Вы находитесь на странице: 1из 64

ЭНДОМЕТРИОЗ

«КРЫЛАТЫЕ ФРАЗЫ»

«ЭНДОМЕТРИОЗ - ЭТО БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ»

«ЭНДОМЕТРИОЗА НЕТ - ЭНДОМЕТРИОЗ ЕСТЬ У


КАЖДОЙ ЖЕНЩИНЫ»
ГЛАВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТКИ

 Боль

 Менструальная дисфункция

 Бесплодие
ЭНДОМЕТРИОЗ

- это патологический процесс, при котором за


пределами базального слоя матки в органах
половой системы и вне ее возникают
включения (очаги), структура которых
характеризуется наличием эпителиальных и
стромальных элементов, присущих
эндометрию
ДРУГОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
«доброкачественное гормонозависимое состояние,
при котором за пределами границ нормального ра-
сположения слизистой оболочки полости матки
происходит разрастание ткани, по морфологиче-
ским и функциональным свойствам идентичной
эндометрию, что индуцирует хроническую воспа-
лительную реакцию и приводит к появлению кли-
нических симптомов, которые могут оказывать
влияние на физическое состояние, психологический
статус и социальное благополучие пациенток»

(проф. М. Б. Хамошина, проф. С. А. Леваков)


И СЛЕДУЮЩЕЕ…

« Эндометриоз является генетически


обусловленным заболеванием, в основе которого
лежат аномалии внутриклеточных процессов
и межклеточного взаимодействия, создающие
условия для выживания и развития
эндометриальных клеток за пределами
слизистой оболочки матки»

(проф. И. В. Кузнецова)
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
1. ГЕНИТАЛЬНЫЙ
внутренний (поражение мышцы матки,
перешейка)
наружный (поражения яичников, маточных
связок и труб, брюшины маточно-
прямокишечного углубления, влагалищной
части шейки матки, влагалища, вульвы)
2. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ (топографически
не связан с тканями и органами репродуктив-
ной системы)
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ МЕСТА
ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА
КЛАССИФИКАЦИЯ наружного генитального
ЭНДОМЕТРИОЗА (R-AFS, 1985г)
КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
(американское общество фертильности, 1985)

 1ст. - 1 - 5 баллов
 2 ст. - 6 - 15 баллов
 3 ст. - 16 - 40 баллов
 4 ст. - > 40 баллов
ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
(Б. И. Железнов, А. Н. Стрижаков, 1985г)
 Стадия – гетеротопии обнаруживаются в
непосредственной близости от полости
матки

 Стадия – в патологический процесс


вовлекается до половины стенки матки

 Стадия – поражена большая часть стенки


матки вплоть до серозного покрова
ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА

 Теория эмбрионального происхождения

 Метапластическая теория

 Имплантационная теория
«ПРОЯСНЕННЫЕ ЗВЕНЬЯ» ПАТОГЕНЕЗА
 Подтверждено молекулярно-генетическое сходст-
во гиперпластических процессов эндометрия и
изменений при эндометриозе
 В эутопическом эндометрии и эндометриоидных
гетереротопиях преобладают дефектные рецеп-
торы к прогестерону
 Они связаны с дефектом ферментов 17-дегид-
рогеназы (тип 2) и 17-β-гидроксилстероида
 Это обуславливает относительный дефицит про-
гестерона на уровне органов-мишений в репродук-
тивной системе
 И способствует развитию пролиферативного
синдрома
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

рассматривает эндометриоз как результат


аномального функционирования 3-х классов
генов:

 генов, включенных в ксенобиотический


метаболизм
 генов, опосредующих воспалительные
ответы
 генов, регулирующих действие стероидов
ОСЛАБЛЕНИЕ ПРОЦЕССОВ АПОПТОЗА

 Активированные макрофаги, скапливающиеся в


перитонеальной жидкости больных эндометри-
озом, инициируют каскад реакций, в которые
включены хемокины, цитокины и факторы роста
 Концентрация связывающих протеинов в эндо-
метриоидных гетеротопиях снижается по
сравнению с нормальным эндометрием
 Протоонкогены (онкопротеин С-myc, Ki-67)
поддерживают пролиферацию
 Протоонкоген В-клеточной лимфомы/лейкемии-2
(Bcl-2) в эндометриоидных клетках блокирует
процессы апоптоза
 Клеточные гомологи вирусных онкогенов стали называть протоонкогенами .
Исследования гена src показало, что он весьма консервативен. И это указывало на
его важность в жизни нормальной клетки. Это общий вопрос: для чего важны
протоонкогены в нормальной клетке. Сейчас понятно, что продукты, кодируемые
протоонкогенами, участвуют во множестве биохимических процессов, образуя
сложную систему взаимосвязанных событий в жизни клеток. Они могут быть
полипептидными продуктами, действующими извне на поверхность клеток, они
могут быть рецепторами , на которые вышеуказанные продукты действуют, они
могут быть белками, которые передают сигнал от рецепторов к другим
клеточным системам, они могут участвовать в регуляции клеточного цикла и,
наконец, они могут быть ядерными белками, участвующими в регуляции
транскрипции и меняющими программу этой регуляции под действием
поступающих извне сигналов.

ПОВЫШЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ И
ВЫСОКОЙ ИНВАЗИВНОСТИ
ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ГЕТЕРОТОПИЙ

 Повышенная экспрессия матриксных


металлопротеиназ

 Матриксные металлопротеиназы
стимулируют ангиогенез
ДЛЯ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
ХАРАКТЕРНО

 ретроградный заброс крови в брюшную полость


 обрывки ткани эндометрия провоцируют появ-
ление макрофагов в перитонеальной жидкости
 макрофаги вырабатывают факторы, способные
стимулировать имплантацию клеток эндоме-
трия в брюшной полости
 повторная стимуляция образования макрофа-
гов
 порочный круг
ИМПЛАНТАЦИИ И ПРОЛИФЕРАЦИИ
СПОСОБСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ
МЕХАНИЗМЫ

 дефицит иммунитета, способствующего


отторжению чужеродной ткани

 усиление процессов адгезии в поврежденной


брюшине

 неоангиогенез (новообразование сосудов)


ИМПЛАНТАЦИИ И ПРОЛИФЕРАЦИИ
СПОСОБСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ
МЕХАНИЗМЫ

 уменьшение апоптоза в ткани


эндометриоидных гетеротопий

 нарушение функции системы ГГЯС

 реакция со стороны органов-мишеней


ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОФИЗАРНО-
ЯИЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ЭНДОМЕТРИОЗЕ И БЕСПЛОДИИ

 дефект фолликулогенеза
 дефект овуляции
 гипофункция желтого тела
 синдром неовулировавшего фолликула
 гиперпролактинемия
 гиперандрогения
ЧАСТОТА И СОЧЕТАНИЕ СИМПТОМОВ
ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

 Дисменорея (12,7%)
 Тазовая боль (6,5%)
 Тазовая боль + дисменорея (25,2%)
 Диспареуния (0,7%)
 Диспареуния+дисменорея (6,5%)
 Тазовая боль+диспареуния (3,3%)
 Диспареуния+тазовая боль+дисменорея (34,4%)
 Симптомов, связанных с болью, не описывают
(10,7%)
КЛИНИКА ЗАВИСИТ

 от локализации

 от длительности течения

 от сопутствующих заболеваний

 от психоэмоциональной характеристики
больной
ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
 длительное, часто прогрессирующее течение
заболевания
 наиболее постоянным симптомом являются
боли
 некоторое увеличение размеров пораженного
органа
 нарушения менструального цикла (дисменорея,
меноррагия, пред- и постменструальные
кровянистые выделения, нарушение ритма
менструации)
 бесплодие
ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
(ОЧАГОВЫЙ И ДИФФУЗНЫЙ)
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 обильные менструальные кровотечения


 межменструальные кровотечения
 пред- и постменструальные кровянистые
выделения
 часто анемия
 боль, тяжесть внизу живота, дизурия перед
менструацией
СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ОЧАГОВОГО ЭНД0МЕТРИО3А
 1 степень – прорастание слизистой на глубину
одного поля зрения при малом увеличении
микроскопа
 2 степень - распространение процесса до
середины толщи эндометрия
 3 степень - вовлечена в процесс вся стенка
матки
 4 степень - вовлечена в процесс париетальная
брюшина и соседние органы
«…И ОБ ЭНДОМЕТРИОЗЕ»
 очаговая и узловатая формы встречаются
реже диффузной

 аденомиоз - чаще узловатые формы внутреннего


эндометриоза

 сочетание внутреннего эндометриоза и эндомет-


риоза других органов и тканей около 10%

 злокачественное перерождение эпителиального


компонента наблюдается чаще стромального

 злокачественное перерождение внутреннего


эндометриоза возможно, однако относить его к
предраковым состояниям нет оснований
ЭНДОМЕТРИОЗ
И ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ
ЯИЧНИКОВ
(эндометриомы)
КЛИНИКА

 боли
 нарушение функции смежных органов
 может быть субфебрильная температура
 лейкоцитоз
 повышение СОЭ
 часто бесплодие
КАК КИСТЫ ВЫГЛЯДЯТ?

