

Устранение минерального
дисбаланса в полости рта путем
местного применения
реминерализующих препаратов,
в первую очередь — на основе
аморфного фосфата кальция
(АСР), например, «Recaldent»
(Recaldent Pty. Limited), «GC
Tooth Mousse» (GC) или
аппликационного геля «R.O.C.S.
Medical Minerals» (ЕвроКосMed);
3. Минимально инвазивное пломбирование кариозных поражений биоактивными
материалами.

Основные принципы минимально-инвазивного пломбирования, с точки зрения концепции M.I.-терапии, заключаются в


следующем:

Постоянный контроль и активное выявление Современные материалы и их адгезивные системы не только


начальных кариозных поражений позволяет обеспечивают надежное краевое прилегание пломбы,
предотвращают бактериальную инвазию и развитие
проводить лечение на самых ранних стадиях рецидивного кариеса. Многие из них, в первую очередь
развития кариозною процесса, а адгезивные стеклоиопомерные цементы, обладают биологической
свойстна современных пломбировочных активностью — насыщая твердые ткани зуба ионами фтора,
материалов дают возможность отказаться от они способны восстанавливать их минеральный состав и
защитить от дальнейших повреждений. Ожидается, что
формирования обширных полостей, будущие поколения биоактивных пломбировочных
ограничиваясь лишь удалением инфицированных материалов будут способны восполнять и другие
тканей. При этом полость может иметь очень апатитформирующие вещества: ионы кальция, фосфора,
маленькие размеры; стронция и т.д.;

появление новых
реминерализующих составов
позволяет эффективно лечить
кариозные поражения в виде
белых пятен без применения
инвазивных методов лечения.
Таким образом, концепция М.I.-терапии отражает тенденцию перехода от «хирургических» методов лечения
кариеса («просверлить и запломбировать») к «терапевтическим» и профилактическим (предупредить, выявить поражение
на ранней стадии, запломбировать с минимальным иссечением непораженных тканей). Основной целью M.I.-терапии
является перемещение пациента в группу пониженного риска путем активного выявления возможных причин развития
кариеса, нормализации минерального баланса и приоритета профилактических мероприятий.

Минимально инвазивная терапия — метод, несомненно, весьма интересный,


перспективный и заслуживающий пристального внимания стоматологов.
Однако, внедряя его в практику, следует иметь в виду, что концепция М.I. -терапии
ориентирована на активное двустороннее сотрудничество врача и пациента. От
пациента требуется тщательная индивидуальная гигиена полости рта и регулярные
посещения стоматолога для динамического обследования и наблюдения, а также
прохождения профилактических процедур (профессиональная чистка зубов,
применение реминерализующих составов).

От врача-стоматолога требуется дополнительная подготовка и изменения приоритетов


в работе — перенос «центра тяжести» с «хирургических» методов лечения кариеса на
медицинские аспекты этою заболевания и его профилактику. Пломбирование в данном
случае отходит на второй план.
Широкое внедрение метода M.I.-терапии в нашей стране сдерживается рядом объективных и субъективных факторов.

Во-первых, этот метод был разработан Во-вторых, метод минимально инвазивного лечения требует, кроме специальных В-третьих, метод минимально инвазивной
применительно к лечению пациентов — инструментов, дополнительного оборудования: применения ультразвукового терапии пока является видом
жителей стран, где, благодаря многолетним аппарата со специальными насадками для расширения входного отверстия высококвалифицированного, авторского
программам профилактики, среднее значение кариозной полости, специального инструментария, а также стоматологического лечения. Технология его проведения
показателя КПУ не превышает 4, т.е. его микроскопа (увеличение 3,5—25х) или бинокулярных линз с увеличением от 3,5 требует от врача дополнительного времени,
применение в первую очередь рассчитано на до 5,5х. материальных и физических затрат.
пациентов с легкой степенью течения кариеса
и «благополучной полостью рта». Это понятие
включает: высокий уровень гигиены полости
рта, ежедневное пользование флоссами;
показатель КПУ не более 4; отсутствие
рецидивного кариеса; отсутствие
общесоматической патологии, которая может
оказать влияние на состояние индивидуальной
кариесрезистентности пациента. Если же
состояние полости рта у пациента не
соответствует перечисленным критериям, то
метод минимальной инвазии может оказаться
мало эффективным из-за развития кариеса на
соседних участках зуба, в первую очередь — в
незапломбированных фиссурах.
Другим направлением развития минимально инвазивных методов пломбирования кариозных полостей является
ART-методика (atraumatic restorative treatment — атравматичное восстановительное лечение). Метод обоснован и
разработан профессором Тасо Pilot (Нидерланды).

Техника лечения максимально упрощена. Кариозная полость очищается экскаватором, без препарирования с помощью бормашины. Затем она высушивается и пломбируется
стеклоиономерным цементом — материалом, простым в применении и обладающим противокариозным действием. Установлено, что если пломбирование проведено на
ранних стадиях развития кариеса, то это позволяет остановить прогрессирование процесса разрушения твердых тканей зуба, даже если на стенках полости был оставлен
пигментированный дентин. Для выполнения этой методики стоматологу достаточно иметь лишь несколько инструментов, которые свободно помещаются в сумке, что важно
при проведении санации в отдаленных труднодоступных районах, на кораблях и других местах, где нет специального стоматологического оборудования. ART-методика
рекомендована ВОЗ (1994) для оказания стоматологической помощи жителям бедных регионов, непривилегированным группам городского населения, беженцам,
эмигрантам.

