Вы находитесь на странице: 1из 60

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД.

И.П. ПАВЛОВА

Ультразвуковая диагностика в интенсивной


терапии

Итоговая работа к циклу «Ультразвуковая диагностика»

Слушатель: Максименко М. А.
Преподаватель: Бакалов В. И.

2016 год
План работы:
1. Протоколы FAST и eFAST
2. Нижняя полая вена
3. ТЭЛА
1. FAST-протокол

 Focused assessment with sonography for trauma – «Прицельная


ультразвуковая оценка состояния больного с травмой».
 В приемных отделениях западных стационаров («Emergency
room») выполняется «врачом первого контакта»; как правило, это
врач экстренной медицинской помощи, хирург или травматолог.
 В США с 2001 года проведение FAST – обязательный навык для
любого врача, работающего в сфере экстренной травмы.
1. FAST-протокол

 Ранее вместо УЗД использовали диагностический


перитонеальный лаваж и КТ.
 ДПЛ – инвазивный метод; избыточно чувствительный (выявляет
от 20 мл крови на литр промывной жидкости), что приводит к
увеличению числа лапаротомий без обнаружения в итоге
источника травмы (6-26%); возникают технические трудности при
наличии спаек в брюшной полости, новообразований брюшной
полости и при беременности.
 КТ – требует времени на проведение; не выполнить при
гемодинамической нестабильности больного; снижается
интенсивное наблюдение за больным; высокая лучевая нагрузка;
высокая стоимость.
1. FAST-протокол

В отличие от этих методов, FAST-протокол:


 Быстро выполняется – в опытных руках за 1-3 минуты.
 Обнаруживает от 250 мл жидкости в брюшной полости.
 Может быть многократно повторен в динамике.
 Не требует специальных условий – проводится у постели больного,
в машине скорой помощи, в вертолете санавиации и т. п.
 Не требует длительной подготовки специалиста.
 Дешев.

Таким образом, данное исследование является оптимальным


скрининговым методом у пациентов травматологического профиля.
Суммарная задача стандартного FAST и e-FAST – не пропустить:
 гемоперикард,
 гемоперитонеум,
 гемоторакс,
 пневмоторакс.
1. FAST-протокол

Анатомия.
Большинство пострадавших, поступающих в приемные отделения,
находятся в положении лежа на спине. В случае внутрибрюшного
или плеврального кровотечения, кровь стекает в наиболее низко
расположенные отделы брюшной и грудной полостей:
правое печеночно-почечное пространство (пространство
Морисона);
левое селезеночно-почечное пространство (пространство
Коллера);
Дугласово пространство у женщин и прямокишечно-
мочепузырное пространство у мужчин;
Реберно-диафрагмальные синусы.
1. FAST-протокол

Данные пространства помечены голубыми


стрелками на иллюстрации ниже.
1. FAST-протокол
Кроме того, внутри брюшной полости гематомы
распространяются латерально, что обусловлено
выступом брюшины вокруг позвоночника.
1. FAST-протокол

 Пространство Морисона соединяется с малым тазом посредством


правого околотолстокишечного канала.
 Селезеночно-почечное пространство соединяется с малым тазом
посредством левого околотолстокишечного канала, однако он
менее глубокий, чем правый, и нередко поступление жидкости в
него ограничивает диафрагмально-толстокишечная связка.
 Т. о., при повреждении печени жидкость накопится в пространстве
Морисона, а затем начнет стекать в малый таз.
 А жидкость при повреждении селезенки, накопившись в
селезеночно-почечном пространстве, может (в зависимости от
анатомических особенностей больного) начать поступать по
левому околотолстокишечному каналу, либо переместиться в
пространство Морисона и только потом направиться в малый таз
через правый околотолстокишечный канал.
 При первичном повреждении в области малого таза движение
крови противоположное.
1. FAST-протокол
1. FAST-протокол

Учитывая данные анатомические особенности, определим точки для


ультразвукового исследования при травме брюшной полости.
В стандартном FAST-протоколе их четыре:
1.Эпигастральная область, поперечно (подмечевидный доступ).
2.Правая передняя подмышечная линия.
3.Левая задняя подмышечная линия.
4.Надлобковая область, продольно.