 размеры до 10 см

 толстая капсула (до 1,5 см)

 многочисленные плотные спайки на


наружной поверхности

 геморрагическое содержимое шоколадного вида


РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ
ЭНДОМЕТРИОЗ
СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПРОЦЕССА

1 ст. - очаги в пределах ректовагинальной


клетчатки
2 ст. - в процесс вовлечены шейка матки и
стенка влагалища с образованием кист
3 ст. - в процесс вовлечены крестцово-маточные
связки и серозный покров прямой кишки
4 ст. - процесс распространяется на слизистую
прямой кишки, облитерирует прямокишечно-
маточное углубление с образованием спаечного
процесса в области придатков матки
КЛИНИКА

БОЛИ
 усиливающиеся до- и во время менструации

 при половых контактах

 иррадиирущие в область крестца, прямой


кишки, влагалища

 при прорастании прямой кишки боли


усиливаются

 при дефекации возможна примесь крови в кале во


время менструации
«МАЛЫЕ» ФОРМЫ ГЕНИТАЛЬНОГО
ЭНДОМЕТРИОЗА

 единичные гетеротопии на тазовой брюшине

 единичные гетеротопии на яичниках без


наличия спаечных и рубцовых процессов

 наиболее частое клиническое проявление -


бесплодие
ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА
ДИАГНОСТИКА

 клинические проявления
 специальное гинекологическое исследование
 осмотр при помощи зеркал

 бимануальное исследование

 ректо-вагинальное исследование
ДИАГНОСТИКА

3. специальные объективизирующие
методы исследования
 кольпоскопия
 УЗИ, КТ, МРТ
 гистеросальпингография
 Гистероскопия ????
 лапароскопия - «золотой» стандарт
диагностики наружного эндометриоза
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ

 дисменорея

 «необъяснимое» бесплодие

 опухолевидные образования в придатках матки

 неподдающиеся лечению «воспалительные


процессы» в придатках матки
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ
ЭНДОМЕТРИОЗА

комбинация хирургического метода,


направленного на
максимальное удаление эндометриоидных
очагов
и
гормономодулирующая терапия
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ

 облегчение симптомов

 улучшение качества жизни

 повышение фертильности

 ограничение прогрессирования заболевания

 отсрочка рецидивов
ЧТО НАДО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ЭНДОМЕТРИОЗА?
 возраст

 желание восстановления фертильности

 тяжесть симптомов

 локализацию гетеротопий

 распространенность заболевания
ОБЩИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
ПОДХОДЫ

 наблюдение при минимальном проявлении


болезни в пременопаузе

 паллиативная терапия - анальгетики и НПВС

 эндокринная терапия - КОК; прогестагены;


антигонадотропины, агонисты ГРГ
ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

 хирургическое лечение

 вспомогательные репродуктивные технологии

 современный принцип хирургического лечения


даже при распространенном эндометриозе –
реконструктивно-пластический
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ТОЛЬКО ПРИ
ИСЧЕРПАННЫХ ВСЕХ ДРУГИХ
ВОЗМОЖНОСТЯХ ЛЕЧЕНИЯ
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭНДОКРИННОЙ
ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИОЗА
КОК

 низкодозированные

 микродозированные

 режим приема – непрерывный


(6 -9 мес.)
ПРОГЕСТАГЕНЫ

 ПРОИЗВОДНЫЕ 19-НОРТЕСТОСТЕРОНА

(норэтистерон ацетат, линестренол,


норэтинодрел, этинол диацетат, норгестрел,
левоноргестрел, дезогестрел, гестринон,
норгестимат, диеногест, гестоден)
ПРОГЕСТАГЕНЫ
 производные прогестерона (17а-оксипрогестерон,
17а-оксипрогестерон капронат, дидрогестерон)

 диеногест (сочетание фармакодинамических


свойств производных прогестерона и 19-
норпрогестинов): режим приема оральных
препаратов - непрерывный 3 мес, затем по
контрацептивной схеме 3 мес. далее во вторую фазу
цикла 3 - 6 циклов.

