Вы находитесь на странице: 1из 59

ФГБОУ ВО РНИМУ им Н. И.

Пирогова
Минздрава России
Кафедра онкологии и лучевой терапии
лечебного факультета

Рак гортани

2019 г.
Гортань, вид спереди (схема)

Гортань включает следующие


анатомические образования:
Надгортанник
Черпало-надгортанная связка, гортанная сторона
Складки преддверия (ложные связки)
Голосовые связки
Передняя комиссура
Задняя комиссура
Подсвязочная область

Вертикальный разрез гортани и


частично гортаноглотки
(схема)
Локализация и частота
поражения различных
отделов гортани
(Данные Российского
онкологического научного
центра)
1 – надскладочный (56,1%)
2 – складочный (41,4%)
3 – подскладочный (2,5%)
Заболеваемостьз локачественными
новообразованиями в России в 2017 г.

Всего было выявлено 617 177 случаев злокачественных опухолей,


из них:
рак кожи – 77 962
рак щитовидной железы – 12 473
рак слизистой оболочки полости рта – 9287
рак гортани – 6994
рак губы – 2302

Все опухоли головы и шеи – около 13%


В структуре злокачественных опухолей головы и шеи рак гортани
находится на 4-м месте, уступая по частоте раку кожи, раку
щитовидной железы и раку слизистой оболочки полости рта.

В общей структуре онкологических заболеваний жителей России


рак гортани в 2015 году составил 1,17% (6913 из 589 381
заболевшего)

Показатель заболеваемости раком гортани мужского населения


составил 6.69 на 100 тыс. населения, женского населения – 0.33.

Всего было поставлено на учет 6913 больных раком гортани, из


них 6453 мужчин и 460 женщин. Средний возраст составил 62.3
года.

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак


гортани составляет 60-70%
Предопухолевые заболевания гортани

А) С высокой частотой озлокачествления (облигатные)


Папиллома, папилломатоз

Пахидермии

Дискератозы (лейкоплакии, лейкокератозы)

Б) С малой частотой озлокачествления (факультативные)


Контактная фиброма

Рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома), ожог.

Этиологические факторы способствующие
возникновению рака гортани

 Курение
Длительный период употребления крепких спиртных
напитков
неблагоприятные воздействия канцерогенов
внешней среды, в том числе работа в условиях с
повышенным содержанием продуктов переработки
нефти (бензин); в условиях повышенной
задымленности (особое значение имеет пыль
содержащая вредные радиоактивные и химические
вещества), хронические ларингиты, т. н. фоновые
процессы.
Формы роста рака гортани
- Экзофитная (53,5%)
- Эндофитная (28,5%)
- Смешанная (18%)
Морфологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли
А. Доброкачественные:
Плоскоклеточная папиллома (папилломатоз),   оксифильная аденома (онкоцитома).
Б. Злокачественные:
1.    Carcinoma in situ (внутриэпителиальный рак).
2.    Плоскоклеточный рак (98-99,5% среди всех
злокачественных опухолей гортани)
3.    Аденокарцинома.
4.    Карциноид.
5.    Недифференцированный рак.
II. Опухоли костной и хрящевой ткани
А. Доброкачественные:
1. Хондрома.
Б. Злокачественные:
1. Хондросаркома.
III.    Опухоли мягких тканей
IV.    Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
V.    Опухоли смешанного генеза
VI.    Вторичные опухоли
VII.    Неклассифицируемые опухоли
VIII.    Опухолеподобные состояния
Основные симптомы при раке
гортани
Пути метастазирования
рака гортани

-регионарные метастазы
-лимфатические узлы шеи (25-50%)
-отдаленные метастазы
-легкие
IA – подбородочные л/узлы
IB – поднижнечелюстные л/узлы
IIA и IIB – верхняя яремная группа
граница между ними – добавочный
нерв
III – средняя яремная группа
IV – нижняя яремная группа
VA и VB – л/узлы бокового
треугольника
VI – передние шейные л/узлы
Алгоритм первичной диагностики
рака гортани
- жалобы
- анамнез
- осмотр
- пальпация гортани и лимфоузлов шеи
- ларингоскопия с биопсией
Диагностика рака гортани
Анамнез (ряд банальных признаков позволяют
заподозрить опухоль. Например, в течение нескольких
месяцев отмечается сухость, першение, ощущение
инородного тела в глотке. Несколько позже появляется
стойкая охриплость, неловкость при глотании, а затем
и болезненность). При дальнейшем росте опухоли
развивается стеноз гортани и дыхательная
недостаточность.
Непрямая ларингоскопия
Фиброларингоскопия с биописей опухоли
Морфологическое исследование
УЗИ лимфоузлов шеи с пункцией
Рентгенологическое исследование (рентгенография
органов грудной клетки, томография гортани, рентген
глотки с бариевым контрастированием)
Компьютерная томография
Непрямая ларингоскопия
Рак левой голосовой складки
Фиброларингоскопия
Рак левой голосовой складки
Рак левой голосовой складки
Рак левой голосовой складки
Микроларингоскопия
Рентгенологическая картина
рака гортани
Компьютерная томография
УЗИ исследование
УЗИ лимфоузлов шеи, при
необходимости выполняется
пункция подозрительных узлов под
контролем УЗИ с цитологическим
исследованием пунктата.
Эхосонография гортани.
ЭХОГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ
ОПУХОЛИ ГОРТАНИ С ДЕСТРУКЦИЕЙ
ПЛАСТИНОК ХРЯЩЕЙ
Тотальное поражение опухолью
гортани с деструкцией пластинок
щитовидного хряща и
распространением на мягкие
ткани шеи; поперечное
изображение.