Как правило, исследуя пространство Морисона и Коллера, датчик не держат строго


параллельно вертикальной оси туловища, а отклоняют его краниальный конец на 10-
20 градусов дорзально, параллельно направлению последнего ребра. Таким образом,
получается изображение с минимальным числом пересекаемых ребер.
1. FAST-протокол
1. FAST-протокол
 Порядок исследования принципиального значения не имеет и
зависит от предпочтений врача, но есть ряд нюансов.
 Чаще сначала датчик устанавливается в поперечной плоскости в
эпигастрии, луч направляется краниально, к сердцу, чтобы
визуализировать возможную жидкость в полости перикарда,
поскольку тампонада сердца является наиболее жизнеугрожающей
патологией и превалирует над остальными.
 Далее исследуют пространство Моррисона, поскольку туда поступает
жидкость не только при повреждении печени, но, нередко, и при
повреждении селезенки. Затем визуализируют пространство Коллера.
 Поиск жидкости в малом тазу необходимо вести с наполненным
мочевым пузырем, т. е. либо до постановки мочевого катетера, либо,
пока проводится исследование в верхних этажах брюшной полости,
через катетер вводится 300 мл физраствора. В противном случае, врач
может принять свободную жидкость в брюшном полости за мочу в
мочевом пузыре. Необходима визуализация в двух срезах–
продольном и поперечном.
1. Подмечевидный, или субкостальный, доступ, четырехкамерное
сечение.
Подмечевидный, или субкостальный, доступ, четырехкамерное сечение.
Основные принципы.
Основные цели ЭХО-КГ во время FAST-протокола:
подтверждение наличия сердечных сокращений;
поиск жидкости в полости перикарда.
 Датчик располагается под мечевидным отростком под углом около 15
градусов к коже, луч направлен вправо. У некоторых пациентов датчик
следует располагать практически плашмя, для этого, если возможно, стоит
попросить больного согнуть ноги в коленях.
 Печень используется в качестве акустического окна. Если при стандартном
расположении датчика визуализация плохая, нужно сместить датчик еще
правее, чтобы эхо-сигналу не мешал воздух в желудке.
 Луч проходит до сердца расстояние 7-10 см, поэтому сначала следует
выставить максимальную глубину изображения, а затем при адекватной
визуализации уменьшить ее до необходимой.
 Правый желудочек – ближайший к датчику, поэтому он располагается сверху
на экране аппарата.
 Правый желудочек – «система низкого давления», поэтому в норме стенки
его тоньше, полость меньше и имеет треугольную форму. Левый желудочек
округлый.
 Подмечевидный доступ. Норма.
 Перикард – плотная соединительнотканая оболочка, полностью
окружающая сердце, несколько сантиметров аорты и легочной артерии.
 При трансторакальном УЗИ висцеральный листок перикарда не виден, и
жидкость в полости перикарда определяется как анэхогенная полоска
между гиперэхогенным париетальным листком и неоднородным серым
миокардом.
 Содержащая гной или сгустки жидкость – неоднородная или серая; в
режиме реального времени эти неоднородности смещаются или
кружатся.
 До 50 мл жидкости могут находиться в перикарде в норме.
 Различают степени выпота (измеряется в диастолу):
 Малый – расположен кзади и книзу от левого желудочка;
 Средний – достигает верхушки сердца; эхонегативное пространство
измеряется суммарно спереди и сзади; составляет 10-20 мм.
 Массивный – окружает сердце, превышает 20 мм.
 Чтобы не перепутать перикардиальный и плевральный выпоты; следует
учесть, что плевральный выпот никогда не пересекает изображение
грудной аорты, и точно визуализировать париетальный листок
перикарда.
 Жидкость в полости перикарда.
 Жидкость в полости перикарда.
 Жидкость в полости перикарда (разные срезы).
Тампонада сердца – сдавление сердца, вызванное накоплением
крови или иной жидкости в полости перикарда. Является
жизнеугрожающим состоянием и требует немедленного
перикардиоцентеза, который, в идеале, тоже следует выполнять под
УЗ-контролем.
Опорные клинические признаки:
глухость сердечных тонов;
артериальная гипотензия;
набухание шейных вен.
УЗ-признаки:
круговой выпот в полости перикарда;
гипердинамическое сердце;
диастолический коллапс правого желудочка или правого
предсердия;
«танцующее сердце» – вращательные движения против
часовой стрелки в систолу;
расширение НПВ без ее спадения на вдохе.
Тампонада сердца.
Слева – сдавление правого предсердия.
Справа – лекого желудочка.
2. Печеночно-почечное пространтво (пространство Морисона).
На иллюстрации четко видна яркая гиперэхогенная фасция почки,
отделяющая ее от паренхимы печени.
Правую почку необходимо визуализировать полностью, включая
ее нижний полюс правой почки, поскольку именно там жидкость
начинает накапливаться, и ее можно обнаружить даже в малых
количествах.
 Жидкость в пространстве Морисона
2. Селезеночно-почечное пространство (пространство Коллера).
Поскольку селезенка меньше печени, левая почка лежит выше и
более кзади, чем правая.
Гипереэхогенная фасция левой почки отделяет ее от селезенки.
Жидкость в селезеночно-почечном пространстве
3. Прямокишечно-мочепузырное и прямокишечно-маточное
пространства (помечены синей стрелкой).
Ультразвуковое изображение прямокишечно-маточного
пространства у женщин в норме.

