Вы находитесь на странице: 1из 46

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»


Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого минздрава России

Переломыпозвоночника
Переломы позвоночника
уудетей
детей

К.м.н., доцент Вадим Александрович Дударев


План лекции
СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
ПОЗВОНОЧНИКА
-КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
-ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ И ПОПЕРЕЧНЫХ
ОТРОСТКОВ
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА
ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙНОГО,
ГРУДНОГО, ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Цель лекции:
• Формирование профессиональных
компетенций в вопросах этиологии,
патогенеза, клиники, диагностики и
тактики лечения больных детей с
переломами позвоночника.
Актуальность
• Повреждения позвоночника относятся к числу важнейших
проблем современной медицины. Количество переломов
позвоночника в общей массе травм костно-мышечной
системы неуклонно растет.
• Они занимают третье место среди всех повреждений опорно-
двигательного аппарата после переломов трубчатых костей,
повреждений внутренних органов и черепно-мозговой
травмы.
• Травма позвоночника у детей составляет от 0,65% до 9,47% от
всех повреждений позвоночника, при этом ежегодно с
подобными повреждениями нуждаются в хирургическом
лечении.
• Удельный вес первичной инвалидности при повреждениях
позвоночника по сравнению с травмами других отделов
опорно-двигательного аппарата составляет от 11% до 30% и
превышает его в 2-3 раза 4
Строение позвоночника
Каждый позвонок перемещается в
24 со
един сагиттальной, фронтальной и
меж ё
ду с нных поперечной плоскостях, вдоль оси
под о
виж бой
позв н ых
онко
в

де S
в ви
н и е
и вле ь н ой
скр т та л
И са ги ости
в о ск
п л а м)
7 г од

Особенности позвоночника у детей

большая В грудном отделе костные


высота балки расположены
межпозвоночных вертикально, имея
короткие горизонтальные
дисков
соединения

ГИБКОСТЬ

значительное эластичность дужек


количество остистых отростков
хрящевой ткани в и связочного
телах позвонков аппарата
Переломы позвоночника
ПОЗВ РЕЛОМ Ы
Компрессионные

ФОР ЕННЫЕ
КА
НЕНН

переломы тел
Ы
Ч НИ
С неврологической

МЫ
ЛОЖ

симптоматикой

ОЖН
ОНО

Переломы дужек (повреждение СМ)


Е ПЕ
НЕОС

ОСЛ
остистых и
поперечных отростков

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Нестабильные
(временная н. - костная,
стабильные остаточная н. - связочная)
Первая помощь
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА ВО МНОГИХ СЛУЧАЯХ
НОСЯТ СОЧЕТАННЫЙ ХАРАКТЕР
1. вытяжение в продольном направлении
2. укладка пациента в строго горизонтальном
положении
3. наложение шейной манжеты и использование
вакуумного матраца (предупреждение
сгибательных движений и защита от
повреждения СМ)
!РЕПОЗИЦИЯ НА МЕСТЕ ЗАПРЕЩЕНА!
Компрессионные переломы тел позвонков

Механизм травмы:
действие силы по оси позвоночника
(падение на ноги, ягодицы, падение с
высоты на голову, ныряние на мелководье)
чрезмерное переразгибание шеи назад
(при ДТП)
форсированное сгибание туловища и
одновременная компрессии по оси
(стабильный перелом)
Варианты переломов тел позвонков:
1. клинообразный перелом в результате вертикальной
компрессии;
2. раздроблений перелом в результате резкого углового
сгибания;
3. переломовывих в результате сгибания при действии силы в
поперечном направлении.
Компрессионные переломы тел позвонков

