Вы находитесь на странице: 1из 26

ТРОМБОФИЛИЯ У

ДЕТЕЙ
Свирин П.В.
Тромбофилия – врожденное (наследственное) или
приобретенное состояние длительно, возможно на
протяжении всей жизни предрасполагающее к
патологическому тромбообразованию.

Тромбофилия может реализоваться в виде тромбозов


или длительно протекать бессимптомно.
Тромбозы у детей
 Тромбоз – патологическое состояние, связанное с нарушением
кровотока и ишемией органа вследствие закрытия тромбом
просвета сосуда.
 Тромбоэмболия – обтурация артериального сосуда тромбом,
образовавшимся в более высоко лежащих отделах кровеносной
системы и попавшим в сосуд с током крови.
 Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни 5 : 100.000
новорожденных.
 Частота тромбозов у детей старше 6 месяцев
0,7 – 1,9 : 100.000 в год.
 Патогенез практически всегда комплексный (имеется несколько
факторов патологического тромбообразования).
Артериальные и
внутрисердечные тромбы
 Артериальные и внутрисердечные тромбы состоят
преимущественно из тромбоцитов – белые тромбы.

 Чаще – пристеночные.

 Основные факторы патогенеза: врожденная или


приобретенная аномалия сосудистой стенки
(ангиоматозные образования, другие врожденные
нарушения развития сосудов, инфекционное
поражение эндотелия) и патологическая активация
тромбоцитов, в том числе иатрогенные состояния.
Венозные тромбы
 Венозные тромбы включают в себя значительное
количество эритроцитов и большее количество
фибрина – красные тромбы.

 Часто полностью закрывают просвет сосуда.

 Основной механизм образования венозного тромба


связан с повышением свертываемости крови и
стазом. В детском возрасте ведущее значение имеет
катетеризация вен.
Патогенез тромбозов у детей.

Почти всегда комплексный

Эпизоды тромбозов у детей как правило


возникают вследствие сочетанного
воздействия наследственных и
приобретенных факторов:

1.Факторы тромбофилии.
2.Фоновое состояние
3.Пусковой фактор
Факторы патологического
тромбообразования (т1)
 Дефицит АТIII,
 Дефицит ПС,
 Дефицит ПS,
 Мутация фактора V (фактор V Leiden)
 Полиморфизм гена протромбина - (G20210А)
 Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы
(МТГФР)
 Другие полиморфизмы генов системы гемостаза,
 Дисфибриногенемии,
 Гиперлипопротеинемия (a),
 Гипергомоцистеинемия (у детей, как правило, носит
наследственный характер)
Факторы патологического
тромбообразования (т2)
 Катетеризация вен,
 Аутоиммунные заболевания (СКВ,
антифосфолипидный синдром, болезнь
Бехчета и др.)
 Сахарный диабет,
 Нефротический синдром,
 Инфекция (ВИЧ, ветряная оспа, гнойный
тромбофлебит),
 Врожденные пороки развития сердца и
сосудов,
Факторы патологического
тромбообразования (т3)
 Онкологические заболевания,
 Химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизолон),
 Заболевания печени,
 Гемолитические анемии (талассемия,
серповидно-клеточная анемия)
 Повышение вязкости крови (полицитемия,
потеря жидкости),
 Операция или травма,
Факторы, роль которых в
развитии тромбозов у детей
анализируется.
 Высокий уровень активности факторов
VIII, XI, XII, Виллебранда, ингибитора
активатора плазминогена.

 Дефицит факторов XII, кофактора


гепарина II, плазминогена, активаторов
плазминогена, тромбомодулина.
Клинические проявления тромбозов и
эмболий у детей могут быть менее
выражены, чем у взрослых или протекать
скрытно.

Наиболее часто поражаются глубокие вены:

•у новорожденных бассейн верхней полой


вены поражается в 80%
•у детей старше года – в 60%

•второй по частоте поражения является


бассейн нижней полой вены
Другие характерные локализации:

• Ишемический инсульт вследствие тромбоза или


эмболии артерий или вен, в том числе венозных
синусов (6 на 1.000.000 детей в год ).

•Фульминантная пурпура вследствие дисбаланса


основных про- и антикоагулянтов (высокая
активность прокоагулянтов и низкая –
антикоагулянтов). Часто на фоне дефицита
протеинов С и S, антитромбина, менингококкового
сепсиса и других инфекций.

•Тромбоэмболия легочной артерии возникает


при отрыве венозного тромба. У детей часто не
диагностируется, т.к. клиника похожа на
пневмонию.
Рекомендуемый набор исследований для
диагностики тромбофилии (1 уровень)
 клинический анализ крови (в т.ч. гемоглобин, гематокрит, кол-во
эритроцитов и тромбоцитов),
 активность АТIII, протеина С,
 антиген общего и свободного протеина S,
 фактор V Leiden и исследование резистентности к
активированному протеину С,
 полиморфизм гена протромбина G20210A,
 полиморфизм гена МТГФР Т677Т, содержание гомоцистеина
 уровень липопротеина (а),
 тесты на волчаночный антикоагулянт,
 антикардиолипиновые антитела,
Рекомендуемый набор исследований для
диагностики тромбофилии (2 уровень)
 время лизиса эуглобулинового сгустка,
 активность плазминогена,
 анализ состояния фибриногена: тромбиновое время,
рептилазное время, активность и антиген
фибриногена, ПДФ и др.),
 ингибитор активатора плазминогена,
 кофактор гепарина II,
 тест на пароксизмальную ночную гемоглобинурию,
 исследование на гемолитические анемии,
 С-реактивный белок,
Рекомендуемый набор исследований для
диагностики тромбофилии (3 уровень)
 активность факторов VIII, XI, XII,
 акивность, антиген и мультимерный состав фактора
Виллебранда,
 тест спонтанной агрегации тромбоцитов,
 полиморфизм тромбоцитарных рецепторов,
 тканевой активатор плазминогена,
 ингибитор пути тканевого фактора,
 …….
Терапия тромбозов
 Гепарин (нефракционированный и
НМГ),
 Непрямые антикоагулянты,