Поперечный срез Продольный срез


 Жидкость в Дугласовом пространстве: поперечный срез.
Жидкость в Дугласовом пространстве: продольный срез.
 Ультразвуковое изображение прямокишечно-мочепузырного
пространства у мужчин в норме.
 Жидкость в прямокишечно-мочепузырном пространстве:
поперечный срез.
 Жидкость в прямокишечно-мочепузырном пространстве:
продольный срез. Зеленая стрелка – петли кишечника. Белая стрелка (фото
справа) – сгустки крови.
2. Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

 Проводится УЗИ грудной клетки:


 ищем жидкость в плевральных полостях (датчик в верхних
боковых областях живота, чуть выше, чем при стандартном FAST-
протоколе);
NB: УЗИ определяет от 5 мл жидкости в плевральном синусе, причем в
положении больного лежа, в то время как рентгеновское исследование
в положении стоя – от 150 мл.
 исключаем пневмоторакс (датчик по среднеключичным линиям в
3-4 межреберьях, затем по передним подмышечным линиям в 3-5
межреберьях).
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

 Поиск жидкости в плевральных полостях.


 Нормальное УЗ-изображение в правом верхнем квадранте живота
с захватом нижних частей легких сопряжено с появлением
артефакта зеркального отражения печени.
 Хорошо видна гиперэхогенная диафрагма, краниальнее которой
снова отображается ткань печени.
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

 Жидкость в полости плевры: потеря зеркального изображения.


Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

 Объем гемоторакса часто оценивается ориентировочно


(минимальный, умеренный, массивный), однако его можно
вычислить.
 Формула: расстояние от легкого до диафрагмы суммируется с
латеральной максимальной высотой (все в сантиметрах) и
умножается на 70. Получаем количество жидкости в мл.
 В нашем примере: (6,3+4,4)*70=750 мл.
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

Поиск пневмоторакса.
 Лучше использовать датчик 5-10 МГц, но можно и 3,5-5 МГц –
стандартный для FAST-протокола.
 По передней подмышечной линии лучше видно движение легкого
в норме, т. к. там оно больше расширяется при вдохе, но
пневмоторакс у больного в положении лежа в большей степени
накапливается сверху, из-за чего исследование по передней
подмышечной линии чувствительнее.
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

