Вы находитесь на странице: 1из 51

Заболевания

желчного пузыря и
желчных путей
Схема расположения желчного пузыря,
желчных протоков и сфинктеров.1-
сфинктер Мирицци, 2-сфинктер
Люткенса-Мартынова, 3-сфинктер Одди.
1. Этиология заболеваний желчного пузыря и
желчных путей.
2. Патогенез заболеваний желчного пузыря и
желчных путей.
3. Патоморфология заболеваний желчного
пузыря и желчных путей.
4. Классификация заболеваний желчного
пузыря и желчных путей.
5. Клиника заболеваний желчного пузыря и
желчных путей.
6. Осложнения заболеваний желчного пузыря
и желчных путей.
7. Лечение заболеваний желчного пузыря и
желчных путей.
Наиболее частыми заболеваниями
желчных путей у детей являются
функциональные расстройства
(дискинезии) и воспалительные
процессы (холецистит,
холецистохолангит), которые
встречаются в 3,5-15,5% случаев.
Преимущественно болеют дети в
возрасте от 7 до 15 лет, хотя
заболевание может развиться и в
первые годы жизни ребенка. Чаще
болеют девочки.
• Этиология заболеваний желчного
пузыря и желчных путей.
• Вопросы этиологии заболеваний
желчного пузыря и желчных протоков до
настоящего времени окончательно не
решены. Воспалительный процесс в
желчных путях возникает с момента
включения в патогенетическую цепь
бактериального фактора (М.С.Маслов).
Развитие холецистохолангита может
быть вызвано стафилококком,
стрептококком, кишечной палочкой,
протеем, энтерококком.
• Этиологическим фактором
воспалительного процесса может быть
вирус, что подтверждается частотой
развития холецистопатии после
инфекционного гепатита, а также после
перенесенной энтеровирусной
инфекции. Немаловажная
этиологическая роль принадлежит
грибам. В настоящее время вопрос о
роли лямблий в этиологии заболевания
дискутируется, однако
патогенетическое их воздействие
несомненно.
• Патогенез заболеваний желчного
пузыря и желчных путей.
• Желчный пузырь и желчные протоки
составляют единую систему, имеющую
много общего в морфологическом и
функциональном отношении.
Изолированное воспаление пузыря или
протоков встречается редко: как
правило, в процесс вовлекается вся
желчевыделительная система.
• Инфекция может проникать
гематогенным, лимфогенным и
восходящим путями, однако для
развития воспаления недостаточно
одного проникновения
микроорганизмов. Важным фактором
является застой желчи, обусловленный
рядом причин, среди которых на
первом месте стоят дискинезии.
• Дискинезии.
• Дискенезии, проявляясь нарушением
координированной функции
сфинктерного аппарата, наличием
дуоденостаза, приводят к повышению
давления в желчевыделительной
системе и замедлению оттока желчи.
Это в свою очередь вызывает
изменение физико-химических и
бактерицидных свойств желчи,
нарушение коллоидной стабильности
ее, результате билирубин, холестерин,
кальций выпадают в осадок.
• С другой стороны, происходит нарушение
местной гемодинамики и
микроциркуляции в этой зоне,
сопровождающееся выбросом
биологически активных веществ
(гистамина, серотонина, гепарина),
изменением реологических свойств крови,
повышенной экссудацией. Большая роль
в возникновении воспалительного
процесса в биллиарной системе
принадлежит лизосомальным ферментам
полиморфно-ядерных лейкоцитов.
При наличии дуоденобилиарного
рефлюкса происходит заброс в
желчные пути дуоденального
содержимого, богатого
протеолитическими ферментами. Это
приводит к химической альтерации
слизистой оболочки желчных путей-
возникает шеечный холецистит
бактериальной природы. Не
исключается аллергическое
воздействие микроорганизмов на
слизистую оболочку желчных путей.
Так, Е.М.Лукьянова (1978) выявила около 10%
случаев «эозинофильного» холецистита.
Решающая роль в патогенезе хронических
заболеваний желчных путей принадлежит
состоянию защитных сил организма
(Иммунологической реактивности и
неспецифических факторов защиты), а также
иммунологической защиты.
