Вы находитесь на странице: 1из 52

Кафедра акушерства и

гинекологии МИ ПГУ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПРИ
ОПУХОЛЯХ МАЛОГО ТАЗА
Зав. кафедрой АиГ,
к.м.н., доцент А.Ф. Штах
Возможные источники
опухолей в малом тазу

 Мочевой пузырь
 Кишечник
 Миометрий
 Эндометрий
 Придатки матки
 Забрюшинное пространство
Общая симптоматика опухолей
малого таза
 На ранних этапах
 течение чаще бессимптомное
 нарушения мочеиспускания
 затруднения при дефекации

На более поздних этапах


 маточные кровотечения
 асцит
 лимфо-венозный стаз в ногах
 наличие пальпируемой опухоли в животе
 общий астенический синдром
Опухоли мочевого пузыря.
Расположение.

 Большинство опухолей растет экзофитно, то есть


в просвет мочевого пузыря.
 Более редкий вариант – инфильтрирующий рост
в толщу стенки мочевого пузыря.
Опухоли мочевого пузыря.
Симптоматика.

 Ранний симптом – макро- и микрогематурия


сгустками крови или свежей кровью.
 При распространении опухоли в мочевом пузыре
– дизурия (частые мочеиспускания малыми
порциями).
 При распаде опухоли – нагноение с появлением
мутной мочи
Опухоли мочевого пузыря.
Диагностика.
 Данные анамнеза (гематурия);
 Цистоскопия – визуализация опухоли, оценка размера,
распространения.
 Биопсия опухоли (при цистоскопии);
 Рентгенконтрастная цистография – определяется дефект
наполнения, деформация контура тени мочевого пузыря;
 УЗИ с допплеровской оценкой кровотока в области
утолщения стенки мочевого пузыря;
 Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
 Основную диагностику и лечение проводит уролог.
Диагностика.
Опухоли толстой кишки.
Локализация.
Опухоли толстой кишки.
Симптоматика.
 Патогномоничных симптомов нет
 Косвенная симптоматика:
 Диарея, запор, изменения количества стула
 Ощущение неполного опорожнения кишечника
 Дискомфорт в животе, вздутие живота, колики
 Слабость и усталость
 Кровотечение из прямой кишки или кровь в стуле
 Боль при дефекации
 Беспричинная потеря веса
 Беспричинная железодефицитная анемия
Опухоли толстой кишки.
Диагностика.

 Пальцевое ректальное исследование


 Исследование кала на скрытую кровь
 Колоноскопия (или ирригоскопия)
 Биопсия опухоли (при колоноскопии)
Опухоли забрюшинного
пространства. Симптоматика.

 Патогномоничных симптомов нет


 Косвенная симптоматика:
 Дискомфорт в брюшной полости
 Ноющие боли и чувство тяжести в животе и
 пояснице
 Слабость, похудание
 Нарушение венозного и лимфатического оттока
 Повышение температуры тела
Опухоли забрюшинного
пространства. Диагностика.

 Рентгенологическое исследование
 В\в урография
 Ультразвуковое исследование
 Компьютерная томография
 Магнитно-резонансная томография
 Ангиография
 Пункционная биопсия
Увеличение яичников.
Классификация.

 Истинные опухоли
 Эпителиальные опухоли
 Опухоли стромы полового тяжа
 Герминогенные опухоли
 Опухолевидные процессы
Истинные опухоли яичников.
Классификация.
 По степени злокачественности
 Доброкачественные
 Пограничные
 Злокачественные

 Злокачественные по происхождению
 Первичные
 Вторичные
 Метастатические
Опухолевидные процессы в
яичниках. Классификация.
 Функциональные кисты
 Тека-лютеиновые кисты
 Параовариальные кисты
 СПКЯ
 Внематочная беременность
 Воспалительные процессы в придатках матки
 Эндометриома
 Массивный отёк яичника
Опухолевидные процессы в
яичниках. Симптоматика.

КИСТЫ специфической симптоматики НЕ ИМЕЮТ

СПКЯ
Олиго- или аменорея
Гиперандрогения (андрогензависимая дермопатия)
Ультразвуковые признаки (правило трёх 10)

Внематочная беременность
Задержка очередных месячных
Повышение β-ХГ в крови и/или моче
Отсутствие плодного яйца в полости матки
Опухолевидные процессы в
яичниках. Симптоматика.
Острое воспаление
Calor (субфебрильная лихорадка, реже фебрильная)
Tumor (увеличение придатков матки, чаще двустороннее)
Rubor
Dolor (боли постоянные, усиливающиеся при пальпации)
Functio laesa (метроррагия)

Эндометриома
Вторичная дисменорея
Болезненность при пальпации
Наличие эндометриоидных гетеротопий другой локализации
Повышение СА-125
Часто требуют
дифференциальной диагностики с
опухолями яичников.

