Вы находитесь на странице: 1из 20

КОНЦЕПЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЧЕРНЕВА ЛЮДМИЛА,
М1636
ПЛАН:

1. Определение ОМС
2. Принципы ОМС
3. Роль обязательного медицинского страхования в системе здравоохранения
4. Задачи ОМС
5. Категории лиц, застрахованных правительством
6. Фонды ОМС
7. Финансирование фонда ОМС
8. Распределение фонда ОМС
9. Роль обязательного медицинского страхования в практике семейного врача
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Обязательное медицинское страхование представляет собой гарантированную
государством автономную систему финансовой защиты населения в области
здравоохранения путем учреждения, на основе принципа солидарности , за счет
страховых взносов, денежных фондов, предназначенных для покрытия расходов
на лечение заболеваний или расстройств здоровья.

Система обязательного медицинского страхования предоставляет


населению равные возможности для получения медицинской помощи,
с акцентом на информировании населения по вопросам
здравоохранения и преимуществах системы, но прежде всего — на
обеспечение доступа граждан к своевременным и качественным
медицинским услугам.
ПРИНЦИПЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ:
• Солидарность — плательщики взносов обязательного медицинского страхования
уплачивают соответствующие взносы в зависимости от дохода, а застрахованные лица
пользуются медицинской помощью по мере необходимости.
• Равноправие — всем участникам системы обязательного медицинского страхования
обеспечивается недискриминационное отношение в том, что касается прав и
обязанностей, предусмотренных законом
• Универсальный доступ
• Финансирование системы здравоохранения из государственных средств, состоящих из
налогов и сборов, а также обязательных и добровольных отчислений со стороны
работодателей и активного населения
• Забота о первичной медицинской помощи и профилактики заболеваний,
проводимой семейным врачом
• Экономическая и финансовая децентрализации системы здравоохранения
• Гарантия качества медицинской помощи путём аккредитации медицинских
учреждений и лицензирование медицинской деятельности
РОЛЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
• Система обязательного медицинского страхования основана на принципе СОЛИДАРНОСТИ, согласно
которому члены общества платят взносы в зависимости от дохода и пользуются медицинскими
услугами по мере необходимости.
• Таким образом, соблюдается социальная система, в которой молодые платят за стариков, богатые за
бедных и здоровые за больных!
• В социальной системе, основанной на принципе солидарности, нет места для персонализированных,
накопительных финансовых счетов, предназначенных для оплаты собственных медицинских
потребностей. Существование таковых не сможет гарантировать финансовую поддержку в случае
болезни социально уязвимых групп населения, которые нуждаются в медицинской помощи.
• Согласно данным отчётов Национальной медицинской страховой компании, в детстве и в пенсионном
возрасте мы чаще всего нуждаемся в медицинских услугах, стоимость которых как минимум
равнозначна взносам, удержанным в период нашей активной социальной жизни. Работоспособные
граждане, платящие страховые взносы, пользуются медицинскими услугами гораздо реже.
• Чем больше граждан станут частью СОМС, тем больше бесплатных услуг и медикаментов,
высококлассных медицинских учреждений и высокооплачиваемых медицинских работников мы будем
иметь. Качество медицинской помощи напрямую зависит от наших взносов в СОМС
ГОДОВОЙ ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛНЕНИИ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
HTTP://CNAM.MD/HTTPDOCS/EDITORDIR/FILE/RAPOARTEACTIVITATE_ANUALE/2020/RAPORT%20ANUAL%202018%20RU%20.PDF
КАТЕГОРИИ ЛИЦ ЗАСТРАХОВАННЫЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВОМ:
Категории лиц застрахованные
правительством
Страховой полис выдаётся
территориальными агентствами
Cрок действия страхового полиса
НМСК на основании номинального
списка представленного:
дети дошкольного возраста образовательными учреждениями до достижения 18-летнего возвраста согласно
независимо от вида собственности удостоверении личности
учащиеся системы начального, до достижения 18-летнего возвраста согласно
гимназического, лицейского и общего удостоверении личности
среднего образования
учащиеся системы среднего до 31 августа учебного года, в котором
профессионального образования предусмотрено окончание учебного
учреждения*
учащиеся колледжей дневной формы до 31 августа учебного года, в котором
обучения предусмотрено окончание учебного
учреждения*
студенты высших учебных заведений дневной до 31 августа учебного года, в котором
формы обучения, включая тех кто учится за предусмотрено окончание учебного
рубежом учреждения*
резиденты обязательного до 31 августа учебного года, в котором
постуниверситетского обучения и докторанты предусмотрено окончание учебного
дневной формы обучения, включая тех кто учреждения*
учится зарубежом
* В период академического отпуска медицинский полис недействителен.
Категории лиц застрахованные Страховой полис выдаётся Cрок действия страхового полиса
правительством территориальными агентствами НМСК на
основании номинального списка
представленного:

