ISOINMUNIZACIO

isoinmun
N MATERNO mater
fetal
FETAL
ización no
MIP Hernández Herrera Coral Jazmín
Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM.
IMSS HGR 196 “Fidel Velásquez”
MBGYO Dra. Ana Lilia Jiménez Carlos
Definici
ones
• Isoinmunización: es la respuesta inmunitaria de un individuo de una
especie frente a un antígeno de otro individuo de la misma especie,
pero que esta ausente de su propio organismo.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
 Definici
ones
• Aloinmunización: es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta
a la estimulación de un antígeno derivado de un miembro diferente de la misma especie.
• Isoinmunización: es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a
la estimulación de un antígeno derivado del mismo individuo.
• Incompatibilidad al Sistema ABO: es la producción de anticuerpos en el organismo de un
individuo a los antígenos de histocompatibilidad de las membranas de los eritrocitos (A, B o
subgrupos de los mismos) derivados de un miembro diferente de la misma especie.

GPC. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. Evidencias y recomendaciones. IMSS-307-10

 ¿Qué tipo de
hipersensibilidad es y por
qué?

Owen, Punt, Strandford. KUBY INMUNOLOGÍA. Mc Graw Hill. 7ª edición. Sección VI. El sistema inmune en la salud y enfermedad. 2014
Introduc
ción
• Embarazo:
• Enfermedad hemolítica perinatal (EHP).
• Incompatibilidad entre uno o varios antígenos de superficie de los hematíes de la madre y
el feto.
• Formación y presencia de anticuerpos de superficie de los hematíes del feto.
• Paso transplacentario de estos anticuerpos a la sangre fetal.
• Fijación de los anticuerpos a la superficie de los hematíes fetales, causando destrucción.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo.

 Epidemi
ología
• En México:
• 1% de la población indígena y hasta el 3% de la mestiza son Rh negativo y entre
una a dos pacientes de cada 100 gestantes, presentaras sensibilización al antígeno
RhD.
• 5% de la población embarazada es Rh negativo y con óptimo esquema de profilaxis
es posible proteger alrededor del 99% población.

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Inciden
cia
• Madre y feto 8-10%.
• Isoinmunización ocurre en el 0.15-0.40%.
• El 20-25% se presenta forma más grave antes 34 SDG.
• En el 25-30% grado moderado
• Hemólisis menos intensa, pero pueden evolucionar formas graves si no son
tratados correctamente.
• En el 45-50% restante presenta grado leve.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Sistema
AB0

Owen, Punt, Strandford. KUBY INMUNOLOGÍA. Mc Graw Hill. 7ª edición. Sección VI. El sistema inmune en la salud y enfermedad. 2014
Etiologí
a
1. Incompatibilidad Rh.
• Mujer Rh(D) negativo esta
embarazada, la cigosidad del
padre Rh(D) positivo es la
que determina la probabilidad
de incompatibilidad con el
nacido.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Factores que
influyen
Factores que influyen en la probabilidad de isoinmunización Rh
Factores en relación con el riesgo de hemorragia feto-materna
•Amniocentesis
•Amenaza de aborto
•Placenta previa
•Abruptio placentae
•Traumatismo abdominal
•Muerte fetal
•Patrón sinusoidal de la frecuencia cardíaca fetal
•Embarazo múltiple
•Cesárea
•Extracción manual de la placenta

Factores en relación con el proceso de isoinmunización

•Frecuencia y volumen de la hemorragia feto-materna
•Compatibilidad AB0 entre madre y feto
•Fenotipo Rh de los eritrocitos fetales
•Sexo fetal
•Predisposición genética

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Fisiopat
ología

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Fisiopat
ología

Owen, Punt, Strandford. KUBY INMUNOLOGÍA. Mc Graw Hill. 7ª edición. Sección VI. El sistema inmune en la salud y enfermedad. 2014
 Diagnós
tico
• Tamizaje
• Primera consulta prenatal debe determinarse:
En México:
• Grupo sanguíneo •Población general prevalencia con grupo
• Factor Rh sanguíneo Rh negativo puede alcanzar hasta el
• Prueba de Coombs indirecta 6.1%, en mujeres se calcula hasta el 8.83%.
•Prevalencia embarazadas con grupo sanguíneo Rh
negativo es del 4.85%.

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 Diagnós
tico
• Coombs indirecto
• Titulación de anti globulina humana, prueba utilizada para determinar el grado de aloinmunización en la
paciente RhD negativo.
• Riesgo hidrops de 1:8 a 1:32.
• Sensibilización al antígeno RhD, cada mes hasta las 24 SDG y posteriormente cada 2 semanas.
• Hemorragia constante cada 3 semanas.
• No realizarse dentro de las primeras 3 semanas de haber aplicado gamaglobulina anti-D, existirán titulaciones positivas.