Определенная роль принадлежит антагонисту
холецистокинина, антихолецистокинину,
который вырабатывается в шейке и частично
на дне желчного пузыря.
Патоморфология заболеваний желчного
пузыря и желчных путей.
Характер и выраженность воспалительного
процесса в желчном пузыре и желчных
протоках могут быть различными (от
катарального, протекающего поверхностно в
слизистой оболочке, до флегмонозного и
даже гангренозного, глубоко проникающего в
стенку желчного пузыря). При хроническом
холецистите патологический процесс
охватывает все слои желчного пузыря и
обусловливает постепенное образование
спаек, деформирующих желчный пузырь,
сращений его с соседними органами,
нарушение моторной функции и
стенозирование.
Классификация заболеваний
желчного пузыря и желчных
путей.
1. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП).
А) для сфинктерного аппарата:
- гипертоническая - гипотоническая
Б) для кинетики желчного пузыря и желчных ходов:
-Гиперкинетическая
- гипокинетическая
-смешанная
2. Воспалительные (органические) заболевания:
А) По локализации:
-Холангит
-холецистит
-холецистохолангит
Б) по характеру воспаления:
-Катаральный
-Флегмонозный
-гангренозный
В) по течению:
-Острое - хроническое
- рецидивирующее - латентное
Г) по фазе заболевание:
-Обострение
- субремиссия
- ремиссия
Д) обменно-воспалительные
Клиника.
Воспалительные заболевания могут протекать
латентно и остро. Чаще холецистохолангит
развивается незаметно для больного и
родителей. Одними из ранних симптомов
являются жалобы на отсутствие аппетита,
легкую тошноту, отрыжку, чувство давления в
надчревной области и т.д. Различают
типичные формы заболевания и атипичные.
М.Я.Студеникин, Е.Ф. Чамокова и другие
исследователи считают, что типичными
проявлениями являются болевой и
диспепсический синдромы.
• Боль локализуется в правой (реже левой)
подреберной, подчревной или пупочной
области. В большинстве случаев болевой
синдром нерезко выражен, но может быть и
приступообразная боль с ирридацией в
подключичную ямку и правую лопатку. В
таких случаях, если заболевание
сопровождается температурной реакцией,
вздутием живота, тошнотой, рвотой, больные
часто поступают в хирургическое отделение,
где неоправданно подвергаются
оперативному вмешательству-
аппендэктомии.
При боли отмечается выраженная мышечная
защита (defans) в правой подреберной
области. Из диспепсических явлений
наиболее типичны отрыжка, изжога, рвота,
неустойчивый стул. Но заболевание далеко
не всегда протекает с типичной клинической
симптоматикой. Для холецистохолангита
характерны пестрота и полиморфность
клинических проявлений. Это позволило
выделить несколько атипичных клинических
вариантов заболевания: астенический,
кардиологический, хрониосептический,
вегетодистонический.
При хроническом течении заболевания печень
почти всегда увеличена, плотноватой
консистенции, болезненна при пальпации.
Увеличение левой доли печени часто
сопровождается болью в надчревной
области. Почти у всех детей, страдающих
хроническим холецистохолангитом, в
большей или меньшей степени выражена
интоксикация: бледность кожи, повышенная
утомляемость, общая слабость, головная
боль, снижение работоспособности,
эмоциональная лабильность, сухость кожи,
связанная с гиповитаминозом. По утрам
может отмечаться неприятный запах изо рта,
язык обложен белым налетом. При
объективном исследовании определяется
целый ряд печеночно-пузырных симптомов.
Симптом Захарьина-боль при поколачивании или
надавливании на область проекции желчного
пузыря. Симптом Образцова – резкая боль при
глубокой пальпации правой подреберной
области на вдохе. Симптом Ортнера - боль при
поколачивании ребром кисти по правой
реберной дуге. Симптом Глинчикова-
мышечное напряжение в правой подреберной
области при сравнительной толчкообразной
пальпации. Симптом Мерфи – невозможность
глубокого вдоха из-за возникающей острой
боли в правой подреберной области, если
положить левую руку так, чтобы большой палец
упирался в место расположения желчного
пузыря, а остальные-по краю реберной дуги.