 Переполненный мочевой пузырь (кпереди от


матки, неподвижен, исчезает после катетеризации)
 Беременная матка (признаки беременности, β-ХГ в
крови и/или моче)
 Узел миомы на ножке (VII тип узла) (плотная
консистенция вместо туго-эластической)
 Асцит (форма живота, данные перкуссии)

 УЗИ – всегда информативно для дифференциации


Наиболее частые причины
увеличения придатков матки
Ювенильный возраст

до менархе
 Герминогенные опухоли и опухоли стромы полового тяжа, в
25% злокачественные (дисгерминома, тератома,
гранулёзоклеточная опухоль)
после менархе
 Функциональные кисты
 СПКЯ
независимо от менархе
 Тазовая дистопия почки (редко)
Наиболее частые причины
увеличения придатков матки

Репродуктивный возраст

Функциональные кисты (особенно в пременопаузе)


Воспалительные процессы в придатках матки
Внематочная беременность
СПКЯ
Эндометриома
Истинные опухоли яичников (чаще доброкачественные)
Миома матки (VII тип роста узла)
Наиболее частые причины
увеличения придатков матки

Постменопаузальный возраст

Злокачественные опухоли яичников (50% случаев)


Доброкачественные опухоли яичников
Миома матки (VII тип роста узла)
Опухоли кишечника, мочевого пузыря и забрюшинного
пространства
Основной вопрос для
дифференциальной диагностики
при увеличении придатков матки
ЕСТЬ ЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
СИМПТОМАТИКА
ДА
 Опухолевидные процессы (кроме кист)
 Гормонпродуцирующие истинные опухоли яичников (быстро
прогрессирующая клиника избытка гормонов)

НЕТ
 Ретенционные кисты яичников
 Истинные опухоли яичников без гормональной продукции
 Доброкачественные
 Злокачественные
 Пограничные
Гинекологический осмотр

Увеличение придатков
матки

Дополнительная
ДА клиническая
симптоматика

Опухолевидные
процессы
(кроме кист)

Гормонпродуцирующие
истинные опухоли
яичников
Дополнительная клиническая
симптоматика, требующая учёта
 Олигоменорея
 Задержка месячных И положительный тест на беременность
 Выраженная болезненность придатков матки при исследовании
 Лихорадка
 Дизурия
 Маточное кровотечение
 Акне, гирсутизм, барифония, уменьшение размеров молочных
желёз, изменение пропорций тела
 Острые боли и прогрессирующее ухудшение общего состояния
пациентки
Истинные гормонпродуцирующие
опухоли яичников

 Эстрогенпродуцирующие
 Преждевременное половое развитие
 АМК в постменопаузе
 «Омоложение» эпителия
 Рецидивирующая гиперплазия эндометрия (простая или аденоматоз)
 Рак эндометрия (1 тип)

 Андрогенпродуцирующие
 Аменорея
 Быстро прогрессирующая вирилизация

 Симптомы истинных опухолей


 Солидное строение
 Активное кровоснабжение
Гинекологический осмотр

Увеличение придатков
матки

Дополнительная
ДА клиническая НЕТ
симптоматика

Опухолевидные Ретенционные
процессы кисты яичников
(кроме кист)

Гормонпродуцирующие Истинные опухоли


истинные опухоли яичников без
яичников гормональной
продукции
Некоторые замечания

Опухоли яичников чаще всего не имеют клинической симптоматики (кроме


гормонпродуцирующих), как и кисты

Около 90% всех истинных опухолей яичников – эпителиальные (жидкостные


образования)

Кисты образуются за счёт задержки жидкости, опухоли – за счёт пролиферации


клеток выстилки

Увидеть пролиферацию клеток без микроскопа невозможно

Выполнять биопсию жидкостных образований НЕЛЬЗЯ!!!


Истинные опухоли могут быть злокачественными или малигнизироваться в
будущем
Вывод

Истинная опухоль яичника должна быть удалена, как


только обнаружена, поскольку может быть злокачественной
или подвергнуться малигнизации в любой момент времени

Основной вопрос
Как отличить истинную опухоль от функциональной
кисты, не требующей оперативного лечения, поскольку
 Кисты никогда не становятся злокачественными
 Кисты могут образовываться в каждом менструальном цикле
 Кисты подвергаются спонтанной редукции
Похожи внешне,
но разные по сути
 Есть увеличение придатков матки
Других симптомов нет
Гинекологический осмотр

Увеличение придатков
матки

Дополнительная
ДА клиническая НЕТ
симптоматика

Опухолевидные ПОДОЗРЕНИЕ НА
процессы ОПУХОЛЬ
(кроме кист) ЯИЧНИКА

Гормонпродуцирующие
истинные опухоли
яичников
Дополнительная диагностика при
подозрении на истинную опухоль яичника

