Вы находитесь на странице: 1из 42

доктор медицинских наук,

ПРОФЕССОР
АИТОВ Курбан Аитович
кафедра инфекционных болезней
Иркутского государственного медицинского
университета
ДИАРЕЯ
• Традиционное представление о том, что в норме частота
стула должна составлять 1 раз в день, в утренние часы,
далеко не всегда соответствует действительности.
Дефекация подвержена значительной изменчивости и
многочисленным посторонним влияниям. Эта функция
кишечника в значительной степени меняется с возрастом.
Она находится под влиянием индивидуальных
физиологических, диетических, социальных и культурных
факторов.
• У здоровых людей частота стула может варьировать от 3
раз в день до З раз в неделю, и лишь изменения объема и
консистенции стула, а также примесь крови, гноя или
остатков не переваренной пищи, указывают на болезнь.
Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300
г/сут в зависимости от количества клетчатки в пище и
объема остающейся в нем воды и не усвоенных веществ.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 2


ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Диарея - частое или однократное опорожнение
кишечника с выделением жидких каловых масс,
представляет собой клиническое проявление
нарушения всасывания воды и электролитов в
кишечнике.
• Диарея может быть острой, если ее
продолжительность не превышает 2 - 3 нед., и
хронической, если жидкий стул продолжается
более 3 нед.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 3


Характеристика диарей
• Водная диарея появляется в случае, когда
количество воды в стуле увеличивается с 60
до 90%.
• У больных с нарушенным всасыванием
пищевых веществ преобладает полифекалия,
т.е. необычно большое количество каловых
масс, состоящих из неосвоенных остатков
пищи.
• При нарушениях двигательной функции
кишечника стул может быть частым и жидким,
но суточное его количество может не
превышать 200 - 300 г.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 4
Характеристика диарей
• Таким образом, уже
первоначальный анализ
особенностей диареи позволяет
установить причину увеличения
количества каловых масс и
может облегчить диагностику и
выбор метода лечения.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 5


Патофизиология диареи
• Патофизиология диареи. Патогенез диареи различной этиологии
имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки,
всасывать воду и электролиты, огромна.
• Ежедневно с пищей человек получает около 2 л воды. Объем
эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе
пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна - 1,5 л,
желудочный сок - 2,5 л, желчь - 0,5 л, панкреатический сок - 1,5 л,
кишечный сок -1 л).
• Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л,
лишь 100 - 200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала,
остальная вода всасывается в кишечнике.
• Большая часть жидкости (70 - 80%) всасывается в тонкой
кишке. В толстую кишку в течение суток поступает от 1 до 2 л
воды, 90% ее всасывается, и лишь 100-150 мл теряется с калом.
• Даже незначительные изменения количества жидкости в кале
приводят к изменению его консистенции (неоформленный или
более твердый, чем в норме).
Диарея. К.А. Аитов, 2007 6
Этиология и патогенез
В патогенезе диареи участвуют
4 механизма:
1. кишечная гиперсекреция,
2. повышение осмотического давления в
полости кишки,
3. нарушение транзита кишечного
содержимого и
4. кишечная гиперэкссудация.
Механизмы диареи тесно связаны между собой,
однако, для каждого заболевания характерен
преобладающий тип нарушения ионного
транспорта. Этим объясняются особенности
клинических проявлений различных типов диареи.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 7
Характеристика диарей
Секреторная диарея - развивается
вследствие усиления активной секреции
натрия и воды в просвет кишки.
• Основными активаторами этого процесса
являются бактериальные токсины (например,
холерный эндотоксин), энтеропатогенные
вирусы, некоторые лекарства и биологически
активные вещества.
• Типичным примером секреторной диареи
является диарея при холере.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 8


Секреторный эффект
ЭНДОТОКСИН (холерный)

повышают активность аденилциклазы в кишечной стенке

с образованием цАМФ

увеличивается объем секретируемой воды и электролитов

К+
Na+
Диарея. К.А. Аитов, 2007 9
Секреторная диарея
• Секреторная форма характеризуется
безболезненной, обильной водной
диареей (обычно более 1 л).
• При нарушении всасывания желчных
кислот или плохой сократительной
функции желчного пузыря фекалии
обычно приобретают ярко-желтую или
зеленую окраску.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 10