 Нормальное УЗ-изображение легкого должно включать в себя


артефакт «хвост кометы» и визуализацию движения
висцерального листка плевры относительно париетального.
 «Хвост кометы» -- артефакт, возникающий при многократном
отражении эхо-сигнала от двух близкорасположенных
поверхностей; в данном случае – от листков плевры. Виден сразу
под яркой гиперэхогенной плевральной линией.
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

 Движение плевры видно в режиме реального времени, это можно


сохранить в виде видеофайла.
 Для сохранения картинки используется М-режим. В нем
оценивают структуру грудной клетки над и под плевральной
линией.
 В норме между датчиком и плеврой движения тканей нет, что в М-
режиме отображается в виде ровных горизонтальных линий. Под
плеврой, вследствие смещения легкого при дыхании, изображение
зернистое, получается картина «морского берега».
 Если у пациента пневмоторакс, легкое коллабировано и не
смещается, в результате под плевральной линией тоже будут
ровные горизонтальные линии. Это называют «симптомом штрих-
кода».
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

«Морской берег»

«Симптом штрих-кода»
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

 Нормальная, наполненная воздухом, ткань легкого при


ультразвуковом исследовании рассеивает эхо-сигнал, что
приводит к появлению артефакта реверберации, схожего по
механизму возникновения с артефактом «хвост кометы».
 Это видно как дуговые горизонтальные гиперэхогенные линии,
названные А-линиями.
 При снижении пневматизации легкого, повышении количества
жидкости в легочной ткани (кардиогенный отек легких,
пневмония, ушиб легкого, респираторный дистресс-синдром) А-
линии исчезают, появляются радиально расходящиеся от датчика
В-линии. При купировании данных патологических состояний
УЗ-изображение возвращается в норму.
Расширенный FAST-протокол (e-FAST).

А-линии В-линии

Коллапс легкого вследствие


гемоторакса – появление В-линий
(синяя стрелка).
3. Оценка нижней полой вены.

 Изменение диаметра нижней полой вены при дыхании отражает


давление в правом предсердии, вследствие этого данных параметр
служит для оценки волемического статуса и помогает в
диагностике состояний, сопровождающихся повышением
давления в правых отделах сердца (тампонада сердца,
пневмоторакс, гемоторакс, ТЭЛА, криз легочной гипертензии,
тяжелое обострение ХОБЛ, бронхоастматический статус).
 На вдохе давление в плевральной полости снижается, что
увеличивает венозный возврат и ускоряет движение крови по
полым венам. Эластическая стенка НПВ сжимается, диаметр
сосуда уменьшается.
 У пациентов с низким ОЦК отношение максимального диаметра
НПВ (при выдохе) к минимальному диаметру (на вдохе)
изменяется сильнее, чем у нормоволемичных и гиперволемичных
пациентов, а так же чем у пациентов с повышенным давлением в
правых отделах сердца.
Оценка нижней полой вены. Пример расчета.

 Максимальный диаметр 2.8 см. Минимальный – 2 см.


 Расчитываем коллабирование: 2:2.8=0,7
 Для оценки смотрим в таблицу на следующем слайде.
Оценка нижней полой вены. Пример расчета.

Максимальный диаметр НПВ больше 2.5, коллапс 0.7 -- менее 50%.


То есть диаметр большой, спадается мало.
Находим ориентировочное давление в правом предсердии.
ТЭЛА

 Золотым стандартом диагностики ТЭЛА остается СКТ. Однако


времени на его выполнение у больного может не быть.
 Ультразвуковое исследование не обладает высокой
чувствительностью к выявлению ТЭЛА, однако в критической
ситуации может использоваться для ее диагностики и, вкупе с
другими клиническими признаками, оказаться решающим для
проведения тромболитической терапии или направление в
операционную для эмболэктомии.
 В норме давление в правых отделах сердца ниже, чем в левых.
Вследствие этого стенка правого желудочка тоньше, размер его
меньше. На УЗ-изображениях ПЖ треугольной формы.
 При возрастании давления в правых отделах сердца правый
желудочек значительно увеличивается в размерах и становится
округлым.
ТЭЛА
Дополнение

