Вы находитесь на странице: 1из 85

Рентген-анатомия сердца

 Сердце-располагается в переднем
средостении.Располагается:2/3по отношению к
срединной линии-в левой половине грудной
полости и 1/3-справа.
 Угол наклона-угол образованный между
длинником сердца и его поперечником.
 Длинник сердца-прямая опущенная из правого
атрио-вазального угла к вершине сердца
 Поперечник-сумма двух перпендикуляров на
среднюю линию из наиболее отстающих точек
правой и левой дуг
Рентген-анатомия сердца
 Длинник с.-у мужчин равен12.5-12.8 см.У
женщин-11-12.3см.Поперечник у женщин-10-
11см.Умужчин-11.2-12см.
 Кардио-торакальный индекс-это отношение
поперечника сердца к поперечнику грудной
клетки(в норме=0.5)
 В зависимости от угла наклона различают
положение сердца в грудной полости:
1. Угол=45°-положение сердца косое
2. угол>45°-положение вертикальное
3. угол<45°-положение горизонтальное
Краеобразующие полости
 Прямая проекция: слева-дуга левого желудочка, ушко
левого предсердия, легочная артерия, аорта
 Справа-правое предсердие, восходящая аорта
 1 косая проекция: по заднему контуру-правое предсердие,
левое предсердие. По переднему контуру:левый желудочек,
правый желудочек (служит для изучения предсердий)
 2 косая проекция: по заднему контуру – левый желудочек,
левое предсердие. По переднему контуру-правый
желудочек, правое предсердие, восходящая аорта.(служит
для изучения желудочков)
 Левая боковая проекция: Прилежит к грудине-правый
желудочек.К диафрагме- левый желудочек.
Размеры сердца
 По опорным линиям-слева: средне ключичная.В норме нижняя
дуга сердца не должна доходить до левой опорной линии 2.5-
3см.Справа-парастернальная линия.В норме правая нижняя
дуга уходит в правое легочное поле на 2.5-3см
 Талия сердца-вырезка кнутри по левому контуру сердца
расположенная к касательной, проведенной от 1до 4дуги.
 Состояние кардио-диафрагмальных углов: тупой-тонус мышцы
снижен, закруглен-гипертрофия мышцы.
 Состояние предсердий: в 1 косом положении при увеличении
предсердий контрастированный пищевод отклоняется по дуге
большого(7-11см)радиуса или малого радиуса(4-6см)
Размеры сердца
 Размеры желудочков исследуют во2 косом
положении.Проводят линию Димитрова: линия
опущенная из переднего трахео-бронхиального
угла паралельно позвоночнику.На нее опускают
перпендикуляры из наиболее отдаленных точек
правого и левого желудочков.В норме они
должны быть равны.
 В левой боковой- оценивают на каком
протяжении сердце прилежит к грудине и
диафрагме(в норме они должны быть равны)
Тонус мышцы сердца
 Тонус-то сопротивление которое оказывает
мышца сердца току крови в фазу диастолы.
1. Проба Цебе-Понкса
2. Проба Вальсальва
3. Проба Мюллера.
Особенности сердечной
мышцы
 Автоматизм
 Возбудимость
 Сократимость
 Проводимость
Форма сердца
 Хорды опущенные из правого атрио-вазального
угла к верхней и нижней дугам по правому
контуру сердца в норме должны быть равны.
 В зависимости от угла наклона и соотношения
хорд различают:
 Аортальную конфигурацию сердца( Угол наклона
меньше 45 градусов,талия сердца подчеркнута,
нижняя хорда меньше верхней)
 Митральная конфигурация(Угол наклона больше
45 градусов, талия сердца выполнена, нижняя
хорда больше верхней)
Форма сердца
 Зависит от :интракардиальных
факторов(нарушение внутрисердечной
гемодинамики)
 От экстракардиальных
факторов(возраст,конституция, заболевания
легочной системы-эмфизема легких.Сосудистой
системы)
Структура сердечной тени
 В норме-однородная
 Неоднородность сердечной тени может быть
обусловлена:коронаросклерозом,
обызвествлением клапанов,наличием
искусственных клапанов, бесконтрастной
кардиографией при митральных пороках.