Основная задача – дифференцировать истинную опухоль и ретенционную


кисту яичника. Ни один признак не имеет критериального значения
УЗИ органов малого таза
 Точные размеры образования
 Структура образования
 Солидная
 Жидкостная
 Допплеровское исследование образования
 Внутриполостной кровоток есть
 Внутриполостного кровотока нет
Исследование крови на опухолевые маркеры СА-125, СА-19.9
Наблюдение 1 – 2 цикла
Выставление диагноза

В случае, если
Образование имеет жидкостную структуру (обязательный признак)
Отсутствует внутриполостной кровоток
Размер образования при повторном исследовании через 1 – 2 цикла
уменьшается (в идеале происходит исчезновение образования) и
образование ПОЛНОСТЬЮ РАССАСЫВАЕТСЯ в течение 6 месяцев с
момента обнаружения (обязательный признак),
выставляется диагноз «КИСТА ЯИЧНИКА» (post factum)
В противном случае выставляется диагноз «ПОДОЗРЕНИЕ НА
ИСТИННУЮ ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА», хотя диагноз «Киста яичника»
полностью не исключается.
Гинекологический осмотр

Увеличение придатков
матки

Дополнительная
ДА клиническая НЕТ
симптоматика

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА

Опухолевидные Дополнительная
Киста яичника
процессы диагностика
(кроме кист)
ПОДОЗРЕНИЕ НА ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА

Гормонпродуцирующие Оперативное лечение


истинные опухоли
яичников
Определение объёма операции

Образование, по поводу которого проводится оперативное вмешательство может


быть:
Не рассосавшейся кистой яичника
Истинной опухолью яичника
 Доброкачественной
 Пограничной
 Злокачественной

Объём операции определяется гистологическим строением образования.


Гистологическое исследование должно быть выполнено ИНТРАОПЕРАЦИОННО.
Образование яичника должно быть удалено целиком, без нарушения целостности
его стенки
Гинекологический осмотр

Увеличение придатков
матки

Дополнительная
ДА клиническая НЕТ
симптоматика

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА

Опухолевидные Дополнительная
Киста яичника
процессы диагностика
(кроме кист)
ПОДОЗРЕНИЕ НА ОПУХОЛЬ ЯИЧНИКА

Гормонпродуцирующие Оперативное лечение


истинные опухоли
яичников Экспресс-гистология

Завершение операции
Асцит

Не является строго специфичным ни для злокачественных опухолей яичников,


ни для опухолей яичников вообще.

При наличии асцита возможен лапаро- или кульдоцентез с цитологическим


исследованием центрифугата. Отсутствие атипичных клеток не исключает рака
яичников.

Отсутствие асцита не исключает наличия злокачественной опухоли яичника.

Таким образом, наличие асцита НЕ ЯВЛЯЕТСЯ КРИТЕРИАЛЬНЫМ


признаком ни для диагностики опухолей яичников, ни для определения степени
их злокачественности.
Синдром Линча

Предрасположенность к развитию злокачественных опухолей


различных локализаций (первично-множественных опухолей):

 Злокачественные опухоли яичников


 Злокачественные опухоли эндометрия
 Злокачественные опухоли молочной железы
 Злокачественные опухоли толстой кишки
 Злокачественные опухоли щитовидной железы (?)
Предоперационное обследование
при подозрении на истинную
опухоль яичников

Проводят с учётом:

Возможного метастатического ПРОИСХОЖДЕНИЯ опухоли


яичника
Возможного метастазирования опухоли ИЗ яичника
Возможного первично-множественного характера опухоли
Предоперационное обследование
при подозрении на истинную
опухоль яичников
 Рутинное обследование
 ФГДС
 Раздельное выскабливания слизистой полости матки и
цервикального канала с гистологическим исследованием
соскоба
 УЗИ органов брюшной полости
 Рентгенография органов грудной клетки
 Цитологическое исследование пунктата из брюшной полости
 Ирригоскопия или колоноскопия (минимум – RRS)
 Маммография или УЗИ молочных желёз
 УЗИ щитовидной железы (?)
Опухоли миометрия

Критерии диагностики:
 Увеличение размеров матки
 Наличие узлов в миометрии

Возможные варианты:
 Миома матки
 Саркома матки

Дифференциально диагностический критерий – скорость роста опухоли:


более 4 недель за год даёт основания предполагать (но не доказывает)
наличие саркомы матки
Окончательная диагностика (и определение объёма операции) при
подозрении на саркому матки – интраоперационное гистологическое
исследование удалённой опухоли
Опухоли эндометрия

Основная симптоматика – АМК (особенно в постменопаузе)

Ориентировочная диагностика – УЗИ матки (увеличение


толщины эндометрия), но значимый критерий есть только для
постменопаузы – более 5 мм. В репродуктивном возрасте до 20 мм
и даже более считается нормой

Основа диагностики – гистологическое исследование соскоба


эндометрия, полученного под контролем гистероскопии
(основное показание – АМК или данные УЗИ в постменопаузе)

Роль гистероскопии – контроль за полнотой удаления эндометрия

Оценить