Вы находитесь на странице: 1из 38

Запорожский государственный медицинский

университет
Кафедра акушерства, гинекологии и
репродуктивной медицины

Бактериальный
вагиноз

Выполнила
студентка 5 курса 38 группы
Тельчарова Алёна Анатольевна
Частота бактериального вагиноза среди
небеременных женщин составляет 15–35,5%, а
среди беременных она достигает 38%. Научно-
практический интерес к бактериальному вагинозу
возрос в последние два десятилетия, когда в целом
ряде исследований было показано, что
бактериальный вагиноз ассоциирован с
нарушениями репродуктивного здоровья женщины
как в гинекологической практике (вагинит, цервицит,
неопластические процессы шейки матки,
воспалительные заболевания органов малого таза,
бесплодие, инфекционные осложнения после
операций и малоинвазивных вмешательств,
неудачные попытки ЭКО) , так и в акушерской
(невынашивание беременности, хориоамнионит,
гестоз, плацентарная недостаточность, слабость и
дискоординация родовой деятельности,
послеродовый эндометрит, субинволюция матки).
Бактериальный вагиноз — это
неинфекционный синдром полимикробной
этиологии, обусловленный дисбиозом
вагинального биотопа, при котором резко
увеличивается количество облигатной и
факультативно-анаэробной условно
патогенной микрофлоры на фоне
выраженного уменьшения или полного
отсутствия перекись продуцирующих
лактобацилл. Особенность бактериального
вагиноза — это отсутствие воспаления.
Факторы, обусловливающие
развитие БВ:
■ Иммунодефицитные состояния организма (хронические
стрессы, заболевания, массивное лечение
антибиотиками и цитостатиками, лучевая терапия,
сахарный диабет, авитаминоз).
■ Гормональная дисфункция яичников, в т. ч. возрастные
гормональные изменения, гормонотерапия.
■ Угнетение факторов местного иммунитета и лактобацилл
(влагалищные спринцевания, инородные тела,
внутриматочные контрацептивы, использование
спермицидов, контрацептивные свечи и кремы,
содержащие 9-ноноксинол (Патентекс Овал,
Ноноксинол).
■ Массивное инфицирование влагалища, промискуитетные
связи.
Этиология и патогенез
С этиологической позиции,
бактериальный вагиноз – это
полимикробная болезнь,обусловленная
изменением нормальной вагинальной
экологии с выраженной пролиферацией
анаэробов как в видовом, так и в
количественном отношении.
Влагалищная микрофлора у пациенток с
БВ состоит из комбинации аэробных,
факультативно-анаэробных, оксиген-
толерантных анаэробных и строгих
анаэробных микроорганизмов,
сосуществующих в симбиозе друг с
другом. При БВ исчезают одни виды
микроорганизмов и появляются другие.
В этом случае этиологическим фактором
выступает не отдельно взятый микроб, а их
ассоциация с присущими ей специфическими
биологическими особенностями, которые она
приобретает в симбиозе различных
микроорганизмов. Каждый из ассоциантов
может и не обладать теми свойствами,
которыми характеризуется ассоциация в
целом. Все бактерии приобретают в
симбиозе с другими видами свойства,
которые самостоятельно у них отсутствуют.
Клинические признаки БВ
Субъективные симптомы:
■ гомогенные беловато-серые выделения из половых
путей, часто с неприятным «рыбным» запахом,
усиливающиеся после незащищенного полового
акта, после проведения гигиенических процедур с
использованием мыла, после менструации;
■ дискомфорт в области наружных половых органов;
■ болезненность во время половых контактов
(диспареуния);
■ редко – зуд и/или жжение в области половых органов;
■ редко – зуд, жжение, болезненность при
мочеиспускании (дизурия).
Объективные симптомы:
■ гомогенные беловато-серые
вагинальные выделения густой
консистенции, равномерно
распределяющиеся по слизистой
оболочке вульвы и влагалища;
■ отсутствие, как правило,
воспалительных симптомов со стороны
вульвы и влагалища.
Основным методом клинической диагностики
является метод Amsel, предложенный в 1983 году
голландскими исследователями и названный в
литературе «золотым диагностическим стандартом».
При выявлении трех из четырех критериев
устанавливается диагноз бактериальный вагиноз и
назначается лечение:
1. Обильные бели или серые прозрачные гомогенные
выделения, часто с неприятным запахом,
покрывающие всю слизистую оболочку влагалища и
шейки матки, легко удаляемые тампоном.