Френикус-симптом Георгиевского-боль при
надавливании между ножками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы.
Диафрагмальный букет Мюсси, состоящий
из трех болевых точек:
1. на шее, между лестничной и грудино-
ключично-сосцевидной мышцей.
2. в месте прикрепления V ребра к грудине.
3. в точке пересечения горизонтальной линии
от конца IX ребра и вертикальной,
являющейся продолжением
В младшем возрасте, как показали
наблюдения, наиболее часто выявляются
симптомы Захарьина, Глинчикова, Ортнера,
Мерфи.
При пальпации живота можно выявить
спазмированную сигмовидную кишку, что
указывает на вовлечение в патологический
процесс толстой кишки.
В период обострения хронического воспаления
желчных путей в анализе крови может быть
умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом,
ээзинофилия, моноцитопения, повышение
СОЭ. Со стороны сердечнососудистой
системы нередко отмечаются изменения
функционального характера (умеренное
расширение границ сердца, приглушенность
тонов, нежный систолический шум над
верхушкой сердца и в точке Боткина,
тахикардия, могут выявляться изменения на
ЭКГ). Нередко наблюдаются вегетативно-
эндокринные нарушения.
При хронических воспалительных
заболеваниях желчных путей происходит
нарушение функции смежных органов:
поджелудочной железы, желудка, кишок. В
подавляющем большинстве случаев
холецистохолангит сочетается с
гастродуоденальной патологией. Нарушения
функции поджелудочной железы, как
правило, протекают по типу дисферментоза.
Гипохолия, нарушение биохимического состава
желчи приводит к нарушениям процессов
переваривания и всасывания в тонкой кишке.
При холецистохолангите к указанным
изменениям присоединяются симптомы
поражения печени и нарушения ее функций
(белково-синтетической, углеводной,
пигментной, дезинтоксмкационной), но эта
изменения чаще всего выражены умеренно и
кратковременны. Дискинезия желчных путей-
функциональное нарушение, встречается
самостоятельно и может сопутствовать
воспалительному процессу желчных путей.
Дискинезия может возникнуть вследствие
рефлекторного влияния со смежных органов
пищеварительной системы, а также других
внутренних органов, нервных расстройств,
нарушения пищевого режима, лямблиозной
инвазии, аномалий желчного пузыря и
протоков.
Ведущая роль в возникновении дискинезии
желчных путей принадлежит
интестинальному гормону холецистокинину,
регулирующему координированную функцию
желчного пузыря и сфинктерного аппарата, а
также его антагонисту антихолецистокинину,
который продицируется слизистой оболочкой
шейки желчного пузыря.
Клинически трудно дифференцировать эти
состояния, так как дискинезия желчных путей
может также начинаться исподволь,
сопровождаться болевым и диспепсическим
синдромами.
Различные виды дискенезии протекают в
общем однотипно, с небольшими отличиями,
но определение формы дискенезии имеет
большое значение для правильного выбора
лечения.
Ведущим признаком дискенезии желчных путей
является боль в животе неопределенной
локализации у детей младшего возраста и
типичной, в правой подреберной области- у
детей старших. При низком расположении
желчного пузыря боль смещается ниже и
стимулирует приступ аппендицита,
воспаление лимфатического аппарата
илеоцекального угла.
Боль различной интенсивности – от приступа
печеночной колики до едва заметной,
ощущение дискомфорта в правой
подреберной области. Продолжительность ее
также различна. Для гипомоторной
дискинезии характерна длительная тупая
боль. При дискинезии, обусловленной
усилением двигательной функции желчного
пузыря, она чаще кратковременна,
приступообразна, отличается большей
интенсивностью. Тошнота часто
сопровождает боль, а иногда и предшествует
ей. Рвота наблюдается реже, в рвотных
массах отмечается примесь желчи.