 Пациенты, с которыми приходится первично общаться УЗ-


специалисту, нередко поступают после ДТП, пожаров,
техногенных катастроф и пр.
Дополнение
Некоторые ведут асоциальный
образ жизни.
Дополнения

 Поэтому необходимо защищать датчик от загрязнения кровью и


выделениями больного – не только чтобы он не испортился, но и
чтобы не перенести биологические среды на тело другого
больного.
 Как и при внутренних исследованиях (вагинальные и ректальные
датчики) или при выполнении манипуляций в стерильных
условиях, УЗ- гель наносится на сам датчик, затем сверху надевают
перчатку без талька, ладонная часть приходится на
диагностическую поверхность, пальцевая – на провод, крепится
резинкой или пластырем; снова наносят гель.
 Для быстроты выполнения исследования в экстренных ситуациях
следует наносить гель на все точки на теле больного, из которых
предполагается получать изображения.
Заключение

 Ультразвуковая диагностика внесла грандиозный вклад в практику


специалистов медицины критических состояний.
 Она позволяет значительно уменьшить время обследования
больных, получить диагностическую информацию, не подвергая
больного инвазивным вмешательствам, не снижая уровня
наблюдения, не прекращая интенсивной терапии и
реанимационных мероприятий. Ультразвук не несет лучевой
нагрузки, поэтому исследование легко повторить в динамике
неограниченное количество раз.
 Под контролем ультразвука проводятся многие экстренные
манипуляции, такие как дренирование плевральной полости и
полости перикарда, катетеризация центральных и периферических
сосудов, постановка ВЭКС.
 В настоящее время ультразвуковые аппараты находятся не только в
отделениях лучевой диагностики, но и в отделениях экстренной
медицинской помощи, в ОРИТ, в машинах реанимационных бригад
СМП.
Заключение
 Аппарат Sonosite M-Turbo, находящийся на оснащении бригад
анестезиологии-реанимации Городской станции скорой
медицинской помощи Санкт-Петербурга (место работы автора
презентации).
 Эргономика машины позволяет проводить ультразвуковое
исследование по дороге в стационар, не теряя времени «золотого
часа».
Заключение

Технические особенности аппарата Sonosite M-Turbo :


• технология цифровой широкополосной визуализации позволяет проводить сканирование
во всем диапазоне частот работы датчиков без необходимости выбора частоты
сканирования и потери информации;
• ударопрочная и виброустойчивая конструкция системного блока и датчиков в
соответствии с требованиями Military-Standard 810Е (США), сохранение работоспособности
системы при падении во включенном состоянии с высоты не менее 0,8 метра;
• SonoMB- технология многолучевого сканирования для улучшения контрастного и
детального разрешения с сохранением частоты кадров;
• sonoHD – технология визуализации с высокой четкостью для уменьшения пятнистого
шума и улучшения визуализации контуров;
• autoGain with SonoADAPT технология автоусиления для автоматической оптимизации
изображения по сканируемым тканям;
• полный пакет сосудистых и кардиологических программ, включая чреспищеводное
исследование;
• высокочувствительный импульсно-волновой доплер, постоянно-волновой доплер,
цветовое доплеровское
картирование и энергетический доплер;
• 8 Гб встроенная твердотельная память с возможностью сохранения до 1200 изображений
или 40 мин видеоклипов, возможность записи изображений (JPEG) / видеоклипов (MPEG4)
через один из двух USB портов на USB Flash-drive / прямая их передача на ПК.
Список литературы
 «Ургентная сонография при травме. FAST протокол»
Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya 2009
 «УЗИ при неотложных и критических состояниях», В. Нобль, Б.
Нельсон, А. Н. Сутингко, Кэмбридж. Москва, «Медицинская
литература», 2009 г.
 «Ультразвуковая диагностика. Базовый курс», второе издание,
Матиас Хофер, Москва, «Медицинская литература», 2014 г.
 Ресурсы сети Интернет, находящиеся в свободном доступе.
Спасибо за внимание!