Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
анальгетики
Доцент кафедры фундаментальной медицины
к.м.н. Пасынкова О.О., гл. внештатный специалист по
клинической фармакологии МЗ РМЭ
МарГУ
2020
Простые анальгетики
Анальгетики-антипиретики
• Выраженный обезболивающий,
жаропонижающий эффекты,
маловыраженный (или отсутствует)
противовоспалительный
– Метамизол натрия
– Парацетамол (анальгин)
НПВС
Пропио
Салиц Уксусная
новая
Кокси
кислота
илаты кислота бы
●
Ацетилсалициловая кислота ●
Индометацин ●
Ибупрофен ●
Целекоксиб
●
Салициловая кислота
●
Диклофенак ●
Рофекоксиб
●
Ацеклофенак
●
Напроксен
●
Метилсалицилат ●
Валдекоксиб
●
Фенилсалицилат
●
Сулиндак ●
Кетопрофен ●
Парекоксиб
●
Этодолак
●
Натрия салицилат ●
Кеторолак
●
Декскетопрофен ●
Эторикоксиб
●
Холина салицилат ●
Толметин ●
Флурбипрофен ●
Люмеракоксиб
Почки, стенки
сосудов, ЦНС
Арахидоновая кислота
5-липооксигеназа
Фосфолипаза А2
Неселективные НПВС
●
Блокада ЦОГ2 - уменьшение медиаторов боли – простагландинов
Периферический: уменьшение чувствительности нейронов к стимулам;.
●
Центральный: задние рог а спинного мозга – уменьшение гипералгезии.
ий ●
Головной мозг: ПГ, NMDA, 5HT, опиатные рецепторы, субстанция Р.
Жаропонижа ●
Центральный: ингибирование синтеза простагландинов в
гипоталамусе
Противовосп ●
Блокада ЦОГ2 – нарушение синтеза простагландинов
●
Прямое ингибирование активации нейтрофилов
алительный
Антиагрегант ●
Необратимое (АСК) и конкурентное ингибирование ЦОГ1
тромбоцитов (нарушение синтеза TxA2)
ный
Относительная селективность НПВС в отношении ЦОГ2/ЦОГ1
Кеторолак0
Флурбипрофен 0.07
Индометацин 0.2
Аспирин 0.3
Напроксен 0.3
Ибупрофен Селективные
0.4 специфичные блокаторы
Кетопрофен 0.5 ЦОГ2
Лорноксикам 0.6 Селективные, но не
Пироксикам 2 специфичные блокаторы
Сулиндак 3 ЦОГ2
Диклофенак 4 Неселективные НПВС с
Целекоксиб 9 преимущественным
11 блокированием ЦОГ2
Мелоксикам
20 Неселективные НПВС с
Нимесулид
преимущественным
Этодолак 23 блокированием ЦОГ1
Вальдекоксиб 28
Рофекоксиб 80
Эторикоксиб 105
Люмиракоксиб 515
CMAJ 2002;167(10):1131-7
0 0.01 0.1 1 10 100 1000
Баланс проагрегантных и антиагрегантных
механизмов
Норма Атеросклероз
Неселективные НПВС
АСК
75-150 мг
И-ЦОГ2
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/12/1634
Риск сердечно-сосудистых осложнений
при использовании различных групп НПВС
7
6
ИМ (коксибы против плацебо)
5
ССЗ (напроксен против коксибов)
4
ССЗ (диклофенак и ибупрофен ные
против коксибов)
3
ССЗ (напроксен против плацебо)
2
ССЗ (ибупрофен против плацебо)
0
0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
Отмена
Отмена
http://circ.ahajournals.org/cgi
/content/full/115/12/1634 Степень селективности
Почки Целекоксиб:
Отеки 2,1%
Гипертензия 0,8%
Рофекоксиб:
Отеки 3,8%
ЦОГ-1
PGE2 PGI2
Расширение сосудов и поддержание
Сосуды почек, кровообращения в почках
петля Генле, ↓СКФ,
собирательные Гипоренинный
секреция Na+
гипоальдостеронизм
трубочки
Папиллярный некроз, нефропатия вследствие нарушения кровообращения в
почках, задержка жидкости, отеки и АГ
Желудочно-кишечный тракт
Неселективные Замедление
Повреждение
НПВС заживления
Замедление
И-ЦОГ2 Не влияют
заживления
Селективность ЦОГ2/ЦОГ1 и риск
осложнений терапии
Сравнительная безопасность
НЛР, связанные с НПВС
Adverse drug reactions associated with the use of NSAIDs: a case/noncase analysis of
spontaneous reports from the French pharmacovigilance database 2002–2006
Maryse Lapeyre-Mestrea, Sabrina Grolleau, Jean-Louis Montastruc,
Fundamental & Clinical Pharmacology 27 (2013) 223–230
АСК: биотрансформация
• Гидролиз эстеразами до салициловой кислоты
– Начинается в стенке желудка, максимум – после
прохождения через стенку кишечника, в воротной
вене и печени
– Выраженный пресистемный метаболизм
– Не зависит от дозы
– Т1/2 – 20 минут.
• Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, валь-
проевая кислота повышают активность эстераз и
увеличивают пресистемный метаболизм АСК.
Салициловая кислота: биотрансформация
• • β-Адреноблокаторы
– Пропранолол Атенолол Метопролол
• • Трициклические соединения Пизотифен (сандомигран)
• • Производные лизергиновой кислоты Метисергид
(лизерил)
• • Нестероидные противовоспалительные средства
Напроксен
• • Трициклические антидепрессанты Амитриптилин
• • Противоэпилептические средства Карбамазепин
Клоназепам
Алкалоиды спорыньи
• Неизбирательно блокируют 5-НТ1А-рецепторы,
оказывают α-адреноблокирующее действие, в больших
концентрациях угнетают и дофаминовые рецепторы
• вазоконстрикторное действие и уменьшение
амплитуды пульсовых колебаний мозговых сосудов
• Алкалоиды спорыньи противопоказаны при
беременности, заболеваниях периферических сосудов,
ишемической болезни сердца, артериальной
гипертензии, нарушении функций печени и почек,
сепсисе. Их не используют при осложненных формах
мигрени
Триптаны
• агонисты серотониновых 5-НТ1D-рецепторов
• вазоконстрикция мозговых сосудов
• действует на пресинаптические рецепторы,
уменьшение высвобождения серотонина, а также
других медиаторов боли
• ПЭ
– спазм коронарных сосудов. Не рекомендуется при
ишемической болезни сердца и при возможности развития
коронароспастических явлений.
– Отмечаются также тошнота, рвота, нарушение вкуса,
головокружение, утомляемость, ощущение жара
Метисергид
• антагонист серотониновых 5-НТ2-
рецепторов
• ПЭ
– Тошнота, рвота, диарея, редко — фиброз
легких, клапанов сердца и забрюшинного
пространства, коронароспазм, почечная
недостаточность
ПРИНЦИПЫ АНАЛГЕТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
ВАШ
1 ступень - слабая боль - до 40%
(ВОЗ)
1. Парацетамол
2. Метамизол натрия
3. НПВС
Умеренная боль (2-я ступень)
ВАШ 40-70%
• - трамадол в дозе от 100 до 300-400 мг/сут;
• - комбинированный препарат
трамадол+парацетамол;
• - дигидрокодеин;
• - при необходимости можно сочетать с
препаратами 1 ступени.
Сильная боль (3-я ступень)
70% по ВАШ
• Недостаточная эффективность низких доз
сильных опиоидов (ТТС фентанила 12,5
мкг/ч или 20 мг/сут морфина сульфата в
таблетках или капсулах);
• Недостаточная эффективность трамадола в
комбинации с НПВП
Лечение нейропатической боли
• Антиконвульсанты;
• Антидепрессанты;
• Лидокаин (местно в виде крема или
пластыря).
Опиаты
Трамадол, таблетки,
капсулы
Просидол, таблетки
Морфин, таблетки
ТТС фентанила,
бупренорфина