Значительное место в клинической картине
занимают вегетодистонические проявления:
неустойчивость настроения, быстрая
утомляемость, повышенная потливость,
красный дермографизм, интенсивная
головная боль по типу мигрени, наклонность
к тахикардии.
При объективном исследовании – живот
обычной конфигурации, мягкий даже во
время приступа, печень чаще не увеличена,
иногда несколько увеличена, болезненна при
пальпации. Могут определяться печеночно-
пузырные симптомы. Температура тела, как
правило, нормальная и лишь в периоды
выраженного обострения может быть
субфебрильной.
• Для выявления характера патологического
процесса в желчных путях помимо объективных
данных необходим целый комплекс
дополнительных исследований. Одним из них
является многомоментное дуоденальное
зондирование, позволяющее определить
функциональное состояние сфинктерного
аппарата желчных путей и характер
опорожнения желчного пузыря.
• Перед выполнением процедуры необходимо
создать спокойную для ребенка обстановку,
полезно предварительно провести с ним беседу
и продемонстрировать зондирование детей,
которые подвергаются этой манипуляции
повторно.
Различают 5 фаз выделения желчи:
1. Фаза – время общего желчного протока. В
ответ раздражение стенки
двенадцатиперстной кишки выделяется
прозрачная светло-желтая желчь. В норме
продолжительность периода 20-40 мин, за
это время выделяется 15-45 мл желчи. После
окончания выделения желчи медленно, в
течение 3 мин вводят один из раздражителей
желчного пузыря и на 3 мин на дуоденальной
зонд накладывают зажим. После снятия
зажима выделяется несколько миллилитров
раздражителя;
2. Фаза – время закрытого сфинктера
печеночно-поджелудочной ампулы (Одди).
Жельч не выделяется. Продолжительность
фазы 3-8 мин. Появление желчи ранее 3 мин
обычно свидетельствует о гипотонии
сфинктера. Отсутствие желчи на протяжении
8 мин указывает на его гипертонус или же на
механическое препятствие в дистальном
отделе общего желчного протока;
3. Фаза – время закрытого сфинктера Люткенса
(от начала открытия сфинктера общего
желчного протока до появления в пробирке
пузырной желчи). У практически здоровых
лиц фаза длится 2-3 мин, выделяется 3-5мл
желчи. Удлинение этой фазы указывает на
спазм сфинктера Люткенса;
4. Фаза- соответствует времени выделения
пузырной желчи, в норме продолжается 20-30
мин, выделяется 22-25 мл пузырной желчи;
5. Фаза – выделение печеночной (порции С),
скорость выделения в норме составляет 1,1-1,5
мл/мин.

Дуоденальное содержимое подвергается макро-


микроскопическому исследованию, изучается
биохимический состав желчи. При
макроскопической оценке желчи следует
обращать внимание на ее количество, цвет
порций (при наличии воспалительного процесса
в желчном пузыре в результате снижения
концентрационной способности порция желчи В
не отличается от порций А и С), наличие слизи.
При макроскопическом анализе выявляется наличие
слизи, эпителиальных клеток желчных путей,
лейкоцитов – «воспалительных элементов».
Поскольку они могут попасть из других отделов
пищевого канала, последнее время им не придают
диагностического значения. П.А. Скуя (1972)
определенную роль отводит лишь лейкоцитам и
эпителию желчных путей, окутанным слизью и тем
самым не подвергшимся разрушению желчью.
Некоторые авторы придают значение лейкоцитоидам
(округлым лейкоцитам). Отсутствие вышеуказанных
элементов не исключает наличия воспалительного
процесса в желчных путях. Дополнительными
диагностическими критериями является обнаружение
в порциях желчи кристаллов холестерина и
билирубината кальция, указывающих на дисхолию и
застой желчи в желчном пузыре.
Важное значение для диагностики
воспалительного процесса в желчных путях
имеет биохимическое исследование порций
желчи: определение уровня билирубина,
холестерина, желчных кислот, липидного
комплекса.