• Жалобы: сильная боль движениях, не


исчезающая полностью в покое,
иррадиирующая в заднюю часть головы
или в плечо; затрудненное дыхание
• Общее состояние удовлетворительное
• Типичная осанка ребенка: голова и
туловище в вынужденном положении -
он сидит неестественно прямо, голова
фиксирована, несколько откинута назад
Компрессионные переломы тел позвонков
• Осмотр: при пальпации усиление
болезненности в проекции поврежденного отдела
позвоночника, защитное напряжение мышц
спины в месте повреждения
НИКОГДА НЕ СЛЕДУЕТ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПРИЕМОМ,
ПРИ КОТОРОМ ДАВЛЕНИЕМ НА ГОЛОВУ
ВЫЗЫВАЕТСЯ БОЛЬ В ОБЛАСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Спондилограмма
Клиновидная деформация разной степени, сползание
запирающей пластины с образованием клиновидного
выступа, лестницевидная деформация передней поверхности
тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной
борозды, увеличение межпозвоночного пространства,
образование кифотических искривлений позвоночника в
результате сдвига заднего отдела тела позвонка в
позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах.
Рентгенограммы должны быть сделаны в двух проекциях.
Для осмотра Cl, С2 переднезаднюю проекцию производят
при широко открытом рте. Особую ценность для
диагностики представляет КТ, которая кроме повреждения
позвоночника позволяет выявить сдавление спинного мозга.
Виды клиновидных переломов тел поясничных и
грудных позвонков. Профильные спондилограммы.
Виды сгибательных компрессионных клиновидных переломов тел
поясничных и грудных позвонков. Передние спондилограммы
Компьютерная томография. компрессионный перелом тела
первого поясничного позвонка.
Лечение
Стабильные повреждения подлежат консервативному лечению
Для придания шее покоя используют наружную
поддержку воротником Шанца или его
модификациями на 2—4 недели. При переломах без
сдавления спинного мозга для предупреждения
вторичного смещения применяют головогрудную
гипсовую повязку на 2—2,5 мес.
Лечение
Ранняя и полная разгрузка переднего отдела позвоночника.
Больного укладывают на спину на кровать на щите. Головной
конец кровати приподнимают на 25-30 см с помощью подставок.
За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки,
к которым фиксируют груз. Одновременно реклинация
подкладывания под выступающие остистые отростки мешочек с
песком.
Лечение
• ЛФК по IV периодам с первого дня
• При компрессионном переломе двух-
трех позвонков, а также при
компрессии тела позвонка в переднем
отделе больше чем наполовину
(нестабильный
перелом) в периоде
реабилитации детям назначают
ношение стабилизирующего
корсета в течении: 6-12 мес

• Необходимо диспансерное
Переломы остистых отростков

Механизм травмы: прямое воздействие


травмирующего предмета, в шейно-грудном переходе
при переразгибании шейного отдела позвоночника
назад.
Пальпация: определяется резкая локальная
болезненность, припухлость (кровоизлиянием в
области травмы), на уровне повреждения в ряде
случаев удается обнаружить чуть выступающий кзади
остистый отросток, а вышележащий в этих случаях
оказывается запавшим.
Необходим тщательный неврологический осмотр.
Рентгенологическое исследование
Переломы остистых отростков обычно
прослеживаются только на боковых
рентгенограммах

Отрывной перелом остистого отростка D1 а — прямая проекция; б — боковая


проекция. Стрелками обозначен симптом «пустого ложа».
Лечение
В область перелома вводят 3-5 мл 1-2%
раствора новокаина
Больного укладывают на кровать со
щитом
ЛФК
Физиотерапия
Переломы поперечных отростков
• Частая локализация: поясничныхе
позвонки. Тело позвонка повреждается
мало;
• Механизмы травмы: прямой и
непрямой (при резких поворотах
туловища, сгибательно-
дистракционные повреждения);
• Перелом относится к нестабильным.
Клиническая картина и диагностика
• Боль несколько в стороне от линии остистых
отростков, усиливающаяся при наклоне
туловища в противоположный бок (симптом
Пайра);
• Переломы тораколюмбального перехода могут
сопровождаться забрюшинной гематомой и
паралитической непроходимостью кишечника;
• Осмотр: выступающий остистый отросток на
месте перелома, отклонение линии остистых
отростков, боль при поколачивании.
RN - диагностика

Перелом поперечных отростков S3-


S5 справа с поднадкостничной
оссификацией в месте прикрепления
квадратной поясничной мышцы к
подвздошной кости.
Лечение
При переломе одного или двух поперечных отростков
больного укладывают в положении разгибания
(дорсального провисания) на 3-6 нед, потом при
исчезновении боли начинают лечебную гимнастику
для мышц спины.
При переломе трех поперечных отростков и более, что
свидетельствует о выраженном натяжении поясничных
мышц, от нижней части таза к соскам на 4-6 нед
накладывают гипсовый корсет. Через несколько дней
начинают дозированную активность. (комплекс ЛФК).
После снятия корсета проводят курс гимнастики с
постепенным нарастанием ее интенсивности. Занятие
спортом разрешены через 3-4 месяцев.
Локализация и вид перелома