Опухоль перстневидного хряща


с распространением на мягкие
ткани шеи; поперечное
изображение.
Морфологическое
исследование
(обязательно до лечения)
Цитологическое
Гистологическое
Если эндоскопическое взятие материала не
позволяет достоверно определить характер
процесса, то под наркозом выполняется
ларигофиссура с биопсией опухоли по cito! и
по результатам гистологии одновременно
выполняется операция соответствующего
объёма – резекция гортани или
ларингэктомия.
Международная TNM классификация
рака гортани (7-е издание)
Категория «Т» зависит от локализации опухоли
(надсвязочная область, связочная область, подсвязочная область)
Т - связочная область
Тх — первичную опухоль оценить невозможно.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Тis — рак in situ.
Т1 — опухоль ограничена голосовой связкой (а) или обеими связками (б), могут
вовлекаться передняя и задняя комиссуры, с нормальной подвижностью.
Т2 — распространяется на надсвязочную область и/или подсвязочную область,
и/или с нарушением подвижности голосовых связок.
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или
прорастает околосвязочное пространство и/или внутренний корковый слой
щитовидного хряща.
Т4 — Опухоль большей распространенности:
Т4а - поражает наружный корковый слой щитовидного хряща и/или прорастает в
ткани за пределами гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные
мышцы языка (подбородочно-язычную, подьязычно-язычную, нёбно-язычную и
шило-язычную), подподьязычную мышцу, щитовидную железу, пищевод;
Т4b - опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, сонную артерию или в
структуры средостения.
Международная TNM классификация
рака гортани (7-е издание)
Т - надсвязочная область
Тх — первичную опухоль оценить невозможно.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Тis — рак in situ.
Т1 — опухоль ограничена одним отделом надсвязочной области с нормальной
подвижностью голосовых связок
Т2 — опухоль поражает слизистую оболочку более чем одного смежного отдела
надсвязочной или связочной области либо участки за пределами надсвязочной
области (слизистую оболочку основания языка, жёлоба, медиальной стенки
грушевидного синуса) без фиксации гортани.
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или
прорастает в любую из следующих структур: заперстневидную область,
преднадгортанное протранство, околосвязочное пространство и/или внутренний
корковый слой щитовидного хряща.
Т4 — Опухоль большей распространенности:
Т4а - поражает наружный корковый слой щитовидного хряща и/или прорастает в
ткани за пределами гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные
мышцы языка (подбородочно-язычную, подьязычно-язычную, нёбно-язычную и
шило-язычную), подподьязычную мышцу, щитовидную железу, пищевод;
Т4b - опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, сонную артерию или в
структуры средостения.
Международная TNM классификация
рака гортани (7-е издание)
Т - подсвязочная область
Тх — первичную опухоль оценить невозможно.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Тis — рак in situ.
Т1 — опухоль ограничена подсвязочной областью.
Т2 — распространяется на голосовую связку с нормальной или нарушенной их
подвижностью.
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок.
Т4 — Опухоль большей распространенности:
Т4а - поражает прорастает в перстневидный или щитовидный хрящ и/или в ткани за
пределами гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие, наружные мышцы
языка (подбородочно-язычную, подьязычно-язычную, нёбно-язычную и
шилоязычную), подподъязычную мышцу, щитовидную железу, пищевод.
Т4b - опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, сонную артерию или в
структуры средостения.
N — регионарные лимфоузлы
N1 — метастатический узел на стороне поражения
размерами < 3 см.
N2а — метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см.
N2b — множественные метастатические узлы на
стороне поражения < 6 см.
N2с — метастазы < 6 см с обеих сторон или с
противоположной стороны.
N3 — метастаз размерами более 6 см.
 