2. Увеличение рН отделяемого влагалища более 4,5.
3. Обнаружение в отделяемом влагалища
характерных «ключевых» клеток (десквамированный
эпителий влагалища, сплошь покрытый бактериями).
4. Положительный аминный тест (появление или
усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании в
равных пропорциях 10% раствора гидроокиси калия
с влагалищным отделяемым)
В литературе также встречаются
данные об использовании
модифицированных критериев Amsel:
индийские исследователи Vineeta Mittal
с соавт., 2012, упростили клиническую
диагностику бактериального вагиноза
до использования 2 критериев —
повышение рН (больше 4,5) и
положительный аминный тест
Микроскопическое исследование
влагалищного мазка — наиболее
информативный, достоверный, доступный и
экономичный метод диагностики
бактериального вагиноза. Для диагностики
необходимо отмечать наличие/отсутствие
следующих позиций:
• уменьшение количества или исчезновение
лактобацилл — грамположительных палочек
различной длины и толщины;
• увеличение количества смешанной микробной
(не лактобациллярной) флоры;
наличие «ключевых» клеток, которые
представляют собой поверхностные клетки
эпителия влагалища с адгезированными на
них бактериями, за счет чего эпителиальная
клетка имеет «зернистый» вид. Края
«ключевых» клеток выглядят нечеткими или
«пунктирными» вследствие адгезии мелких
грамотрицательных или грамвариабельных
палочек и кокков, в частности Gardnerella,
Mobiluncus и других бактерий. Часто их
невозможно различить между собой.
Для оценки результатов
исследования препаратов, полученных
из отделяемого влагалища и
окрашенных по Граму, R.P. Nugent с
соавторами была предложена
стандартная десятибалльная система.
Эта система оценки микробиоценоза
основана на подсчете в вагинальном
отделяемом различных бактериальных
морфотипов.
В основе лежит система баллов от 0 до 10 и их
комбинация для диагностики и оценки степени
проявления бактериального вагиноза:
А — лактобациллы — большие грамположительные
палочки (Lactobacillus acidophilus);
В — мелкие грамвариабельные и грамотрицательные
кокки (Gardnerella vaginalis и Bacteroides spp.);
C — изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus
spp.).
Препарат отделяемого влагалища окрашивают по
Граму и считают отдельно количество выявленных
морфотипов с использованием иммерсионной
системы светового микроскопа.
Количество полученных баллов суммируют
(А+В+С), в результате выдается заключение —
0–3 балла — нормальная микрофлора;
4–6 баллов — промежуточная микрофлора;
более 7 баллов — бактериальный вагиноз.
Также предложена система определения бактериальной
микрофлоры влагалища IsonHay.
Авторы предлагают разделить микрофлору влагалища
на 5 уровней:
• уровень 0 — эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют;
• уровень I — нормальная вагинальная микрофлора
(морфологические типы лактобацилл);
• уровень II — уменьшение количества лактобацилл,
смешанная бактериальная микрофлора;
• уровень III — смешанная бактериальная микрофлора, малое
количество или полное отсутствие лактобацилл;
• уровень IV — грамположительные кокки.
Уровни 0, I, IV обнаруживаются у женщин, не имеющих
бактериального вагиноза. Уровень II — промежуточный, не
обнаруживается у женщин с бактериальным вагинозом по
критериям Amsel. Уровень III соответствует диагнозу
бактериальный вагиноз по критериям Amsel. Таким образом,
только уровень III свидетельствует о бактериальном
вагинозе.
Микроскопические критерии диагностики
бактериального вагиноза, определенные ВОЗ (2005):
1. Наличие в отделяемом влагалища только
лактобацилл — норма.
2. Наличие смешанной микрофлоры, в основном
лактобацилл и небольшого числа коротких палочек
(коккобациллы), считается вариантом нормы.
3. Наличие «ключевых» клеток, смешанной
микрофлоры, в основном Gardnerella и анаэробных
бактерий, а также уменьшение количества
лактобацилл — бактериальный вагиноз.
4. Наличие «ключевых» клеток, смешанной
микрофлоры в виде грамположительных,
грамотрицательных и грамвариабельных палочек,
отсутствие лактобацилл — бактериальный вагиноз
Диагноз бактериального вагиноза может
быть определен при обнаружении
высокоспецифичных маркеров
бактериального вагиноза, а именно ДНК
микроорганизмов. Обнаружение только
Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus spp.
