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HISTORIA CLÍNICA

MODALIDADES
¿Qué es una Historia
Clínica?

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HISTORIA CLINICA
 ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA:
 1. ANAMNESIS
  1.1. Datos personales.
 1.2. Motivo de consulta o internación
 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
 1.4. Antecedentes personales
 1.4.1. Fisiológicos
 1.4.2. Patológicos
 1.4.3. De medio
 1.4. 4. Hábitos
 1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
 1.6 Examen físico.
 1.7 Resumen semiológico.
 1.8 Consideraciones diagnosticas
 1.9 Evolución diaria
 2.0 Epicrisis 3
DIRECTRICES PARA LA
REALIZACIÓN DE UNA
BUENA ANAMNESIS

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Datos Personales
• Nombre, edad, sexo,
• Natural de: Procedente de:
• Religión Estado civil
• OcupaciónDomicilio
• Fecha de ingreso al hospital
• Fecha de ingreso a sala
• Forma de ingreso
MOTIVO DE CONSULTA E
INTERNACION.

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ENFERMEDAD ACTUAL Y
SUS ANTECEDENTES.

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LAS PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE
SE FORMULAN SON PARA INICIAR LA
RECOLECION DE LOS DATOS SON LAS
SIGUIENTES:
 Que?, Cómo?, Cuando? y Por qué?
 Cuando empezó a sentirse enfermo?
 Como comenzó la enfermedad?
 Con que síntomas se presentó?
 Cómo evolucionaron estos síntomas?
 Es la primera vez que se presentan?
 Tuvo algo parecido antes?
 A que atribuye su enfermedad?
 Que precedió al estado de enfermedad?
 Realizó alguna consulta medica?
 Que exámenes complementarios se le efectuaron?
 Que diagnósticos se le realizaron?
 Que tratamiento recibió?
 Que repercusión general ha provocado la enfermedad?
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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

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Antecedentes del Medio

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HABITOS Y
COSTUMBRES.

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HISTORIA CLINICA

15
ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y
FAMILIARES.

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EXAMEN FISICO.

17
IMPRESIÓN GENERAL.

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HISTORIA CLINICA

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TORAX

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Profundidad respiratoria:

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HISTORIA CLINICA

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Aparato Circulatorio

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Abdomen:

24
Abdomen:

25
Aparato genital

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HISTORIA CLINICA

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RESUMEN SEMIOLOGICO.

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HISTORIA CLINICA

29
HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

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EVOLUCION DIARIA.

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RESUMEN SEMIOLOGICO.

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EPICRISIS.

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