Вы находитесь на странице: 1из 45

Кафедра акушерства и

гинекологии МИ ПГУ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
И ТАКТИКА ПРИ
АМК
Зав. кафедрой АиГ,
к.м.н., доцент А.Ф. Штах
Аномальные маточные
кровотечения. Значение.
отмечаются у 10-30% женщин в репродуктивном
возрасте, в ювенильном и перименопаузальном – до 50%
занимают 2-е место среди причин госпитализации в
гинекологические стационары
служат показанием для 2/3 гистерэктомий и аблаций
эндометрия
приводят к снижению качества жизни женщин
(физическое, эмоциональное, материальное состояние), к
экономическим последствиям, связанными с временной
нетрудоспособностью и высокой стоимостью лечения
Аномальные маточные
кровотечения. Определение.

АМК – это
любое маточное кровотечение, не отвечающее
параметрам нормальной менструации для женщины
репродуктивного возраста

До 2011 года использовался термин «ДМК», т.е.


«дисфункциональное маточное кровотечение»
Характеристики нормального
менструального цикла
(группа экспертов ВОЗ, 2012 г.)
Параметры Описательные Показатели
термины
Интервал между Короткий < 24 (> 4 эпизодов за 90
менструациями (дни) дней)
Нормальный 24-38
Длинный > 38 (1-2 эпизода за 90 дней)
Продолжительность Длительная >8
менструального
кровотечения (дни) Нормальная 3-8

Короткая <3

Ежемесячная Обильная > 80


менструальная
кровопотеря (мл) Нормальная 5-80

Скудная <5
Аномальные маточные
кровотечения. Определение.

АМК – это
кровотечения из эндометрия, чрезмерные по
•длительности (более 8 дней)
•объему кровопотери (более 80 мл)
•частоте появления
• циклические с интервалом менее 21 дня либо
• ациклические
Методы оценки
менструальной кровопотери

первый вопрос, на который необходимо ответить –

есть ли патологическая
кровопотеря?
40-50% женщин с жалобами на обильные менструации
не имеют меноррагии, 25% женщин без жалоб имеют
кровопотерю больше 80 мл.
Методы оценки
менструальной кровопотери

• Клинические индикаторы маточного кровотечения


(наличие сгустков крови, использование прокладок
«супер», одновременное использование нескольких
гигиенических средств, смена средств гигиены
каждые 1,5-2 часа, наличие следов крови на
постельном белье и одежде)
• 90-дневный менструальный дневник (в норме- общее
количество дней кровотечения < 20 за 90-дневный
период, нет ни одного эпизода кровотечения > 10
дней)
Методы оценки
менструальной кровопотери
• Полуколичественный метод - пиктограмма
менструальной кровопотери (бальная шкала, 100
баллов- диагностический признак меноррагии)
Аномальные маточные
кровотечения.
Классификация.
• острое АМК (ОМК) – эпизод обильного кровотечения,
требующий срочного врачебного вмешательства с
целью предотвращения дальнейшей кровопотери

• хроническое АМК (ХМК) – аномальные менструации


в течение последних 6 месяцев, как правило, не
требует экстренного врачебного вмешательства

• межменструальные АМК (ММК) – незначительные


кровянистые выделения между четко следующими
менструациями
Классификация причин АМК
(PALM-COEIN)

PALM COEIN

Полип Коагулопатии

Аденомиоз Овуляторная
дисфункция
Лейомиома Субмукозная
Изменения эндометрия
Другие
Рак и гиперплазия Ятрогенные
эндометрия
Не классифицируемые
Могут визуализироваться, Могут являться причиной
но не являться причиной АМК, но не
АМК визуализироваться
Типы и причины АМК
Циклические (прогнозируемые) Непрогнозируемые

ОМК
ОМК и/или
или ММК
ациклические
ХМК
кровотечения

АМК-А- аденомиоз
АМК-Р- АМК-О- овуляторная
полип дисфункция
АМК-L- лейомиома эндометрия

АМК-М- гиперплазия
АМК-C- коагулопатии или малигнизация
эндометрия
АМК-E-
эндометриальные АМК-I- ятрогенные