Гиперосмолярная диарея
• Гиперосмолярная диарея развивается вследствие
повышения осмотического давления химуса.
Наблюдается:
• при дисахаридазной недостаточности (например, при
непереносимости лактозы),
• при синдроме нарушенного всасывания,
• при повышенном поступлении в кишечник осмотически
активных веществ (солевых слабительных, содержащих
ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др.).
При гиперосмолярной диарее стул обильный
и может содержать большое количество
остатков полупереваренной пищи
(стеаторея, креаторея и т.д.).
Диарея. К.А. Аитов, 2007 11
Гипер- и гипокинетическая
диарея
• Важным фактором развития данной формы
диареи является нарушение транзита
кишечного содержимого.
• Увеличению скорости транзита
способствуют слабительные и антацидные
средства, содержащие соли магния.
• Повышение и снижение моторной активности
кишечника особенно часто наблюдается у
больных с неврогенной диареей и синдромом
раздраженного кишечника.
• При гипер и гипокинетической диарее стул
жидкий или кашицеобразный, необильный.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 12
Гиперэкссудативная диарея
• Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие
"сброса" воды и электролитов в просвет кишки через
поврежденную слизистую оболочку и сопутствует
экссудации белка в просвет кишки.
• Этот тип диареи наблюдается при воспалительных
заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном
колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе,
дизентерии и других острых кишечных инфекциях.
• Гиперэкссудативная диарея может наблюдаться
также при злокачественных новообразованиях и
ишемических заболеваниях кишечника.
• При гиперэкссудативной диарее стул жидкий,
часто с кровью и гноем.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 13


Клинические особенности
диареи
Различают острую и хроническую диарею.
Острая диарея. Диарея считается острой,
когда ее продолжительность не превышает
2-3 недель и в анамнезе нет сведений о
подобных эпизодах.
• Ее причинами служат инфекции,
воспалительные процессы в кишечнике и прием
лекарственных препаратов.
• Для острой инфекционной диареи
характерны общее недомогание, лихорадка,
отсутствие аппетита, иногда рвота.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 14
Особенности клинической
картины при острой диареи
• Они зависят от типа возбудителя острой кишечной
инфекции.
• Так, рвота более характерна для ПТИ, вызванных
стафилококками, и почти не встречается у больных
сальмонеллезом и дизентерией.
• Кровавый жидкий стул указывает на повреждение
слизистой оболочки кишечника патогенными микробами
типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacler jejuni
или кишечной палочкой с энтеропатогенными
свойствами.
• Острая кровавая диарея может быть первым
проявлением язвенного колита и болезни Крона.
При острой форме состояние больного тяжелое
из-за интоксикации и болей в животе.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 15
Лекарственная диарея
Диарею вызывают многие лекарства.
• При псевдомембранозном колите,
развивающемся вследствие антибактериальной
терапии, встречается тяжелая форма диареи,
характеризующаяся внезапным сильным
водянистым поносом, иногда с небольшим
количеством крови в кале, а также высокой
температурой.
• В остальных случаях диарея не ухудшает
общего состояния и прекращается после отмены
лекарства.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 16
Осмотр больного
Позволяет оценить степень дегидратации.
При значительной потере воды и электролитов
кожа становится сухой, ее тургор снижается,
наблюдаются тахикардия и гипотония.
Вследствие больших потерь кальция
появляется наклонность к судорогам,
предшествовать которым может симптом
"мышечного валика", наблюдаемый при щипке
или ударе по двуглавой мышце плеча.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 17


Осмотр больного
• Наличие крови в кале, анальной
трещины, парапроктита или свищевого
хода дает основания предполагать у
больного болезнь Крона.
• При микроскопии кала большое
значение имеет выявление в нем
воспалительных клеток, жира,
простейших и яиц глистов,