 При атеросклерозе аорты
 Исход перикардита в панцирное сердце
Изменения положения
сердца
 Врожденные:
1. Мезокардия(сердце расположено по
середине,капельное)
2. Декстракардия(изолированная,тотальная)
 Приобретенные
1. Синистропозиция сердца(все сердце слева)
2. Декстрапозиция(все сердце справа)-спонтанный
пневмоторакс,диафрагмальная грыжа, ателектаз
нижней левой доли)
ПРИОБРЕТЕННЫЕ
ПОРОКИ СЕРДЦА
ПРИЧИНЫ
 Ревматизм
 Эндомиокардит
 У детей – септический эндокардит
 Повреждение створок вследствие
отложения атеросклеротических
бляшек
 Сифилитический мезоаортит
ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛАПАНОВ
1. Сужение
2. Недостаточность
 Органическая
 Функциональная
*Повреждение в одном клапане- сочетанный
порок с преобладанием стеноза или
недостаточности
*Поражение различных клапанов –
комбинированный порок
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
ПРИЧИНЫ:
1. Механический фактор
2. Реакция сосудов малого круга
кровообращения
3. Мышечный
*Основной показатель – градиент
давления в ЛП в фазу систолы ЛП
ГЕМОДИНАМИКА СТЕНОЗА
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Сужение клапана
увеличение систолического давления в ЛП (N = 1-2 мм рт ст)
Тоногенная дилятация ЛП
Гипертрофия ЛП
Несостоятельность устьев легочных вен
Венозный застой в легочных венах (только, пока давление в ЛП не достигнет 25 мм рт.ст)
Рефлекс Китаева (кот. Замыкается на уровне артериол, возникает спазм артериол)
В левое предсердие поступает меньше крови (предотвращается отек легкого)
Нагрузка падает на ПЖ
Переполненное артериальное русло в МКК приводит к возникновению центрального
артериального типа застоя
Гипертрофия ПЖ
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана
Страдает большой круг кровообращения
В МКК – гемосидероз
В сердце – дистрофия, блокады, аритмии
РЕНТГЕН-КАРТИНА
 Форма сердца – митральная
 Талия выбухает на уровне II – III дуг
 Клюв аорты не выражен
 Атриовазальный угол смещен кверху
 Нижняя хорда справа больше верхней
 Сосудистый пучок узкий
 При изучении структуры сердца отмечается
тень без контрастной кардиографии (ЛП не
выходит за контур сердца)
ПЕРВАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ
 Пищевод отклоняется на уровне ЛП
по дуге малого радиуса
 Выбухает легочный ствол
 ПЖ увеличен
 Сужено ретростернальное
пространство
ВТОРАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ
 Между восходящей аортой и
передним контуром ПЖ образуется
угол, открытый кпереди и кверху
 Ретростернальное пространство
сужено
ЛЕВАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ
 Сердце больше прилежит к грудине,
чем к диафрагме
РЕНТГЕН-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ПРИЗНАКИ
1. В прямой проекции пульсация
второй дуги по левому контуру
больше, чем на аорте
2. Во второй косой проекции –
амплитуда пульсации ПЖ равна или
больше амплитуды пульсацииЛЖ
НЕ ПОСТОЯННЫЕ РЕНТГЕН-
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
1. Линии Керли (в нижне-
латеральных отделах легких, ширина
их 1-2 мм, длина до 30 мм, кол-во –
до15. Анатомический субстрат – отек
межлобулярных и межальвеолярных
перегородок. Являются показателем
артериальной гипертензии и
предвестником отека легкого)
НЕ ПОСТОЯННЫЕ РЕНТГЕН-
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
2. Гемосидероз – 5.8% случаев -
возникает как результат резко
выраженной артериальной
гипертензии
3. Обызвествление клапанов – до
23.4%
4. Образование сферолитов (1.8-
5%)
УЗИ
 Уменьшение площади левого АВ – отверстия (В.D)
 Однонаправленное движение обеих створок МК в
диастолу (М)
 Уменьшение скорости диастолического прикрытия
передней створки (М)
 Уплотнение и утолщение створок МК (В,М)
 Уменьшение экскурсии створок МК со сниженной
амплитудой открытия (В,М)
 Диастолическое прогибание створок МК в полость ЛЖ
(В,М)
 Изменение характера кровотока через МК в диастолу
(D)
МИТРАЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
 Причины: неполное смыкание створок митрального клапана.