редко ациклические редко циклические


Возраст и причины АМК
Ювенильный Репродуктивный Пременопаузальный
Менархе – 18 лет (21 год) 18 лет (21 год) – 45 лет 45 лет – менопауза
АМК-О- овуляторная АМК-Р- полип АМК-Р- полип
дисфункция эндометрия эндометрия

АМК-C- коагулопатии АМК-А- аденомиоз АМК-А- аденомиоз

АМК-E-
АМК-L- лейомиома АМК-L- лейомиома
эндометриальные

АМК-О- овуляторная
АМК-I- ятрогенные
В любом возрасте дисфункция
может быть АМК-E- АМК-E-
!!! ЛЮБАЯ !!! эндометриальные эндометриальные

причина АМК АМК-М- гиперплазия АМК-М- гиперплазия


или малигнизация или малигнизация
эндометрия эндометрия
Диагностика АМК. Анамнез.
Были ли менструации обильными с менархе?
Были ли послеродовые кровотечения?
Были ли кровотечения, связанные с хирургическими
вмешательствами, со стоматологическими процедурами?
Имеется ли повышенная кровоточивость из десен? Легко
ли образуются синяки от ушибов?
Бывают ли носовые кровотечения 1–2 раза в месяц?
Имеется ли отягощенный семейный анамнез по
нарушениям гемостаза?
Принимает ли пациентка препараты половых стероидов
(КОК, гестагены) и с какой целью?
Принимает ли пациентка антикоагулянты?
Имеется ли у пациентки ВМС и какая?
Диагностика АМК.
Гинекологическое исследование.
Исследование при помощи влагалищных зеркал
– уточнение источника кровотечения
– полипы эндоцервикса
– опухоли влагалища или шейки матки
Бимануальное гинекологическое исследование
– увеличение размеров матки
 миома матки
 беременность
 аденомиоз
 запущенный рак эндометрия

– бугристый контур матки


 миома матки

– увеличение придатков матки


 неклассифицированные причины
Диагностика АМК.
Инструментальные методы.
• УЗИ органов малого таза трансвагинальным (если
возможно) или трансабдоминальным доступом
– полип эндометрия или эндоцервикса
– гиперплазия эндометрия
– миома матки
– аденомиоз

• В неясных случаях
• ультразвуковая гистерография
• МРТ органов малого таза
• диагностическая гистероскопия
Диагностика АМК.
Лабораторные методы.
• гормональные исследования НЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫ
при АМК
• β-ХГ в крови или в моче
• общий анализ крови (Hb, Hct) + тромбоциты
• группа крови + Rh
• биохимический анализ крови (стандартный +
сывороточное железо, ферритин, печеночные ферменты)
• исследование системы гемостаза (фибриноген, АЧТВ,
протромбиновое время), при подозрении на
коагулопатию – расширенное исследование ( ф-р
Виллебранда, агрегация с ристомицином и др.)
Лечение АМК.
Принципы.

1. Остановка кровотечения (гемостаз)


2. Профилактика рецидива кровотечения
3. Лечение последствий кровотечения
Лечение АМК.
Гемостаз.
• Хирургический
− Раздельное выскабливание стенок полости матки и
цервикального канала под контролем гистероскопии с
последующим гистологическим исследованием
соскоба
• Консервативный
− Немедикаментозный (малоэффективно)
− Медикаментозный
• Негормональный
• Гормональный
Лечение АМК. ACOG.

после исключения структурной патологии


эндометрия медикаментозная терапия
АМК является методом лечения первой
линии.