 Синтетические аналоги гирудина,

 Ингибиторы функции тромбоцитов,

 Тромболитическая терапия
Нефракционированный гепарин
 Плюсы:
• низкая стоимость
• доступность
• простота лабораторного контроля
 Минусы:
• большая частота геморрагических осложнений
• необходимость строгого лабор. контроля
• гепарининдуцированная тромбоцитопения
• остеопороз
• вводится 3 – 4 раза в сутки
Дозировки гепаринов у детей
Нефракционированный Новорожденные < 5 кг Дети > 5 кг Требуемое АЧТВ через
гепарин (в/в) 4 часа

Нагрузочная доза 1 х 75 ед/кг/10 мин 1 х 75 ед/кг/10 мин

Поддерживающая доза 25 – 30 ед/кг/час 20 ед/кг/час 60 – 85 сек


Низкомолекулярный гепарин Новорожденные < 5 кг Дети > 5 кг Требуемая анти-Xа
(п/к) активность через 4
ч
Начальная лечебная доза
Enoxaparin 1 х 2,0 мг/кг/день 1 х 1,5 мг/кг/день 0,4 – 0,8 ед/мл
Dalteparin 1 х 200 ед/кг/день 1 х 150 ед/кг/день 0,4 – 0,8 ед/мл
Reviparin 2 х 100 ед/кг/день 0,5 – 1,0 ед/мл

Начальная профилактическая доза


Enoxaparin 1 х 1,5 мг/кг/день 1 х 1,0 мг/кг/день < 0,4 ед/мл
Dalteparin 1 х 100 ед/кг/день 1 х 50 ед/кг/день < 0,4 ед/мл
Reviparin 2 х 50 ед/кг/день 2 х 30 ед/кг/день < 0,5 ед/мл

R. Schneppenheim and J. Greiner. American Society of Hematology


Educational Book. 2006. p86 – 96.
Низкомолекулярный гепарин
Фрагмин: 100 Ед/кг сут.
 Плюсы:
• небольшая частота осложнений
• нет необходимости частого лаб. контроля
• удобство применения
• возможность длительного применения (много
месяцев)
 Минусы:
• относительно высокая стоимость
• мало препаратов разрешены к применению у детей
Другие прямые антикоагулянты
 Фондапаринукс (Арикстра)
 Анкрод (блокирует образование ковалентных
связей фибрина)
 Аналоги гирудина (прямые ингибиторы
тромбина):
• Пиявит
• Гирудин
• Гируген
• Гирулог
 Сулодексид (аналог гепарансульфата)
Тромболитическая терапия
 Более эффективна при артериальных
тромбозах
 Существует высокий (до 40 – 50%) риск
значимых геморрагических осложненй
 Риск осложнений пропорционален
эффективности
Тромболитическая терапия
 Урокиназа
 Рекомбинантный человеческий
тканевой активатор плазминогена
(Актелизе, Альтеплазе)
 Остальные тромболитики
(стрептокиназа, и др) либо
противопоказаны, либо эффективность
и безопасность не исследованы
Тромболитическая терапия
Противопоказания
Абсолютные 10 дней после кровотечения или операции
7 дней после тяжелой асфиксии
3 дня после инвазивных манипуляций
Относительные 48 часов после судорог
Недоношенность < 32 недель гестации
Сепсис
Небольшие кровотечения
Тромбоцитопения или гипофибриногенемия

Показания:
Массивные тромбозы, опасные для жизни тромбозы, тромбозы
повреждающие (жизненно важные) органы
Тромболитическая терапия
Дозировка препаратов

Нагрузочная Поддерживающая
Препарат Контроль
доза доза

Фибринолити-
ческая
Рекомбинантный
0,1 – 0,2 мг/кг/10 активность,
тканевой активатор 0,8 – 2,4 мг/кг/24 час
мин количество
плазминогена
тромбоцитов,
D-димеры

Нефракционирован-
Не показан 5 – 10 ед/кг/час АЧТВ
ный гепарин
Непрямые антикоагулянты
 Плюсы:
 Оральный путь введения
 Простота контроля
 Минусы
 Кумулятивный эффект и трудности подбора дозы
у детей
 Снижение антикоагулянтов: протеина С и S

Рекомендованные дозы варфарина у детей:


требуемое
препарат 1 день 2 день с 3 дня
МНО
Варфарин 0,2 мг/кг 0,2 мг/кг 0,1– 0,3 мг/кг 2,0 – 3,0
Дезагреганты
 Ацетил салициловая кислота
(ТромбоАСС)