Переломы C1-C2
компрессионные
Переломы С3-С7
передней части позвонков компрессионные переломы, задней части
— переломы дужек и поперечных отростков
Шейно-грудной переход C7-Т1
переломы остистых отростков
Грудной отдел T1-Т12
компрессионные
Грудо-поясничный переход Т12-L1, поясничный отдел L1-L5
перелом поперечных отростков
Показания к оперативному лечению
Т.о. подавляющее большинство повреждений позвоночника у детей относятся к
стабильным и подлежат консервативному лечению.
Показания к операции — нестабильное повреждение с наступившим или
угрожающим поражением спинного мозга и нервных корешков вследствие
неправильного стояния костных отломков.
Показания к неотложным операциям на позвоночнике:
• увеличивающаяся неврологическая симптоматика;
• неполный поперечный паралич ниже места суженияспинального канала;
• свободный промежуток времени между травмой и появлением паралича;
• открытое повреждение спинного мозга.
Показания к ранним операциям на позвоночнике:
• костная и/или связочная нестабильность без неврологической симптоматики;
• значительное смещение без нестабильности позвоночника;
• полный пбперечный паралич с нестабильным позвоночником.
Основной целью является устранение сдавления спинного мозга и нервных
корешков (декомпрессия) и стабилизация повреждённого сегмента (спондилодез).
Примеры операций
Переломы в шейном отделе

Нестабильные повреждения со смещением (вывихи, подвывихи,


переломовывихи) подлежат закрытой репозиции с последующей
фиксацией шеи или длительным вытяжением с помощью петли
Глиссона (повреждения до T IV) . При неуспешной репозиции
применяют вентральный или дорсальный спондилодез
повреждённого сегмента (винтами, пластинками) с использованием
аутоспонгиозы или без неё.
Переломы в грудо-поясничном переходе

При повреждении спинного мозга производят ламинэктомию и


стабилизируют позвонки с помощью специальных пластинок или
внутренних фиксаторов.
Переломы позвоночника с
повреждением СМ
Повреждение спинного мозга возникает
при ушибе, сдавлении или разрыве его
сместившимися костными отломками
Клиническая картина характеризуется
симптомами перелома позвоночника и
неврологическими проявлениями
поражения спинного мозга
Формы травмы спинного мозга

сотрясение
ушиб
гематомиэлия (кровоизлияние в вещество
спинного мозга)
сдавление
Сотрясение спинного мозга
Обратимые функциональные изменений
типа преходящих парезов . Регресс от
нескольких минут или часов до 2—3 суток.
Спинномозговая жидкость изменений не
имеет. Ликворное давление может быть
временно несколько повышенным, но
проходимость подпаутинного
пространства при сотрясении спинного
мозга не нарушается.
Ушиб спинного мозга
Сочетание изменений функциональных (типа парабиоза или
запредельного торможения) и патоморфологических (деструктивные
очаги кровоизлияния и др.).
После травмы развиваются симптомы выпадения в виде параличей
или парезов конечностей в сочетании с гипотонией мускулатуры и
арефлексией, расстройством чувствительности и нарушением
функции тазовых органов.
При грубом повреждении СМ поперечного типа рано развиваются
пролежни, отек мягких тканей парализованных конечностей,
геморрагический цистит.
В ликворе нередко примесь крови (подпаутинное кровоизлияние с
оболочечными симптомами).
Проходимость субарахноидального пространства обычно не
нарушена, а обширность его у детей способствует тому, что
подпаутинное кровоизлияние, в отличие от эпидурального, не
приводит к синдрому сдавления спинного мозга.
Диагностика и лечение
Рентгенологическое исследование -
перелом дужек или тел позвонков со
смещением их в сторону позвоночного
канала , служит подтверждением диагноза
ушиба спинного мозга.
Лечение при ушибе спинного мозга без
синдрома сдавления, как правило,
консервативное.
Гематомиэлия