!!! Фактически речь идёт о профилактике


рецидива кровотечения, а не об остановке
его !!!
Лечение АМК.
ЕДИНСТВЕННЫМ

достоверным методом исключения


структурной патологии эндометрия
является

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ
Лечение АМК.
Гемостаз.
ВСЕГДА
методом выбора для гемостаза при АМК
является раздельное выскабливание стенок
полости матки и цервикального канала под
контролем гистероскопии с последующим
гистологическим исследованием соскоба
КРОМЕ
АМК ювенильного периода
Лечение ювенильных АМК.
Гемостаз.
Лечение первой линии – консервативная
гемостатическая терапия.
ПОЧЕМУ
1.Наиболее частая причина – несовершенство регуляции
менструальной функции из-за незрелости
гипоталамических центров
2.Вероятность органической патологии эндометрия
минимальна
3.Хирургическая травма эндометрия может способствовать
нарушению репродуктивной функции в будущем
НО!
Лечение ювенильных АМК.
Гемостаз.
Хирургическая остановка кровотечения при
ювенильных АМК необходима при:
1.тяжёлой анемии (Hb < 70 g/l, Hct < 25)
2.неэффективности предшествующей
консервативной гемостатической терапии
ЭТО ОЗНАЧАЕТ
что не смотря на юный возраст пациентки,
причиной кровотечения является не
дисфункция гипоталамуса. Следовательно,
имеет место органическая природа
кровотечения, которую необходимо обнаружить.
Лечение ювенильных АМК.
Гемостаз.
1. Предпочтителен гормональный гемостаз (т.к. причиной
кровотечения является нарушение гормональной
регуляции менструальной функции)
2. Используют монофазные низко- и микродозированные
КОК
3. Таблетки принимают по одной, каждый час, до
остановки или значительного уменьшения
кровотечения ИЛИ до достижения максимальной
суточной дозы (150 мкг ЭЭ). Если эффекта нет, считают
гормональный гемостаз неэффективным
4. Если эффект достигнут, то в дальнейшем дозу снижают
по 1 таб/сут до поддерживающей (1 таб/сут).
Длительность приёма – 21 день с 1 дня гемостаза.
Лечение АМК.
Профилактика рецидива.
• Выбор терапии определяется этиологией кровотечения,
клинической ситуацией (интенсивность АМК, острое или
хроническое), желанием женщины сохранить
репродуктивную функцию, необходимость
контрацепции, сопутствующей экстрагенитальной
патологией

• Терапия маточных кровотечений должна воздействовать


на патогенетическое звено

• При подборе терапии следует учитывать ее


эффективность, безопасность, побочные эффекты,
уровень доказательности, регистрацию показаний.
P полип C коагулопатии
A аденомиоз O овуляторная
дисфункция
L лейомиома
E изменения эндометрия
M Малигнизация и
гиперплазия I ятрогенные
N не классифицируемые

АМК-Р
Могут быть
бессимптомными, могут
быть причиной АМК,
могут спонтанно исчезать

Медикаментозное лечение Хирургическое лечение


- полипэктомия
C коагулопатии
P полип
O овуляторная
A аденомиоз
дисфункция
L лейомиома
E изменения эндометрия
M Малигнизация и
I ятрогенные
гиперплазия
N не классифицируемые
АМК-А
Частота распространения 5-70%. Диагностика- УЗИ(изменение структуры
миометрия), МРТ (ширина переходной зоны).

Медикаментозное лечение Хирургическое лечение


• Прогестагены (ДНГ, ЛНГ-ВМС) Гистерэктомия
• КОК в непрерывном режиме
• аГнРГ
C коагулопатии
P полип O овуляторная
A аденомиоз дисфункция
L лейомиома E изменения эндометрия
M Малигнизация и I ятрогенные
гиперплазия N не классифицируемые

АМК-L
Причиной АМК может быть влияние миомы на молекулярные механизмы
эндометриального гемостаза или нарушение сократительной активности
миометрия.

Медикаментозное лечение Хирургическое лечение


При 2,3-7 типе миомы: При 0,1,2 типе миомы-
транексамовая кислота, гистерорезектоскопия;
ингибиторы ЦОГ, КОК, 2-7 типе- эмболизация маточных
прогестагены в непрерывном артерий, ФУЗ- аблация
режиме, УПА
C коагулопатии
P полип
O овуляторная
A аденомиоз
дисфункция
L лейомиома
E изменения эндометрия
M Малигнизация и
I ятрогенные
гиперплазия
N не классифицируемые

АМК- М
Терапия в зависимости от вида ГЭ (классификация ВОЗ), стадии РЭ (FIGO)

Медикаментозное лечение Хирургическое лечение


При гиперплазии эндометрия- При раке эндометрия-
прогестагены пангистерэктомия
Профилактика рецидива АМК при отсутствии
органической патологии матки
C коагулопатии
P полип
O овуляторная
A аденомиоз дисфункция
L лейомиома E изменения эндометрия
M Малигнизация и I ятрогенные
гиперплазия
N не классифицируемые