Диарея. К.А. Аитов, 2007 18


Ректороманоскопия
• позволяет установить диагноз язвенного колита
(кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка,
часто с эрозивно-язвенными изменениями),
дизентерии (эрозивный проктосигмоидит), а также
псевдомембранозного колита на основании
обнаружения характерных плотных фибринозных
налетов в виде бляшек.
• Отсутствие бляшек еще не исключает возможности
этого осложнения антибактериальной терапии, так
как патологические изменения могут локализовать-
ся в проксимальных отделах толстой кишки.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 19


Вирусная диарея
• Некоторые формы острой диареи могут
вызываться энтеровирусами.
• Характерными особенностями вирусного
энтерита являются отсутствие крови и
воспалительных клеток в кале, возможность
спонтанного выздоровления и отсутствие
эффекта от антибактериальной терапии.
• Перечисленные особенности должны
учитываться при дифференциальной
диагностике между инфекционными и
неинфекционными воспалительными
заболеваниями кишечника.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 20
Хроническая диарея
►Диарея считается хронической,
если продолжается свыше 3 нед.
Исключение составляют лишь
инфекционные болезни, которые,
иногда могут продолжаться
длительное время, но
заканчиваются выздоровлением.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 21


Хроническая диарея
• Хроническая диарея является симптомом
многих заболеваний и выяснение ее причин
должно основываться в первую очередь на
данных анамнеза, физикального обследования
и макро - и микроскопического исследования
кала.
При этом обращают внимание
на консистенцию кала, его запах, объем,
присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 22


Лечение диареи
• Диарея - не болезнь, а симптом. Поэтому
для этиологического или патогенетического
лечения необходима нозологическая
диагностика.
• Лечение диареи имеет некоторые
особенности в зависимости от ее патогенеза.
• Некоторые терапевтические подходы
являются общими для каждого из 4 типов
диареи.
• К ним относятся диета, назначение
антибактериальных препаратов и
симптоматических средств (адсорбенты,
вяжущие и обволакивающие вещества).
Диарея. К.А. Аитов, 2007 23
Антибактериальные
препараты
• Антибактериальную терапию назначают с
целью восстановления эубиоза кишечника.
• При острых диареях бактериальной этиологии
применяются антибиотики, противомикробные
средства из группы хинолонов (нитроксолин),
фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и
др.), сульфаниламидные препараты (бисептол,
сульгин, фталазол и др.), производные
нитрофурана (фурадонин, фуразолидон).
Предпочтение отдается препаратам, не
нарушающим равновесия микробной флоры в
кишечнике. К ним относятся интетрикс,
нифуроксазид, энтероседив.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 24
Антибактериальные
препараты
• Интетрикс: Препарат эффективен в
отношении большинства грамположительных
и грамотрицательных патогенных кишечных
бактерий, грибов рода Candida, а также
Entamoeba hystolitica.
• При острой инфекционной и паразитарной
диарее интетрикс назначают по 4-6 капсул
в день; курс лечения 5 - 6 дней.
• При кишечном амебиазе назначают 4
капсулы в день; курс лечения 10 дней.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 25


Антибактериальные
препараты
• Нифуроксазид назначают при острой диарее по 1
капсу­ле (0,2 г) 4 раза в сутки. Курс лечения не должен
превышать 7 дней.
• Энтероседив - комбинированный препарат,
содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин,
менадион натрия и цитрат натрия. Препарат назначают
по 1 таблетке 2 - 3 раза в день. Средняя
продолжительность лечения - 7 дней.
• Депендал-М выпускается в таблетках и в форме
суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидона 0,1 г
и метронидазола 0,3 г. Назначают по 1 таблетке (или 4
чайных ложки суспензии) 3 раза в сутки. У большинства
больных острой диареей терапевтический эффект
наблюдается уже через 1 - 2 дня, лечение продолжают
в течение 2 - 5 дней.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 26
Бактериальные препараты
• Некоторые бактериальные препараты можно назначать
при диарее различного происхождения в качестве
альтернативной терапии.
• К ним относятся бактисубтил, линекс и энтерол.
• Бактисубтил представляет собой культуру бактерий
IP-5832 в виде спор с добавлением карбоната кальция,
белой глины, оксида титана и желатина. При острой
диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день,
в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10
капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил
назначают по 1 капсуле 2 - 3 раза в день. Препарат
следует принимать за 1 ч до еды.
• Энтерол содержит лиофилизированную культуру
Saecharamyces doulardii. Препарат назначают по 1 - 2
капсулы 2-4 раз в день, курс лечения 3 - 5 дней.
Особенно эффективен энтерол при диарее,
развившейся после антибактериальной терапии.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 27
Бактериальные препараты
• Другие бактериальные препараты
(бифидумбактерин, бификол,
лактобактерин, линекс, ацилакт,
нормафлор) обычно назначают после
курса антибактериальной терапии.
• Курс лечения бактериальными
препаратами может продолжаться до 1
- 2 мес.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 28