дети, не охваченные учебой, до достижения местной публичной администрацией до достижения 18-летнего возраста
ими 18 лет согласно удостоверению личности
беременные женщины, роженицы и поставщиками первичной медицинской на основе записей в перинатальной
родильницы помощи медицинской карте или других документов,
подтверждающих беременность и её
эволюцию
лица с тяжелой, выраженной или средней Национальной кассой социального заканчивается одновременно с потерей
степенью ограничения возможностей страхования (для гражданских лиц) и статуса лица с ограниченными
силовыми структурами (офицеры) возможностями
пенсионеры Национальной кассой социального длительность действия медицинского
страхования (для гражданских лиц) и полиса равна периоду действия документа
силовыми структурами (офицеры) подтверждающего принадлежность к
данной категории
безработные лица зарегистрированные в Национальным агентством занятости длительность действия медицинского
территориальных агентствах занятости населения полиса равна периоду действия документа
населения подтверждающего принадлежность к
данной категории
лица, ухаживающие на дому за лицами с Национальной кассой социального на период ухода
тяжелой степенью ограничения страхования или местной публичной
возможностей, нуждающимися в уходе и/или администрации
постоянном наблюдении со стороны другого
лица
Категории лиц застрахованные Страховой полис выдаётся Cрок действия страхового полиса
правительством территориальными агентствами НМСК на
основании номинального списка
представленного:

матери с четырьмя или более детьми органами местного публичного управления неограниченно
первого уровня
лица из малоимущих семей, имеющие управлениями/отделами социального длительность действия медицинского
право на социальное пособие в обеспечения и защиты семьи полиса равна периоду пользования
соответствии с Законом о социальном социальной помощью
пособии
иностранцы, получившие какую-либо форму Бюро по миграции и беженцам на период осуществления программы
защиты, включенные в программу интеграции
интеграции, на период ее осуществления
живой донор органов Агентство по трансплантации неограниченно

Вышеуказанные категории лиц приобретают статус застрахованного лица с момента ввода данных в
информационную систему ОМС.
В случае принадлежности лица одновременно к категориям „застрахованный за счет средств
государственного бюджета” и „работающий”, страховой полис выдается лицу как „работающему” и
уплата взноса ОМС рассчитывается исходя из страхового взноса в процентном отношении к заработной
плате.
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Фонд обязательного медицинского страхования — один из государственных
внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского
обслуживания граждан Республики Молдовы.

Основные функции ФОМС:


• выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного
медицинского страхования по обеспечению финансирования программ
обязательного медицинского страхования;
• финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского
страхования;
• контроль над целевым использованием финансовых средств системы
обязательного медицинского страхования.
ФИНАНСИРОВАНИЕ ФОМС
Доходы формируются из
• взносов обязательного медицинского страхования, исчисленных в процентном
отношении к заработной плате и другим выплатам, уплачиваемых каждой категорией
плательщиков;
• взносов обязательного медицинского страхования, исчисленных в фиксированной
сумме, уплачиваемых физическими лицами с местом жительства или местом
нахождения в Республике Молдова;
• полученных текущих трансфертов специального назначения между государственным
бюджетом и фондами обязательного медицинского страхования;
• полученных текущих трансфертов общего назначения между государственным
бюджетом и фондами обязательного медицинского страхования;
• других доходов, полученных в виде процентов, штрафов, пеней.
ФИНАНСИРОВАНИЕ ФОМС НА 2021 ГОД

• Планируемые доходы на 2021 год составят 11 млрд 144 млн лей, что
на 33% больше, чем в предыдущем году
• Большая часть накоплений ФОМС поступит в виде взносов в ФОМС,
исчисленные в процентном отношении (5 млрд 65 млн лей)
• Общая сумма трансфертов из госбюджета составит более 5 млрд 835
млн, из которых около 2 млрд 932 млн деньги для категорий лиц,
застрахованных правительством
Наименования Сумма, тыс. лей
Доходы, всего 11144097,3
ВЗНОСЫ ФОМС 5205400,0
Взносы в ФОМС, исчисленные в процентном отношении 5065400,0
Взносы в ФОМС, исчисленные в фиксированной сумме 140000,0
Прочие доходы 103657,7
Трансферты, полученные в рамках национального публичного бюджета 5835039,6
Трансферты, полученные в рамках консолидированного центрального 5835039,6
бюджета