АМК- COEIN
Негормональная и гормональная гемостатическая терапия

Негормональная терапия Гормональная терапия


• Ингибиторы фибринолиза • КОК
• НПВС • ЛНГ-ВМС
• Препараты, стимулирующие • Даназол
агрегацию тромбоцитов и • Гестринон
уменьшающие ломкость • аГнРГ
сосудов
• Аналоги вазопрессина,
повышающие уровень
фактора VIII
Препараты для профилактики
рецидива АМК
Название ЛС Показания к Одобрение Регистрация в
применению FDA России

Транексамовая ОМК 2009 2006


кислота
(транексам,
циклокапрон,
спатофф и др.)
ЛНГ-ВМС Идиопатическая 2009 1998
(Мирена) меноррагия

ЭЭ/ЛНГ Гормонзависимые 2012 2012


(Оралкон, нарушения МЦ
Ригевидон)

Е2V/DNG ОМК без органической 2012 2013


(Клайра) патологии
Ингибиторы фибринолиза для
профилактики рецидива АМК-С
Механизм действия Клинический эффект
Снижении активности Транексамовая кислота в дозе 4-5
проактиваторов и активаторов г/сут снижает кровопотерю на 45-
плазминогена 60%
Ингибирование превращения Повышение гемоглобина
плазминогена в плазмин, снижение
фибринолиза
Повышение функциональной Улучшения качества жизни
активности тромбоцитов (удовлетворенность лечением 60-
80%)
Уменьшение проницаемости стенок
сосудов

Транексамовая кислота per os 1000 мг 3 раза в день (3 г/сут)


2 – 3 дня
НПВС для профилактики
рецидива АМК-Е
Механизм действия Клинический эффект

Ингибирование циклооксигеназы и Снижение кровопотери на 20-40%


простагландинсинтетазы (степень снижения выше при более
высоких кровопотерях)

Снижение синтеза и изменение Уменьшение длительности


баланса ПГ в эндометрии кровотечения

Ингибирование связывания ПГЕ с Купирование дисменореи, головных


рецепторами болей, связанных с менструацией,
Усиление агрегации тромбоцитов диареи

Напросин 500-1000 мг/сут, ибупрофен 600-1200 мг/сут, мефенамовая


кислота 500 мг/сут в течение 5 дней или до прекращения менструации
КОК для профилактики рецидива
АМК-C, АМК-O, АМК-E, АМК-I
Механизм действия Клинический эффект
Подавление гонадотропинов и Снижении кровопотери на 35-50%
овуляции

Ингибирование роста Регуляция ритма менструации


функционального слоя
эндометрия Контрацептивный эффект

Купирование симптомов
дисменореи
Уменьшение симптомов ПМС

Для женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, но не


планирующих беременность в настоящее время.
Ребаунд-эффект при ЮМК.
ЛНГ-ВМС для профилактики
рецидива АМК-C, АМК-O, АМК-E
Механизм действия Клинический эффект
Уменьшение менструальной
кровопотери

Длительный контрацептивный
Ингибирование роста эффект (5 лет)
функционального слоя
эндометрия Эффективность сопоставима с
аблацией эндометрия, поэтому
ЛНГ-ВМС должна быть
использована перед
хирургическим вмешательством

Эффективный метод профилактики рецидивов АМК у женщин,


нуждающихся в контрацепции.
Антигонадотропины и а-ГнРГ в
профилактике рецидива АМК
Механизм действия Клинический эффект
Подавление гонадотропинов и Подавление менструаций вплоть
овуляции до аменореи

Выраженная гипоэстрогенемия Терапевтический эффект при


миоме матки, аденомиозе,
гиперплазии эндометрия
Контрацептивный эффект

Ингибирование роста Купирование симптомов


функционального слоя дисменореи и ПМС
эндометрия

Даназол, Гестринон, Бусерелин-депо, Люкрин-депо, Декапептил-депо и др.


Для женщин, желающих избежать операции при неэффективности других
методов профилактики АМК
Лечение АМК.
Устранение последствий.
• Лечение анемии
− одной диеты недостаточно
− применение препаратов железа
− лечение до восстановления запасов железа в депо

• Восстановление двухфазного цикла АМК-О


(при заинтересованности в беременности)
− отмена КОК через 3 – 4 цикла (ребаунд-эффект)
− или стимуляция овуляции кломифеном