M — отдаленные метастазы
M0 — отсутствуют отдаленные метастазы.
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T1, T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0

Стадия IVA T1, T2, T3 N2 M0


T4a, Т4b N0, N1 M0

Стадия IVB T4b Любая N M0


Любая N3 M0

Стадия IVC Любая Т Любая M1


Методы лечения рака гортани
- хирургический, в том числе трансоральная
лазерная резекция гортани (с помощью
микроларингоскопии)
- лучевой
- комбинированный
- комплексный
- фотодинамическая терапия
Лучевая терапия при раке гортани

Т1 – самостоятельная лучевая терапия по радикальной


программе (СОД – 60-70 Гр).
Т2 – в плане комбинированного лечения.
Т3 – химиолучевая терапия (PF) с оценкой эффекта
(кроме стенозирующих форм и рака подскладочного отдела).
При наличии остаточной опухоли или рецидиве – операция.
Т4 – после ларигэктомии.
Хирургические методы :

Эндоскопические резекции гортани


Открытые резекции гортани
Ларингэктомия
Основными аспектами при
выполнении резекций гортани
являются:

онкологическая адекватность
операции
восстановление функций органа
При раке гортани III стадии рекомендована
конкурентная ХЛТ с включением
цисплатина или ЛТ если пациент не
подходит для конкурентной ХЛТ, или
хирургическое вмешательство в объеме
ларингэктомии с резекцией щитовидной
железы на стороне поражения и шейной
лимфодиссекцией при поражении
регионарных лимфатических узлов или
индукционная химиотерапия с
последующей оценкой эффекта.
Индукционная химиотерапия проводится по
следующей схеме: доцетаксел 75 мг/м2 1-й
день + цисплатин 75 мг/м2 1-й день + 5-
фторурацил (5-ФУ) 1000 мг/м2/сут 1-4 дни,
всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели.

В случае полной или частичной регрессии


первичной опухоли после индукционной
ПХТ (2-3 курса) рекомендовано проведение
ЛТ или конкурентной ХЛТ.
В качестве конкурентной (одновременная)
ХЛТ после индукции рекомендовано
проведение ХТ с включением цисплатина
в дозе 100 мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни.
Однако учитывая высокую токсичность
указанной схемы конкурентной терапии
возможно еженедельное введение
карбоплатина 1,5-2,0 AUC или
цетуксимаба 400 мг/м2 за неделю до
начала ЛТ и 250 мг/м2 еженедельно во
время проведения ЛТ.
При распространенных опухолях
выполняется операция –
ЛАРИНГЭКТОМИЯ + операция на
лимфопутях шеи: фасциально-
футлярное иссечение клетчатки
шеи или операция Крайля.
Методы восстановления голоса
после полного удаления гортани

- обучение у логопеда
- использование голосообразующих
аппаратов
- хирургический: создание соустья
между трахеей и глоткой или
трахеей и
пищеводом
ТРАХЕОПИЩЕВОДНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ (ТПШ)

Формирование шунта за счет


аутотканей

Создание искусственного
приспособления - протеза
Сроки трахеопищеводного
шунтирования

Одномоментно с удалением гортани


Отсроченное шунтирование
ОКД №1
Г.Москва
ОКД №1
Г.Москва

Схема протеза для восстановления голосовой функции.


Клапан в виде ласточкиного хвоста (I вариант)
эндопротез
Ларингэктомия с
трахеопищеводным
шунтированием и
эндопротезированием позволяет
восстановить голос и создать
источник голосового возбуждения с
удовлетворительными
акустическими характеристиками
Прогноз при раке гортани в значительной
степени зависит от наличия метастазов.
Регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи
выявлены у 25%-50% больных. При новообразованиях
Т4 частота опухолевого поражения лимфоузлов шеи
достигает 70%. Сюда же относятся стенозирующие
формы рака гортани.
У данной группы больных показано выполнение
превентивных операций на шее.
При возникших метастазах на стороне поражения
вероятность возникновения метастазов на
противоположной стороне достигает 30-40%.
Необходимо постоянное наблюдение больных после
лечения.
Профилактика злокачественных
новообразований гортани включает
своевременное и адекватное лечение
хронических воспалительных заболеваний,
удаление доброкачественных,
опухолеподобных и предопухолевых
процессов.
Необходима онкологическая настороженность
терапевтов, хирургов, оториноларингологов, к
которым на первом этапе обращаются
пациенты с жалобами на те или иные
дискомфорты в области горла.
Следует проводить постоянную санитарно-
просветительную работу среди населения с
разъяснением необходимости исключения
факторов риска, к которым относятся
курение, злоупотребление алкоголем,
различные профессиональные вредности,
вызывающие хронические воспалительные
процессы с атрофией слизистой оболочки
гортани.