Снижение их содержания в порции С указывает на
нарушение желчеобразовательной функции
гепатоцитов. Для воспалительного процесса в
желчном пузыре характерно снижение уровня
желчных кислот и холато-холестеринового
коэффициента, повышение уровня холестерина
в порции В. Концентрация основных
биохимических компонентов пузырной желчи
зависит также от характера дискинезии: при
замедленной эвакуации она нарастает, при
ускоренной – снижается.
Одним из дополнительных методов
диагностики является контрастная
рентгенография желчного пузыря с
иопагностом, холевидом, билигностом и
др. С помощью рентгенологического
исследования желчных путей
пероральная холецистография,
внутривенная холецистохолангиография,
редко – чрескожная и операционная
холангиография определяют изменение
положения и формы желчного пузыря.
При внутривенном введении контрастного
вещества уточняется состояние системы
внутри – и внепеченочных желчных
протоков, определяется наличие
аномалий развития желчных путей, а
также состояние концентрационной и
эвакуаторной функций желчного пузыря.
Принцип метода основан на
физиологической способности
организма выделять с желчью
некоторые контрастные вещества и
концентрировать их в желчном пузыре.
При пероральном приеме контрастное
вещество проходит через желудок,
всасывается в тонкой кишке, по
воротной вене проникает в печень и с
желчью выделяется в желчные протоки,
затем поступает в желчный пузырь.
Здесь оно сгущается за счет всасывания
жидкой части желчи. Некоторое
количество вещества, попадая в кровь
(минуя желчный пузырь), выделяется с
мочой и в значительно меньшем
количестве с калом.
Тень желчного пузыря становится
видимой на рентгенограмме при
концентрации йода в пузырной
желчи 0,25%. Наиболее
интенсивная тень пузыря
определяется через 14-15 ч после
приема контрастного вещества,
когда концентрация йода в
пузырной желчи достигает 0,9%.
Результаты исследования в значительной
степени зависят от правильной
подготовки больного. В 9 ч ребенку дают
легкий завтрак и стакан сладкого чаю; в
12ч- стакан сладкого чаю; в 14 ч – легкий
обед (вегетарианский суп, отварное мясо,
каша, компот, кисель) и стакан сладкого
чаю; в 16 ч – 2 сырых яичных желтка или
100 г сметаны (для лучшего опорожнения
желчного пузыря);
в 19 ч – больной должен в течение 30-40 мин
принять дозу (соответственно возрасту)
контрастного препарата, запивая
минеральной водой («Боржоми») или
сладким чаем (прием трийодированных
препаратов - холевида, иопагноста,
билотина, терадакса и других – производят за
10-13 ч до исследования); в 23ч - больному
рекомендуется выпить 80-100 и 40%
раствора глюкозы. В день исследования
нельзя принимать пищу. За 2,5 ч до
исследования – очистительная клизма.
• В программах медикаментозной
терапии выбор лекарственных мер
зависит от формы дистонических
расстройств. При гипотонически-
гипокинетической дискинезии
назначают питание по столу № 5,
включающее продукты желчегонного
действия, растительную клетчатку. Из
лекарственных препаратов
рекомендованы нейротропные средства
стимулирующего действия: кофеин,
элеутерококк, женьшень, экстракт алоэ.
• Лечение
• Важно в процессе обследования установить
форму дискинезии — от этого будет зависеть
метод лечения. Необходимое условие
лечения дискинезии — соблюдение диеты.
• Диета при гиперкинетической форме — это
частое дробное питание (4-5 раз в день),
ограничение продуктов, вызывающих
сокращения пузыря (жирные, мясные
продукты, растительное масло, пирожные
и другие изделия из жирного теста, пиво,
газированные напитки). Блюда должны быть
преимущественно протертыми и отварными,
не слишком жирными или острыми. Побольше
фруктов и ягод в любом виде!
• Из лекарственных препаратов применяются
в основном спазмолитики (но-шпа,
папаверин и т.д.). Не лишними будут
и желчегонные препараты (холосас, холензим,
фламин) и лекарственные травяные сборы
(кукурузные рыльца, шиповник, мята перечная
и т.д.).