Хилак-форте
• Хилак-форте представляет собой стерильный
концентрат продуктов обмена веществ нормальной
микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы,
аминокислот и жирных кислот.
• Эти вещества способствуют восстановлению
биологической среды кишечника, необходимой
для существования нормальной микрофлоры, и
подавляют рост патогенных бактерий.
• Хилак-форте назначают по 40-60 капель 3 раза в
день. После 2 нед дозу препарата снижают до 20-30
капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2
нед.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 29


Симптоматические
средства
• В эту группу входят адсорбенты,
нейтрализующие органические
кислоты, вяжущие и
обволакивающие препараты.
• К ним относятся:
- смекта,
- аттапульгит,
- таннакомп.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 30


Симптоматические
средства
• Смекта - вещество природного происхождения,
обладающее выраженными адсорбирующими
свойствами и оказывающее протективное действие в
отношении слизистой оболочки кишечника.
• Смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и
микроорганизмов.
• Смекта назначается по 3 г ( 1 пакетик) 3 раза в день
за 15-20 мин до еды в виде болтушки (содержимое
пакетика растворяют в 50 мл поды).
• Учитывая выраженные адсорбирующие свойства
препарата, смекту следует принимать отдельно от
других лекарств.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 31


Симптоматические
средства
• Аттапульгит представляет собой
природный очищенный алюминиево-магниевый
силикат и коллоидной форме.
• Аттапульгит обладает высокой способностью
адсорбировать патогенные возбудители и
связывать токсичные вещества, способствуя тем
самым нормализации кишечной флоры.
• Начальная доза Аттапульгита для взрослых
составляет 4 табл. далее после каждого стула еще
по 2 табл. Максимальная суточная доза - 14 табл.
• Таблетки следует проглатывать не разжевывая,
запивая жидкостью. Длительность лечения
аттапульгитом не должна превышать 2 дней.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 32


Симптоматические
средства
• Таннакомп - комбинированный препарат. В его состав входят
альбуминат таннина (0,5 г) и лактат этакридина (0,05 г).
• Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей
различного генеза.
• Для профилактики диареи туристов препарат назначают по 1 табл.
два раза в сутки, для лечения - по 1 табл. 4 раза в сутки.
• Лечения заканчивают с прекращением диареи. При хронической
диарее препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день в течение 5
дней.
• Поликарбофил кальция применяют в качестве
симптоматического средства при неинфекционной диарее.
Препарат назначают по 2 капсулы в день в течение 8 нед.
• Для лечения хологенной диареи, вызываемой желчными
кислотами, с успехом применяют ионообменные смолы -
холестирамин, вазазан, квестран. Холестирамин назначают по
4 г 2-3 раза в день в течение 5 - 7 дней.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 33
Регуляторы моторики
• Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид
лоперамида, который снижает тонус и моторику
кишечника, по-видимому, вследствие связывания с
опиатными рецепторами.
• При острой диарее первоначальная доза лоперамида
составляет 2 капсулы, затем назначают по 1 (0,002 г)
капсуле после каждого акта дефекации; в случае
жидкого стула - до сокращения числа актов дефекации
до 1 -2 в день.
• Максимальная суточная доза для взрослых - 8 капсул.
При появлении нормального стула и отсутствии актов
дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом
следует прекратить.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 34
СОМАТОСТАТИН
• В настоящее время ведется поиск препаратов,
оказывающих влияние на процессы всасывания и
секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает
соматостатин.
• Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды
и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных
пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту
дефекаций, массу кала.
• Октреотид - синтетический аналог соматостатина -
может с успехом применяться при тяжелой форме
секреторной и осмотической диареи различного
генеза, его назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в
день.
• При диареях различного - происхождения могут
применяться антагонисты кальция - верапамил и
риодипин.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 35
Регидратация
• Выраженная острая диарея может требовать
срочной замены жидкости и электролитов для
устранения дегидратации, электролитной
недостаточности и ацидоза.
• При отсутствии тошноты и рвоты регидратация
осуществляется путем назначения углеводно-
электролитных растворов внутрь.
• Эти растворы быстро всасываются, приготовить их
легко.
В 1 л воды растворяют 5 г ( 1 столовая ложка)
поваренной соли, 5 г (1 столовая ложка) питьевой
соды, 20 г (4 столовых ложки ) сахара.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 36