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 Diagnós
tico
• Definir sensibilización del riesgo:
1. Embarazada Rh (-) con pareja Rh (-): ambos padres homocigotos (dd) y no habrá necesidad de pruebas adicionales.
2. Embarazada Rh (-) con pareja Rh (+): existe incompatibilidad al Rh. Se debe definir si la madre está o no
sensibilizada, se complementa estudio con prueba de Coombs Indirecta.
3. Embarazada Rh (-) con incompatibilidad al Rh y Coombs indirecto (-): valorar la posibilidad de aloinmunización
durante el embarazo y tratar de detectarlo lo más pronto posible.
4. Embarazada Rh (-) con incompatibilidad al Rh y Coombs indirecto (+) (sensibilizada): aloinmunizada, requerirá de
seguimiento, vigilancia y tratamiento.

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González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Diagnós
tico
• Inmunización anti-D
• Valoración inmunohematológica y obstétrica, determinar posibilidad que tiene
el feto de desarrollar una EHP.
• Titulación de anticuerpos:
• La ELAT valor crítico afectación fetal 15 UI/ml, debe hacerse cada 4 semanas hasta las 28
SDG y posteriormente cada 15 días siempre que sea <128 o 15 UI/ml. Si el título es >128 o
aumenta, se recomienda realizar cada 15 días hasta las 20 SDG y posteriormente cada semana.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Diagnós
tico
• Inmunización anti-D
• Estudio del fenotipo paterno
• Casos de Coombs indirecto positivo debe procederse a estudiar la dotación antigénica.
• Análisis del genotipo Rh (D) fetal
• A partir de DNA fetal libre en sangre materna desde la semana 8 de gestación.
Sensibilidad en el primer y segundo trimestres de hasta el 99.1%.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Diagnós
tico
• Afectación fetal
• Estudio de los antecedentes obstétricos
• Anamnesis antecedentes obstétricos y los resultados perinatales, posibles mecanismos de
inmunización u omisión de profilaxis en situaciones de riesgo.
• Ecografía
• Estudio Doppler debe realizarse con una periodicidad semanal a partir de las 16 semanas
determinando:
• Velocidad sistólica en la arteria cerebral media
• Presencia de cualquier signo de hidropesía o del mismo ya establecido.
• Signos ecográficos sugerentes de afectación fetal: cardiomegalia, derrame pericárdico,
hepatoesplenomegalia, ascitis, hidrocele, doble halo cefálico, hidramnios, aumento tamaño
placenta y aumento tamaño vena umbilical.
• Cantidad líquido amniótico

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
 Diagnós
tico

GPC. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. Evidencias y recomendaciones. IMSS-307-10

 Diagnós
tico

GPC. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. Evidencias y recomendaciones. IMSS-307-10

Diagnós
tico
• Afectación fetal
• Estudio del pico sistólico de la arteria cerebral
media
• La velocidad se expresa en centímetros por segundo y
se traduce a MoM o desviaciones estándar.
• Valor PS-ACM <1.5 MoM se correlaciona con
ausencia de anemia moderada-grave.
• Anemia leve: >1.29 y <1.5 MoM
• Anemia moderada: >1.5 y <1.55 MoM
• Anemia grave: >1.5 y <1.55 MoM

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Diagnós
tico
• Afectación fetal
• Cordocentesis
• Procedimiento invasivo para obtener sangre fetal y poder determinar el hematocrito fetal.
• Riesgo de pérdida gestacional del 1,3%, siendo mayor cuanto menor es la edad
gestacional y en fetos hidrópicos, y un riesgo de reinmunización materna de hasta el 40%.
• Grados de anemia:
• Anemia leve: hemoglobina entre 0,65 y 0,84 MoM.
• Anemia moderada: hemoglobina entre 0,55 y 0,65 MoM.
• Anemia grave: hemoglobina por debajo de 0,55 MoM.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Diagnós
tico
• Afectación fetal
• Estudio del líquido amniótico
• Bilirrubina en líquido amniótico es un indicador
indirecto de anemia fetal.
• La ΔDO 450 así obtenida se dibuja en una gráfica de
Liley, en la cual se sitúan en el eje de abscisas la edad
de la gestación y en el eje de ordenadas la ΔDO 450
(escala logarítmica). La gráfica está dividida en tres
zonas:
• La zona I (zona más baja) indica enfermedad hemolítica
leve o ausente.
• La zona II (zona intermedia) indica enfermedad
hemolítica moderada, más grave cuanto más próxima
esté a la zona III.
• La zona III (zona más alta) indica enfermedad
hemolítica grave, hidropesía y riesgo de muerte fetal.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
Profilax
is
• Administración de inmunoglobulina anti-D
• Indicada en casos de isoinmunización Rh(D) negativo, no sensibilizadas cuya pareja
es Rh(D) positivo o se desconoce.
• 300 μg dentro de las 72 horas posparto de un feto Rh(D) positivo.
• 300 μg en la semana 28 de gestación.
• 300 μg en todas aquellas mujeres que sufren un aborto espontáneo o inducido, embarazo
ectópico o hemorragia vaginal de probable origen uterino.
• 300 μg en todas aquellas exploraciones que comporten un riesgo de hemorragia
transplacentaria, como son la biopsia corial, la amniocentesis, la funiculocentesis y la versión
cefálica externa, o en caso de traumatismo abdominal.