Трансферты между государственным бюджетом и ФОМС 5835039,6

Текущие трансферты, полученные по целевому назначению между 140924,3


государственным бюджетом и ФОМС

Текущие трансферты, полученные по целевому назначению между 5694115,3


государственным бюджетом и ФОМС

LEGE Nr. LP256/2020 din 16.12.2020 fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală pe anul 2021
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФОМС
Расходы сформированы из следующих составляющих:
• расходы, необходимые для реализации Единой программы обязательного медицинского страхования,
которая включает: неотложную догоспитальную медицинскую помощь, первичную медицинскую
помощь, специализированную амбулаторную медицинскую помощь, стационарную медицинскую
помощь и другие услуги, относящиеся к оказанию медицинской помощи (основной фонд);
• расходы, понесенные дополнительно в связи с экстренными заболеваниями и патологическими
состояниями, годовая доля которых превышает среднюю величину, принятую за основу при вычислениях
для Единой программы на соответствующий год, а также компенсация разницы между фактическими
расходами по оплате текущих медицинских услуг и взносами, накопленными в основном фонде
(резервный фонд);
• расходы, связанные преимущественно с проведением мероприятий по снижению рисков заболеваний, в
том числе путем иммунизации и применения других методов первичной и вторичной профилактики,
проведением профилактических обследований (скрининг) в целях раннего выявления заболеваний,
финансированием мероприятий по продвижению здорового образа жизни, приобретением, на
основании постановления Правительства, изделий медицинского назначения, оборудования,
медикаментов и расходных материалов для реализации мероприятий по снижению риска заболевания и
лечения в случае угрозы общественному здоровью (фонд профилактических мероприятий);
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФОМС
• расходы, относящиеся к закупке высокоэффективного медицинского оборудования
и транспортных средств, внедрению новых технологий отопления, переработки
медицинских отходов и водоснабжения, модернизации зданий и оптимизации
инфраструктуры (фонд развития и модернизации публичных поставщиков
медицинских услуг);
• расходы, сопряженные с управлением системой обязательного медицинского
страхования, а именно выплата заработной платы штатному персоналу Компании и
территориальным (отраслевым) агентам, покрытие путевых расходов,
эксплуатационные расходы по содержанию информационной системы и
организационной инфраструктуры, осуществление контроля качества медицинских
услуг и проведение соответствующих экспертиз, закупка хозтоваров и канцелярских
принадлежностей и т.д. (фонд управления системой обязательного медицинского
страхования).
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФОМС НА 2021 ГОД

Планируемые расходы в 2021 году составят 11 млрд 344 млн лей.


• В фонд, средства которого предназначены для оплаты текущих медицинских услуг
(основной фонд), направляются не менее 94% доходов ФОМС.
• Резервный фонд составит 0,08%
• Фонд профилактических мероприятий (по предотвращению рисков заболевания)
0,4%
• Фонд развития и модернизации государственных поставщиков медицинских услуг
0,1%
• Фонд управления системой ОМС 0,8%
СТРУКТУРА РАСХОДОВ ОСНОВНОГО ФОНДА В ПРОЦЕНТНОМ
РАСПРЕДЕЛЕНИИ
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
• Первичная медицинская помощь предполагает предоставление услуг на основе
принципа семейной медицины, в соответствии с договорами, заключенными с
Компанией, и предоставляемой в случае заболеваний и патологических состояний,
предусмотренных Единой программой.
• В рамках оказания первичной медицинской помощи предусмотрена система оплаты
надбавок за выполнение показателей эффективности (по проведению
профилактических мероприятий, раннему выявлению и наблюдению/мониторингу
за сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, онкологическими
заболеваниями и т.д.).
• Основная цель системы оплаты надбавок за выполнение показателей
эффективности, используемой в секторе первичной медицинской помощи,
заключается в решении основных проблем общественного здоровья путем
предоставления услуг профилактической медицины, услуг по ранней диагностике и
мониторингу лечения осложнений, главным образом хронических заболеваний
РОЛЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО
ВРАЧА
• Система обязательного медицинского страхования заново раскрыла
роль семейного врача в современной медицине
• Семейный врач лучше всего предоставляет доступ населения к
медицинской помощи
• Семейная медицина может решить как минимум 80% проблем
населения в системе здравоохранения
• Семейный врач лучше всего может определить, когда пациенту
необходима специализированная медицинская помощь
БИБЛИОГРАФИЯ

ГОДОВОЙ ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛНЕНИИ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


• http://
cnam.md/httpdocs/editorDir/file/RapoarteActivitate_anuale/2020/Raport%20anual%202018%20RU%20.
pdf
Legea fondurilor AOAM pe anul 2021, votată în lectură finală
• http://www.cnam.md/?news=1180#
LEGE Nr. LP256/2020 din 16.12.2020 fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală pe anul 2021
• file:///C:/Users/chern/Downloads/legea%20FAOAM%202021.pdf
Руководство пользователя системы обязательного медицинского страхования
• http://www.cnam.md/httpdocs/editorDir/file/Brosuri/2017/nou/Ghidul%20beneficiarului_ru.pdf