Регидратация
Имеются и готовые дозированные порошки, содержащие
натриево-калиевые соли и глюкозу, например
цитраглюкосолан, регидрон, гастролит.
• Цитраглюкосолан - сухое вещество для приготовления раствора. В
1 пакете содержится натрия хлорида 1,75 г, калия хлорида 1.25 г,
натрия цитрата 1,45 г, глюкозы 7.5 г. Содержимое пакета растворяют
в 500 мл теплой кипяченой воды и назначают по 50 - 100 мл через
каждые 3-5 мин в течение 3-5 ч.
• Регидрон предназначен для лечения острой диареи, приводящей к
дегидратации, содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г хлорида калия,
2,9 г цитрата натрия и 10 г глюкозы. Содержимое пакета растворяют
в 1 л кипяченой воды. Приготовленный раствор дают пить больному
после каждого жидкого стула. Средняя доза -60-100 мл на 1кг массы
тела.
• Гастролит содержит в 1 таблетке 0,03 г хлорида натрия, 0,075 г
хлорида калия, 0,125 г бикарбоната натрия, а также 1,625 г декстрозы
и 0,025 г сухого экстракта ромашки. Применяют в виде раствора: 2
таблетки препарата растворяют в 100 мл кипяченой воды. В первые 6
ч рекомендуется принять от 200 до 400 мл раствора.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 37


Регидратация
• К парентеральному введению жидкости
прибегают при более тяжелой диарее.
Однако даже в тяжелых случаях (например,
при холере), когда вода и электролиты
должны замещаться в значительных
количествах, дополнительное назначение
внутрь глюкозо-электролитных растворов
может существенно дополнять стандартную
терапию электролитными растворами.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 38


Заключение
• Диарея является симптомом многих
заболеваний как инфекционной, так и
неинфекционной природы. Следуя
предлагаемым алгоритмам,
построенным по принципу "от
симптома к диагнозу", врач может
установить у больного конкретную
нозологическую форму заболевания и
назначить этиотропное,
патогенетическое или
симптоматическое лечение.
Диарея. К.А. Аитов, 2007 39
Диета
• При заболеваниях кишечника,
сопровождающихся поносами, питание
должно способствовать торможению
перистальтики, уменьшению секреции воды
и электролитов в просвет кишки.

• Набор продуктов по составу и количеству


пищевых веществ должен соответствовать
ферментативным возможностям
патологически измененной тонкой кишки.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 40


Диета
• В острый период диареи исключаются пищевые
продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и
секреторную функции кишечника.
• Этим требованиям практически полностью отвечает
диета № 4б. Ее назначают в период обострения диареи.
• Диета физиологическая с ограничением поваренной
соли до 8-10 г/сут, умеренным ограничением механи-
ческих и химических раздражителей желудочно-
кишечного тракта, исключением продуктов, усилива-
ющих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также
сильных стимуляторов желудочной секреции.
• Все блюда готовятся на пару и употребляются
протертыми.

Диарея. К.А. Аитов, 2007 41


Диарея. К.А. Аитов, 2007 42