методом ПЦР не дает оснований для
подтверждения диагноза БВ, так как
установлено, что эти микроорганизмы
присутствуют в небольшом количестве во
влагалище у многих здоровых женщин.
В 1992 году был открыт Atopobium vaginae, в 1999
году была установлена его связь с бактериальным
вагинозом, а в настоящее время он рассматривается
как микроорганизм, специфичный для
бактериального вагиноза. Реальными претендентами
на маркеры бактериального вагиноза считаются
Leptotrichia spp., Megasphera spp. и группа
ассоциированных c бактериальным вагинозом
бактерий рода Clostridium phylum. Также возможно
определение микроорганизмов, участвующих в
формировании бактериального вагиноза, таких как
Bacteroides spp., E. coli, E. faecalis, Mycoplasma
hominis, Mycoplasma fermentans, Prevotella spp.,
Ureaplasma urealyticum.
В современной практике
качественные исследования
дополняются количественными
(количественная множественная ПЦР,
ПЦР в реальном времени, NASBA, ДНК-
чип), именно они определяют тактику
лечения и выбор антимикробного
препарата
Affirm VP III-тест
Тест представляет собой
автоматизированный ДНК-зонд-анализатор
для определения концентрации G. vaginalis в
КОЕ/мл [11]. Постановка теста занимает
меньше часа и поэтому является хорошей
альтернативой критериям Амселя в ситуации,
когда микроскопическое исследование не
может быть выполнено или сомнительны
клинические проявления БВ. 
ОЗОМ BVBlue test
это ферментативный экспресс-тест для
качественного определения патогенных
бактерий Gardnerella vaginalis, Bacteroides
spp., Prevotella spp. и Mobiluncus spp. в вагинальных
мазках по активности продуцируемого ими фермента
сиалидазы. Этот тест может проводиться при
осмотре и его результаты доступны уже через 10
минут. BVBlue-тест дает возможность четко и просто
обнаруживать наличие патогенных бактерий в
вагинальных мазках по повышенной активности
фермента сиалидазы. Синяя окраска указывает на
положительный результат теста, желтая – на
отрицательный.
Экспресс-тест FemExam
G. vaginalis Pip
основан на определении пролин-
аминопептидазной активности анаэробных
бактерий, преимущественно G. vaginalis, в
вагинальных выделениях. Чувствительность
теста составляет от 89 до 92%. Тест
выполняется на месте и результат его
бывает готов менее чем за две минуты.
Дополнительно используют FemExam pH и
аминные тест-полоски, повышающие
чувствительность теста.
Осложнения
БВ является доказанной причиной:
• бактериальной колонизации
эндометрия;
• плазмоцито-клеточного эндометрита;
• послеродового эндометрита;
• инфекционных послеабортных
осложнений;
• преждевременных родов.
Лечение
Согласно рекомендациям Центра по контролю и
профилактике заболеваний (CDC) США проводить
лечение женщин с бессимптомным течением БВ не
нужно. Терапия БВ необходима для купирования
клинических проявлений у женщин с симптомами
инфекции и для профилактики послеоперационных
осложнений у пациенток с бессимптомным течением
заболевания.
Метронидазол и клиндамицин при назначении
внутрь или при интравагинальном введении показали
высокую эффективность клинического излечения (от
70 до 80 %).
Рецидивирующее течение БВ
У 30% больных с первоначальным хорошим
эффектом терапии БВ в течение трех последующих
месяцев развивается рецидив заболевания, и более
чем у 50% рецидив развивается в течение
последующих 12 месяцев.
При развитии рецидива заболевания с симптомным
течением показано проведение повторного 7-10-
дневного курса терапии метронидазола (перорально
или 0,75% гель интравагинально) или
клиндамицином. При развитии более трех
доказанных эпизодов БВ в течение 12 месяцев
показано применение длительного курса терапии
метронидазолом (метронидазол гель 2 раза в
неделю от 4 до 6 месяцев).
Терапия у беременных женщин
При симптомном течении БВ показано проведение
терапии, при этом использование пероральных препаратов
не ассоциируется с риском развития неблагоприятных
эффектов у плода и акушерских осложнений. В настоящее
время применяют следующие схемы терапии:
• метронидазол, 500 мг внутрь два раза в день в течение 7
дней;
• метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7
дней;
• клиндамицин 300 мг внутрь два раза в сутки в течение 7
дней.
Не следует применять метронидазол в первом триместре
беременности, потому что он проникает через плаценту, и,
таким образом, имеет потенциальное тератогенное
действие
Спасибо за
внимание