Se recomienda realizar un test de Kleihauer ante la sospecha de

hemorragia feto-materna para ajustar la dosis de IgG anti-D, que
deberá aumentarse si se detectan más de 30 ml de sangre fetal.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
 Profilax
is
• La embarazada Rh negativa
que no esta inmunizada debe
recibir inmunoglobulina
anti-D antenatal a la semana
28 de gestación, a menos que
el padre del bebé sea Rh
negativo y este
completamente seguro de
ello.

En caso de que la primera

aplicación ocurra después de las
21 y 27 semanas. Administrar
una segunda dosis 13 semanas
después.
Primera dosis después de la semana
28, aplicación dentro primeras 72
hrs.

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 Profilax
is
• En embarazadas con grupo sanguíneo RhD negativo:
• No aloinmunizadas: la aplicación de 300 mcg (1500 UI) de Inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas
reduce significativamente el riesgo de sensibilización 0.2 en comparación con 1.9% cuando no se
administra (RR 0.13; p<0.05).
• No sensibilizadas, después del nacimiento de un recién nacido RhD positivo con Coombs directo, la
administración de 300 mcg de inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras 72 horas, disminuye el
riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuentes. En un 16% a 1.6%.

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 Profilax
is
• En embarazadas con grupo sanguíneo RhD negativo:
• No sensibilizadas, con recién nacido RhD positivo y Coombs directa negativa realizar tamizaje de
hemorragia feto-materna mediante prueba de rosette:
• Negativa, administras 300 mcg inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h.
• Positiva, se indica prueba de Kleihauer-Betke para calcular la dosis óptima de inmunoglobulina anti-D, se deberán administrar
10 mcg de inmunoglobulin anti-D por cada Ml de sangre fetal (o por cada 0.5 mL de eritrocitos fetales).
En caso de no contar con pruebas de rossette o Kleihauer-Betke, administrar 300 mcg de inmunoglobulina
anti-D en las primeras 72 hrs del puerperio.

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 Profilax
is
• La administración de Inmunoglobulina anti-D, no está indicada en mujeres:
• Grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento.
• El Rh del recién nacido es negativo.
• El Rh del recién nacido es positivo con prueba directa de antiglobulina humana positiva (Coombs
directo).

GPC. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. Evidencias y recomendaciones. IMSS-307-10

 Profilax
is
La administración de Inmunoglobulina anti-D, RhD negativo no sensibilizadas:

1. Embarazo menor a 12 semanas complicado con amenaza de aborto, esta indicado administrar 150 mcg de
Inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 hrs.
2. Presentan amenaza de aborto o un aborto antes de las 12 semanas de gestación, administar 150 mcg de
Inmunoglobulina anti-D, después de las 12 SDG, la dosis debe aumentarse a 300 mcg dentro de las primeras 72 horas.
3. Presentan embarazo ectópico, administrar 300 mcg de Inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 hrs.
4. Cursan embarazo molar parcial o duda ETG, administrar 300 mcg De Inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras
72 hrs, posteriores evacuación uterina.
5. Amniocentesis, administrar 300 mcg de Inmunoglobulina anti-D, momento procedimiento.
6. Biopsia de vellosidades coriales antes de las 12 SDG, administrar 300 mcg de inmunoglobulina anti-D,
procedimiento.
7. Presentes DPPNI, PP o traumatismo abdominal que ocasione hemorragia, prueba de Kleihauer-Betke, positiva,
administrar 10 mcg de Inmunoglobulina anti-D IM, primeras 72 hrs.

GPC. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. Evidencias y recomendaciones. IMSS-307-10

Tratami
ento
• Evitar la muerte fetal o la evolución a hidropesía.
• Materno: infusión de gammaglobulina IV y plasmaféresis indicado a partir de
las 14 semanas.
• Transfusión intrauterina es el de elección en casos de anemia fetal grave antes
de las 32 semanas.