В систолу часть крови возвращается в левое предсердие.
 В левом предсердии увеличивается давление. Предсердие
увеличивается в размерах.Тонус его снижается, что ведет к
несостоятельности устьев полых вен.
 В них возникает застой( гл. образом в центральных венах)
ЦВТЗ.В след за ним – периферический тип.
 Возникает нагрузка на правый желудочек и как следствие-
артериальная гипертензия
 Рефлекс Китаева не возникает потому что предсердие
находится в фазу диастолы.
Рентгенологически:
 В прямой проекции:
 Аорта незначительно расширена
 Талия выполнена за счет 3 дуги
 Левый желудочек увеличен незначительно страдает
путь притока
 Левое предсердие часто выходит за правый контур
сердца
 Атрио-вазальный угол смещен кверху
 По правому контуру –симптом перекреста (наличие
3 дуг) Тень бес контрастной кардиографии.
 Пищевод отклоняется по большому радиусу.
Степени отклонения
пищевода
 Отклонение до середины
ретрокардиального пространства – 1
степень
 До передней поверхности позвонков-
2ст
 Если пищевод накладывается на тень
позвоночника-3 степень.
Рентген-функциональные
признаки
 В прямой проекции:
1. Симптом коромысла( разнонаправленные движения
дополнительной 2 дуги и 3 по правому контуру)
2. Симптом коромысла слева между 3 и 4 дугами
3. Симптом Ресслера.
 Во 2 косой проекции
1. Увеличенное левое предсердие может смещать кверху
левый главный бронх
2. Может выходить на передний контур сердца-симптом
Лебедевой( симптом коромысла по переднему контуру)
3. По заднему контуру симптом зарубки
Диф.диагноз между митральным стенозом и
недостаточностью
РЕНТГЕН ПРИЗНАКИ Стеноз Недостаточность

ТИП ЗАСТОЯ ЦАТЗ,смешанный, ЦВТЗ, периферический


капиллярный
ТАЛИЯ СЕРДЦА Сглажена за счет 2 дуги Сглажена. За счет 3 дуги
АОРТА сужена Не изменена
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ 1 кос.-отклонение пищевода 1кос. Отклонение пищевода
по дуге малого радиуса по дуге большого радиуса
ЛЕВ. ПРЕД. В ПРЯМОЙ Не заходит за контур сердца Выступает в правое
ПРОЕКЦИИ.НА ПРА ВОМ легочное поле
КОНТУРЕ СЕРДЦА
ЛЕВ. ЖЕЛ. В ПРЯМОЙ И 2 Не увеличен Увеличен
КОСОЙ ПРОЕКЦИИ
ПРАВЫЙ ЖЕЛ. ВО 2 косой увеличен Увеличен,в далеко
проекции зашедшем случае
Линии Керли нередко Очень редко
гемосидероз 5,8% Нет, очень редко
Обызвествления клапанов 23,4% Нет
Симптом коромысла Редко,мало выражен Часто, хорошо выражено
Пульсация лев. Желуд. Малой амплитуды Увеличена
Пульсация прав. Желуд. Амплитуда увеличена, и Увеличена, в далеко
почти равна амплитуде зашедших случаях
левого
Узи при митральной
недостаточности
 Обратный широкополостный кровоток
через МК в систолу(д)
 Неполное смыкание створокМК(В,М)
 Увеличение объемов полостей и
гипертрофия стенок ЛЖ и ЛП(В,М)
 Увеличение амплитуды сокращения
стенокЛП и МЖП(В,М)
 Раннее закрытие АК в систолу(В,М)
 Симптомы легочной гипертензии(В,Д)
Стеноз устья аорты
 Наблюдается в 1, 5% случаев
 Этиологические факторы- ревматизм . Врожденная
патология.