Кровоизлияние в серое вещество спинного


мозга, неврологически характеризуется
сегментарными и проводниковыми
нарушениями, выражающимися в
диссоциированных расстройствах
чувствительности
Сдавление спинного мозга
По времени возникновения :
острое, развивающееся в момент травмы,
раннее, возникающее спустя часы или дни после травмы
позднее,начинающееся через месяцы или годы после травмы
По механизму и локализации :
заднее, при котором сдавление обусловлено смещенной
или поврежденной дужкой позвонка, эпидуральной гематомой
или разорванной желтой связкой
переднее, возникающее за счет тела сломанного или
смещенного позвонка или выпавшего межпозвонкового диска
внутреннее, вызываемое внутримозговой гематомой,
детритом в очаге размягчения, с отеком спинного мозга
Диагностика
Ликвородинамические пробы
проводятся в положении лежа. При синдроме полного
перерываспинного мозга в ликворе может быть отмечено
повышение количества белка и клеточных элементов,
иногда с наличием свежих выщелоченных эритроцитов.
Рентгенологическоеисследование
повреждение дужек или тел позвонков, а также наличие
или отсутствие вывихов позвонков. При анализе
рентгенограмм позвоночника у детей необходимо иметь в
виду возможность наличия различных аномалий развития
в виде клиновидных позвонков, spina bifida н т. д.
Сдавление спинного мозга
Лечение

При наличии острого синдрома


сдавления спинногомозга в результате
компрессионного перелома
позвоночника показано оперативное
вмешательство в виде ранней
декомпрессивной ляминэктомии
Осложнения
Наиболее частым и тяжелым осложнением
повреждения СМ является изменение трофики:
Пролежни
Нарушение функции тазовых органов

Профилактика пролежней должна


осуществляться уже с первых часов
спинномозговой травмы!
Эффективность лечения 
Критериями оценки результатов хирургического
лечения являлись:
 купирование болевого синдрома, восстановление
высоты тела поврежденного позвонка и его
консолидация,
 воссоздание анатомии позвоночного канала,
восстановление физиологических профилей
травмированного сегмента.
У больных с застарелыми повреждениями
 купирование болевого синдрома,
 ликвидация посттравматической деформации,
 восстановление анатомии позвоночного канала
 стабилизация поврежденного позвоночно-
двигательного сегмента. 44
Литература
• Детская хирургия : учебни ред. Ю. Ф. Исаков, А. Ю. Разумовский М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Абдоминальная хирургия  [Электронный ресурс] : нац. рук. : крат. изд.. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.htmlред. И.
И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. КубышкинМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Амбулаторная хирургия детского возраста  [Электронный ресурс] : учеб. пособие. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970430163.htmlВ. В. Леванович, Н. Г. Жила, И. А. КомиссаровМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Гнойная хирургия [Электронный ресурс] : атлас. - Режим доступа: http://ibooks.ru/reading.php?productid=350175С. В. Горюнов, Д. В. Ромашов, И. А.
Бутивщенко ; ред. И. С. АбрамовМ. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015.
• Детская челюстно-лицевая хирургия. Руководство к практическим занятиям  [Электронный ресурс] : учеб. пособие. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970433539.htmlред. О. З. Топольницкий, А. П. ГургенадзеМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Клиническая хирургия [Электронный ресурс] : нац. рук.. Т. 2.. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425725.htmlгл. ред. В. С.
Савельев, А. И. КириенкоМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Курс факультетской хирургии в рисунках, таблицах и схемах  [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970437834.htmlМ. А. Лагун, Б. С. Харитонов ; ред. С. В. ВертянкинМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Ортопедия [Электронный ресурс] : нац. рук.. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424483.htmlред. С. П. Миронов, Г. П.
КотельниковМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Ортопедия первых шагов  [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ibooks.ru/reading.php?productid=350156В. А. МицкевичМ. : БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2015.
• Основы хирургии [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2356.htmlДж. М. Беккер, А. Ф. СтучиМ. : ГЭОТАР-
Медиа, 2013.
• Плазменная коагуляция в травматологии и ортопедии  [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ibooks.ru/reading.php?productid=350172Н. А.
Шестерня, С. В. Иванников, Д. А. ТарасовМ. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015.
• Травматология и ортопедия  [Электронный ресурс] : учебник. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970430859.htmlред. Н. В.
КорниловМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Хирургия печени [Электронный ресурс] : руководство. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425732.htmlБ. И. АльперовичМ. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Хирургия печени и поджелудочной железы  [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2355.htmlред. Дж. О.
ГарденМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Хирургия пищевода и желудка  [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2383.htmlред. С. М. Гриффин, С. А.
Реймс ; ред.-пер. Ю. М. СтойкоМ. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Эндокринная хирургия [Электронный ресурс] : руководство. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423501044.htmlред. И. И.
Дедов, Н. С. Кузнецов, Г. А. МельниченкоМ. : Литтерра, 2014.
45
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

46