Развитием методики ART является метод минимального препарирования, который, по-видимому, в связи с отсутствием единой терминологии, в некоторых публикациях
ошибочно называют минимально инвазивной терапией кариеса.
ART-методика и метод минимального препарирования не трудоемки, не требуют высокой квалификации специалиста
и дорогого оборудования (аспирационная система, полимеризационная лампа и т.д.). Помимо чисто технической
выгоды их применение вызывает минимум болевых ощущений у пациента, не требует проведения анестезии,
практически исключает психоэмоциональное напряжение при повторных посещениях. Как показали проведенные
нами исследования, ART-методику и метод минимального препарирования целесообразно применять при оказании
стоматологической помощи детям в условиях поликлиники, а также на санационной работе в стоматологических
кабинетах школ и других детских учреждений.

Эти методики могут применяться и в условиях «взрослой» стоматологической поликлиники (кабинета) в


следующих случаях:

- при оказании стоматологической помощи пациентам, испытывающим непреодолимый страх перед бормашиной;

- при лечении физически немощных и умственно отсталых людей;

- при лечении пациентов старческого возраста;

- при лечении кариеса у пациентов с тяжелой общесоматической патологией.


Лечение кариеса лазером

Перспективность такой отрасли как лазерная стоматология в первую очередь можно объяснить преимуществами
лазера, который, в отличие от бормашины, препарирует зубы бесконтактно, практически бесшумно и
безболезненно. Именно поэтому лазерная стоматология может быть ориентирована на лечение зубов детям или
пациентам с выраженной аллергической реакцией на анестезирующие препараты. Лазерным лучом можно
обрабатывать как твердые, так и мягкие ткани, отбеливать зубную эмаль - благодаря широкому спектру действия
этого инновационного оборудования клиника лазерной стоматологии является не узконаправленным, а
многопрофильным лечебным учреждением. О таком направлении как лазерная стоматология отзывы являются
положительными со стороны не только врачей, но и пациентов, что в медицине встречается не так уж часто. В то же
время оснастить оборудованием центр лазерной стоматологии, а также подготовить специалистов, владеющих
навыками работы с лазерными установками не так уж просто, в связи с чем цены на лазерную стоматологию пока
что не позволяют говорить о ее широкой доступности для пациентов.
Что уже сегодня может предложить пациентам
современная лазерная стоматология?

В первую очередь стоит отметить высокое качество препарирования зубов при лечении кариеса. Мало того, что лечение зубов лазером почти не
сопровождается неприятными ощущениями, помимо этого лазерный луч еще и обладает способностью к избирательности: препарируя
размягченный дентин, он не травмирует здоровых тканей.

Огромное значение как для пациента, так и для врача имеет то обстоятельство, что лазерное лечение зубов выполняется бесконтактно, то есть во
время работы нет необходимости менять наконечники, прибегать к стерилизации инструментария и т.д. Как взрослая, так и детская лазерная
стоматология - это возможность лечить зубы без риска развития перекрестных инфекций ротовой полости, ведь анестезирующие препараты в
ходе лечения также используются довольно редко.

Превосходные результаты гарантирует отбеливание зубов лазером - процедура выполняется быстро, качественно и не доставляет неприятных
ощущений. По этой причине многие пациенты выбирают лазерное отбеливание зубов, несмотря на то, что по стоимости данная процедура менее
доступна, чем традиционное отбеливание. Специализируется лазерная стоматология и на лечении заболеваний пародонта: с помощью лазерного
аппарата чистка пародонтальных карманов становится безболезненной, а регенерация тканей существенно ускоряется.
Клинические случаи

Oбнаружены скрытые кариозные полости на апроксимальных


поверхностях 4 (дистально) и 5 (мезиально) зуба верхней челюсти.
Проведена из реляция зубов с использованием латексной завесы.

Удаление тканей зубов пораженных кариесом,


препарирование твердых тканей зубов.
Формирование полостей для дальнейшей
реставрации.
Протравливание полостей, нанесение адгезива и его полимеризация
Реставрация полостей 4 и 5 зубов.
Удаление матриц и клина, первичная
шлифовка реставраций.
Шлифовка, полировка,
выявление и устранение супер
контактов.

Конечный результат
Клинический случай лечения пришеечного кариеса двух
зубов световым композитным материалом.
Клинический случай лечения пришеечного кариеса двух зубов
световым композитным материалом.
Клинический случай лечения пришеечного кариеса двух
зубов световым композитным материалом.
Пациент обратился с жалобами на чувствительность на сладкое и холодное.

В центральном резце верхней челюсти слева были обнаружены кариозные полости, заполненные размягченным
дентином.

Проведено удаление некротизированного дентина под контролем кариес-маркера, восстановление зуба композитом
светового отверждения.
Пациент Р. проходит подготовку к ортодонтическому лечению, было согласовано и проведено лечение
фиссурного кариеса под контролем кариес маркера, закрытие дефектов твёрдых тканей фотокомпозитом
эстелайт