• По сей день широко применяется старинный
способ лечения — питье минеральных вод. При
этой форме болезни рекомендуются воды
с низкой и средней минерализацией: Нарзан,
Нафтуся, Славяновская, Смирновская, Ессентуки
№4 и №20. Воду надо пить горячей (40-
25 градусов), по ½ стакана или по 1 стакану 3-
4 раза в день за полчаса до еды.
• Если все вышеперечисленное не помогло,
врач может назначить тюбаж — промывание
желчных путей.
• Диета при гипокинетической
форме обязательно должна включать
продукты, обладающие желчегонным
действием: сметану, сливочное
и растительное масло, сливки, яйца всмятку,
черный хлеб, овощи. Они стимулируют
двигательную активность желчных путей.
С этой же целью используют экстракт алоэ,
элеутерококк, женьшень. Хорошо помогают
растительные желчегонные сборы. В их состав
обычно входят цветки бессмертника,
тысячелистник, листья мяты, плоды кориандра
и др.
• Применяются желчегонные средства – циквалон,
10% р-ры ксилита или сорбита, карловарская
соль и травы – отвар петрушки, отвары и настои
одуванчика лекарственного, тысячелистника
обыкновенного, аира болотного, барбариса.
• Минеральные воды используются и здесь,
но только с высокой степенью минерализации.
Например, Баталинская, Арзни, Ессентуки №17.
Их надо пить холодными по ½-1 стакану 3-4 раза
в день за 30-60 мин. до еды (в течение 3-
4 недель).
• Кроме того, применяется тюбаж с карловарской
солью, сернокислой магнезией или сорбитом.
• Дискинезию лечат также с помощью
физиотерапии. Последние годы все чаще
применяется лазер, иглорефлексотерапия.
При гипотонической и гипокинетический
дискинезиях билиарных путей показаны
продукты, обладающие желчегонным эффектом-
растительное и сливочное масло, сливки, сметана,
значительное количество фруктов, овощей и
черного хлеба.
С ДЖВП по гипертоническому и гиперкинетическому
типам нужно придерживаться более щадящей
диеты с исключением продуктов богатых грубой
клетчаткой, способствующих метеоризму. Не
следует употреблять холодные блюда и холодные
напитки из-за спазма желчевыводящих путей, что
может послужить причиной болевого приступа и
усилить явления холестаза.
• При дисфункции с повышением тонуса
сфинктеров (с целью снятия спазма
сфинктеров) рекомендуется-покой, сухое
тепло на место проекции желчного пузыря.
Диета-с низким содержанием растительного
жира (0,5-0,6 г/кг/сутки), исключением
жареных, острых, кислых продуктов, которые
являются химическими и механическими
раздражителями слизистой желудочно-
кишечного тракта, веществами,
усиливающими процессы брожения и гниения
в кишечнике, сильными стимуляторами
секреции пищеварительных желез.
Профилактика
• Соблюдайте диету и принимайте пищу
регулярно (не реже 4 раз в день).
• Избегайте чрезмерных физических
и психических нагрузок.
• Своевременно лечите заболевания
пищеварительного тракта.
• Основные литературы:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. 1-2 Том.
2. А.А. Баранов Педиатрия 2007 г.
3. Справочник Педиатрия Калмаково А.С. В.О. Быкова.
4. Руководство Педиатрия. Болезни органов пищеварения. Болезни
органов мочевыделительной системы. Б.П.Персица.
А.В.Шаршаткина. Москва «Медицина» 1998г.
5. Руководство для врачей. Экзокринная недостаточность
поджелудочной железы:проблемы и решения. Н.А.Коровина.
И.Н.Захарова. Москва 2004г.
6. Болезни органов дыхания у детей. Учебное пособие. Ош 2007г.
7. Пропедевтика детских болезней. Мазурин А.В. Воронцов И.М. СПб,
Фоллиант, 2001г.
8. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. Т.В.Капитан,
Москва, «Медпресс-информ»,2009г.
9. Практическая гастроэнтерология. Преображенский В.Н., Златкина
А.Р.-Алматы 1999г.
10. Болезни органов пищеварения у детей. Руководство для врачей.
Мазурин А,В. Москва 1984г.