González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
 Tratami
ento
¿Qué es? Indicada
1.Prevención de la formación de anticuerpos anti-Rh (D).
Inmunoglobulina anti-D:
• Solución estéril de globulinas (IgG), obtenidas del 2.Du negativas que hayan recibido sangre Rh positiva.
plasma o del suero de donadores d-negativas que han
sido inmunizados contra el antígeno D.
3.Rh(D) negativas que hayan recibido sangre Rh positiva.
• Contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D
de los eritrocitos humanos.
• Evita que la madre Rh negativa forme anticuerpos
contra los eritrocitos Rh positivos del feto, que pueden
pasar a la circulación materna. Contraindicaciones
• Previene la producción de anticuerpos si se administra
durante las primeras 72 hrs.
1.Personas Rh (D) positivas o Du positivas
• Carece de efecto una vez que la madre ha formado
anticuerpos anti-D. 2.Personas Rh (d) negativas o Du negativas
3.Previamente sensibilizadas al antígeno Rh (D) o Du y en los niños.

Reacciones adversas
Hipertermia local o general.

Carranza R, Vademécum Académico de Medicamentos. 6ta edición. Mc Graw Hill. 2013

 Tratami
ento

GPC. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. Evidencias y recomendaciones. IMSS-307-10

 Enfermedad
hemolítica
¿Qué es?
del RN
Clínica
Es el resultado de la destrucción anormalmente acelerada de 1.Hemólisis leve:
los eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.
1. Se detecta por laboratorio, se presenta 15% casos.
Se presenta con una frecuencia del 0.4 a 2%.
2.Anemia grave:
1. Hiperplasia compensatoria de tejido eritropoyetico
2. Hepatomegalia y esplenomegalia
Pronóstico 3. Descompensación cardíaca
4. Anasarca
5. Colapso circulatorio
Aproximadamente el 30% de los recién nacidos con enfermedad
hemolítica por isoinmunización llegan al final de la gestación y 3.Ictericia:
necesitaran tratamiento posnatal. 1. Aumenta riesgo encefalopatía
2. Kernicterus

4.Hipoglucemia secundaria a hiperinsulinismo e

hipertrofia de los islotes pancreáticos

GPC. Diagnóstico y Tratamiento de le Enfermedad Hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido. Evidencias y recomendaciones. IMSS-
373-12.
 Ictericia
neonatal
¿Qué es?
Es la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito a
ese nivel de bilirrubina.

González M, Espinosa R. Ictericia Neonatal . Hospital Virgen de la Salud. Gregorio Marañón. Madrid. Pediatr Integral 2019; XXIII (3).
Hidropesí
a fetal
Se trata
Afección del feto que se caracteriza por la acumulación anormal de
líquido intersticial en dos o más compartimentos del cuerpo fetal
(cavidad peritoneal, pleura, pericardio).

Etiología
1.Inmunitaria: isoinmunización Rh, incompatibilidad ABO
2.No inmune: trastorno genético y/o congénito 80-90%.

Pronóstico
La tasa de mortalidad es muy alta, se estima 50-90% en el periodo
perinatal.

Vanaparthy R, Mahdy. Hydrops fetalis. Oregon Health and Sciencie University. September 28, 2020. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
Referen
cias
1. González J. González-Merlo Obstetricia . 7ª edición. ELSEVIER. Parte V. Patología del embarazo. 2018
2. Owen, Punt, Strandford. KUBY INMUNOLOGÍA. Mc Graw Hill. 7ª edición. Sección VI. El sistema inmune en la salud y
enfermedad. 2014
3. GPC. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. Evidencias y recomendaciones. IMSS-307-10
4. Carranza R, Vademécum Académico de Medicamentos. 6ta edición. Mc Graw Hill. 2013
5. Nassar G, Wehbe C. Erythroblastosis Fetalis. NYU Winthrop Hospital / NYU Langone Jersey City Medical Center. Last Update:
June 30, 2020. StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
6. Vanaparthy R, Mahdy. Hydrops fetalis. Oregon Health and Sciencie University. September 28, 2020. StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
7. Silva P, De María M, et. Al. Manejo perinatal de la hidropesía fetal. Centro hospitalaroi Pereira Rossell-Montevideo Uruguay.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (2).
8. GPC. Diagnóstico y Tratamiento de le Enfermedad Hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido. Evidencias y
recomendaciones. IMSS-373-12.
9. González M, Espinosa R. Ictericia Neonatal . Hospital Virgen de la Salud. Gregorio Marañón. Madrid. Pediatr Integral 2019;
XXIII (3).