 гестринон (производное 19-нортестостерона):


режим приема от 1,25 мг до 5 мг 2 раза в неделю от
6 до 9 месяцев
ПРОИЗВОДНЫЕ 17α-
ЭТИНИЛТЕСТОСТЕРОНА (даназол)

режим приема – 400 мг/сутки с увеличением дозы


до наступления аменореи и уменьшения
симптомов заболевания
в течение 6 -12 мес
 ВИЗАННА
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

 подавление высвобождения ГРГ


 подавление синтеза и высвобождения ЛГ и ФСГ
гипофизом
 Ингибирует стероидогенез в яичниках и
надпочечниках
 Повышает уровень свободного тестостерона в
крови
 Способен напрямую влиять на эндометриои-
дную ткань, ингибируя синтез ДНК и индуцируя
апоптоз
АГОНИСТЫ (аналоги) Гн-РГ

Диферелин, декапептил, нафарелин,


бусерелин, золадекс-депо, лейпропрелин

 вводятся эндоназально, парентерально, в


стерильном аппликаторе со 2 - 4 дня
менструального цикла с интервалом 4 нед. в
течение 6 мес. с возможным продолжением до 9-
12 мес.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

 конкурентно связывается с рецепторами


клеток передней доли гипофиза

 блокада гонадотропной функции гипофиза

 подавление синтеза половых гормонов в


яичнике
Эндометриоз

- больной вопрос,
но современный комплексный подход
однозначно позволяет улучшать
качество жизни этих пациенток
БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК
МАК-ГИЛЛА
Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно
характеризуют
Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом
столбце
(строке).
Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)
 (1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.
 (2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
 (3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
 (4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
 (5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.
 (6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
 (7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
 (8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
 (9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
 (10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.
 (11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.
 (12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.
 (13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.
Какое чувство вызывает боль, какое воздействие
оказывает на психику? (аффективная шкала)

 (14) 1. утомляет, 2. изматывает.


 (15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
 (16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
 (17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость,
5. приводит в отчаяние.
 (18) 1. обессиливает, 2. ослепляет.
 (19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4.
боль-мучение, 5. боль-пытка.
 Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)
 (20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5.
невыносимая.
В таблице изложены сводные данные о современных
возможностях использования прогестеронов в лечении
эндометриоза.
 Препараты Доза, мг/сут

 Пероральные формы:

Медроксипрогестерона ацетат* 30–100


Мегестрола ацетат 30–100
Медрогестон 75
Дидрогестерон† 10–60
Норэтистерона ацетат 10
Диеногест† 2
Парентеральные формы
Депо-МПА* 104 мг подкожно каждые 12 недельи в России для лечения эндометриоза
104 мг подкожно каждые 12 недель
Левоноргестрел 20 мкг/день внутриматочно в составе ВМС на 5 лет
*разрешено FDA для лечения эндометриоза; †разрешен в странах Евросоюза .
 Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представленная J.A. Sampson гипотеза об
имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации, однако этот
 процесс является физиологическим и его диагностируют у 70-90% женщин, а заболевание развивается только в 10%
случаев. По-видимому, два взаимосвязанных патогенетических звена играют ключевую роль в успешной имплантации в
брюшину малого таза, выживании и дальнейшем развитии эндометриоидных имплантов. С одной стороны для
молекулярно-генетических дефектов эутопического эндометрия характерны патологические каскады синтеза
эстрогенов, цитокинов, простагландинов и металлопротеиназ, которые приводят к снижению процессов спонтанного
апоптоза. Таким образом, эндометриоидная ткань только подобна ткани нормального эндометрия, а с другой –
иммунные нарушения на разном уровне модулируют пролиферацию и локализацию клеток (1); процессы апоптоза (2);
механизмы неоангиогенеза (3), что в целом нарушает физиологические процессы элиминации эндометриоидных клеток.
 Ключевые патогенетические звенья эндометриоза тесно взаимосвязаны и, помимо ретроградной менструации,
включают: чрезмерную локальную продукцию эстрогенов, резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез,
что не позволяет ингибировать патологический процесс на начальных стадиях и объясняет инфильтративный рост,
инвазию в окружающие ткани с их последующей деструкцией и распространение поражений.
 Гормональные рецепторы. Некоторые наследственные генетические типы полиморфизм ЭР и ПР предрасполагают к
развитию эндометриоза. В эндометриоидной ткани уровни ядерных рецепторов к эстрогенам и прогестерону резко
меняются по сравнению с нормальным эндометрием. Существует два типа эстрогеновых рецепторов (ЭР-α и ЭР-β), при
этом активность ЭР-α связана с пролиферацией эндометрия, а функция ЭР-β остается до конца не ясной. Экспрессия
ЭР-β в 142 раза выше в эндометриоидной ткани, чем в нормальном эндометрии, а концентрация ЭР-α только в 9 раз
превышает таковую. ЭР-β в стромальных эндометриоидных клетках оккупирует промоторную зону ЭР-α, снижая их
активность и экспрессию. В нормальном эндометрии уровень изоформ прогестероновых рецепторов [(ПР): ПР-А и ПР-
В] прогрессивно повышается в течение пролиферативной фазы, достигая пика непосредственно перед

Вам также может понравиться