 Удлиняется систола левого желудочка. Повышается
диастолическое давление. Левый желудочек тоногенно
расширяется. Верхушка погружается в диафрагму.Страдает
путь оттока.Вслед за дилятацией возникает гипертрофия
левого желудочка.
 Основной гемодинамический показатель-градиент давления
в фазу систолы в левом желудочке и аорте.В дальнейшем
развивается относительная недостаточность двустворчатого
клапана.
Рентгенологически
 Форма сердца аортальная. Увеличена 4 дуга слева.Талия
подчеркнута. По правому контуру нижняя хорда меньше
верхней.В восходящем отделе локальное выпячивание.
 1 косое-ретростернальное пространство сужено на уровне
левого желудочка.
 2 косое-ретрокардиальное пространство сужено за счет
левого желудочка.
 Непостоянные признаки-наличие обызвествлений устья
аорты(80-90%)- лучше видны во2 косом положении.
 Функциональные признаки-характер пульсаций левого
желудочка напряженный. Усиление пульсаций восходящей
аорты.
УЗИ
 Утолщение и уплотнение створок аортального клапана с
множественными интенсивными эхосигналами в просвете
устья аорты(В,М).
 Прогибание створок в систолу в сторону восходящего
отдела аорты.
 Уменьшенное систолическое расхождение створок.
(менее1.8-2см)(В,М)
 Высокоскоростной поток через стенозированное аортальное
отверстие в систолу ЛЖ
 Градиент давленияЛЖ-аорта более 55мм рт ст-критерий для
оперативного лечения(Д)
 Концентрическая гипертрофия миокардаЛЖ(В,М).
Недостаточность
аортального клапана
 Чаще – результат ревматизма , атеросклероза, сифилитического
мезоаортита.
 В диастолу ЛЖ кровь обратно поступает в ЛЖ
 Сначала развивается тоногенное расширение ЛЖ. Затем
диастолическое давление в желудочке повышается, развивается
относительная недостаточность двухстворки с последующим
расширением левого предсердия.
 Сосудистый пучок-равномерно расширен. Форма сердца-
аортальная.
 В1косом-пищевод не отклоняется. По переднему контуру-
увеличение ЛЖ.
 Во2 косом-увеличение кзади ЛЖ, расширение восходящей аорты
 Функциональные признаки-возбужденный характер пульсаций
ЛЖ.Симптом коромысла между 1 и 4 дугами в прямой проэкции.
Недостаточность 3-х
створчатого клапана
 Наблюдается редко.Чаще ревматической
этиологии
 Во время систолы правого желудочка кровь
возвращается в правое предсердие, кот.
Увеличивается
 При значительном увеличении- развивается
относительная недостаточность устьев полых вен.
Развивается недостаточность по правому типу.
рентгенологически
 Если в прямой проэкции перпендикуляр опущенный из дуги
правого предсердия на срединную линию =5см-увеличение
предсердия 1 степени
 5-7см- увеличение 2 степени
 7-9см-увеличение 3 степени
 Атрио-вазальный угол смещен кверху
 В1-м косом-отклонения пищевода нет
 Во2м косом- по переднему контуру 3 дуги-ПЖ,ПП,АО
 Правый желудочек может выйти на левый контур сердца
 Во 2-м косом-сужено ретростернальное пространство.
Симптом коромысла между ПЖ и ПП
УЗИ
 Обратный кровоток через клапан в диастолу(Д)
 Неполное диастолическое смыкание створок(В,М)
 Расширение просвета и увеличение пульсации стенок
корня аорты(В,М).
 Признаки объемной перегрузки-дилятация
полости,гипертрофия миокарда, усиленные
сокращения МЖП(В,М)
 Мелкоамплитудное диастолическое трепетание створок
митрального и аортального клапанов(М)
 Раннее закрытие митрального клапана.
Многососудистое поражение
коронарных артерий (70% стеноз
ПМЖВ, 100% окл. ОВ ЛКА)
Многососудистое
стентирование.
Реканализация ОВ ЛКА
Многососудистое
стентирование
Стеноз ОСЛКА, нестабильная
стенокардия
Стентирование ОСЛКА
Полная окклюзия ПКА
Реканализация ПКА