Вы находитесь на странице: 1из 66

ПОЧКИ

АНАТОМИЯ ПОЧКИ
Лежат в забрюшинном
пространстве
По обе стороны от
поясничного отдела
позвоночника
Покрыты брюшиной только
спереди
Справа на переднюю
поверхность переходит
печёночно-почечная связка
Слева париетальная
брюшина отделяет почку от
петель кишечника
Расположены на уровне
XII грудного и трёх
верхних поясничных
позвонков
Ворота почек – на
уровне пограничных зон
I - II поясничных
позвонков
Правая почка
располагается на 2-3 см
ниже левой
Верхний полюс правой
почки не доходит до
уровня XI ребра
XII ребро делит
левую почку
посередине, правую
– на границе верхней
и средней третей
У женщин почки
расположены ниже,
чем у мужчин
Почка находится в
ложбине, ограниченной:
• Латерально – поперечной
мышцей живота
• Сзади – квадратной
мышцей поясницы
• Медиально – большой
поясничной мышцей,
прикрывающей позвоночник
Верхняя треть почек
лежит вне этого ложа и
упирается в диафрагму
над латеральной
дугообразной связкой
СИНТОПИЯ ПРАВОЙ ПОЧКИ
Печень –
значительная часть
передней
поверхности
12 –п.к. –
медиальный край
спереди
Ниже – изгиб
ободочной кишки
СИНТОПИЯ ЛЕВОЙ ПОЧКИ
Передняя поверхность
вверху – желудок
Ниже – поджелудочная
железа
Ещё ниже – тонкая кишка
Сверху и латерально –
селезёнка
Латерально в нижней
половине – ободочная
кишка
СИНТОПИЯ ПОЧЕК
Задней
поверхностью почки
прилежат к:
• Диафрагме
• Поперечной мышце
живота
• Квадратной мышце
поясницы
• Большой поясничной
мышце
ОБОЛОЧКИ ПОЧКИ
Покрыта соединительнотканной
капсулой (capsula fibrosa)
Поверх неё – жировая капсула
(capsula adiposa)
Почечная фасция:
• Включает передний и задний
листки
• Формирует справа и слева
открытые книзу карманы
• фиксирует почку
• Пучки соединительной ткани,
отходящие от фасции
пронизывают жировую капсулу
и врастают в фиброзную
капсулу и адвентицию лоханки
и крупных почечных сосудов
ФИКСАЦИЯ ПОЧКИ
Почечная фасция
Внутрибрюшное давление
Сосудистые связи
ВОЗРАСТНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
У новорожденного почка располагается
более высоко, чем у плода
Остаётся дольчатой
Поверхность разделена глубокими
бороздами на первичные доли,
соответствующие почечным пирамидам
(сохраняется до 2-3 лет)
Почечные тельца
• не вполне оформлены,
• распределены по всей толще коркового
вещества,
• лежат густо
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Почечные артерии отходят от аорты на
уровне:
• Левая – I поясничного позвонка
• Правая (более длинная) – II поясничного
позвонка
Часто встречаются добавочные
почечные артерии, отходящие от аорты
или подвздошных артерий
В воротах почечные артерии
• Снабжают лоханку, чашечки, фиброзную
капсулу
• Делятся на переднюю и заднюю ветви
• От передней отходят
• верхняя сегментарная артерия
• Верхняя передняя сегментарная артерия
• Нижняя передняя сегментарная артерия
• Нижняя сегментарная артерия
• Задняя ветвь переходит в артерию заднего
сегмента
• От сегментарных артерий отходят долевые,
дуговые и междольковые артерии
ОТТОК КРОВИ
Венозная система в
основном повторяет
строение артериальной
системы
Часто встречаются
добавочные вены
В левую почечную вену
впадают
• левая надпочечниковая
вена
• левая яичниковая
(яичковая) вена
ОТТОК ЛИМФЫ
Глубокая лимфатическая сеть
располагается вокруг сосудов
паренхимы
Поверхностная лимфатическая
сеть
В составе почечной ножки
встречаются мелкие лимфоузлы
Для лимфатической системы
характерно наличие обширных
связей с лимфатическими
сосудами надпочечников,
печени, поджелудочной железы,
гонад, червеобразного отростка
Регионарные лимфатические
узлы – поясничные и чревные
ИННЕРВАЦИЯ
Ветви чревного сплетения, к
которым присоединяются
периферические
разветвления блуждающих
нервов и конечные ветви
чревных нервов
Почечное сплетение –
совокупность нервных
ветвей и ганглиев по ходу
почечных сосудов
В составе почечного
сплетения различают
верхний и нижний
аортопочечные узлы и
многочисленные мелкие
почечные узлы
ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ

Разрезы
1. Симона
2. Пеана
3. Бергмана-Израэля
4. Фёдорова
• Нагомацу (разрез
Бергмана +
поднадкостничная
резекция XII, XI, X
рёбер
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К ПОЧКЕ

• ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЕ
• ВНЕБРЮШИННЫЕ
• КОМБИНИРОВАННЫЕ
ВИДЫ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫХ
ДОСТУПОВ

1. Параректальная лапаротомия
2. Верхняя срединная лапаротомия
ВИДЫ
ВНЕБРЮШИННЫХ
ДОСТУПОВ
Доступ Симона

Проводят продольный разрез по


наружному краю выпрямителя спины от
XII ребра до крыла подвздошной кости

2. Доступ Пеана

Проводят поперечный разрез от


наружного края прямой мышцы живота к
наружному краю выпрямителя спины
ВИДЫ
ВНЕБРЮШИННЫХ
ДОСТУПОВ
3. Доступ Разрез проводят по биссектрисе угла,
Бергмана образованного наружным краем
выпрямителя спины и XII ребром косо
вниз и вперед, до передней
подмышечной линии на 3-4 см выше
передней верхней ости подвздошной
кости.

4. Доступ Разрез проводят по биссектрисе угла,


образованного наружным краем
Израэля выпрямителя спины и XII ребром косо
вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше
передней верхней ости подвздошной
кости, достигая средней трети паховой
связки.
ВИДЫ
ВНЕБРЮШИННЫХ
ДОСТУПОВ

Разрез проводят в косо-поперечном


направлении от наружного края
выпрямителя спины на уровне XII ребра
до наружного края прямой мышцы
живота, заканчивая его на уровне пупка
5. Доступ
Федорова
КОМБИНИРОВАННЫЙ
ТОРАКОЛЮМБАЛЬНЫЙ
ДОСТУП ПО НАГАМАЦУ

Разрез проводят от наружного края прямой мышцы живота до наружного


края выпрямителя спины на уровне XII ребра, переходящий под прямым
углом в паравертебральный разрез c резекцией XII, XI, X ребер
Преимущества: доступ имеет оперативный простор для подхода к верхнему
полюсу почки.

Недостатки: возможно вскрытие плевральной полости.


НЕФРОТОМИЯ
Операция рассечения паренхимы почки
Впервые произведена с благоприятным исходом
Моррисом (H.Morris) в 1880 г.
Показания:
• Почечные камни, которые невозможно удалить путём
пиелотомии и нефростомии
• Киста почки
• Опухоли, расположенные внутрипочечно
НЕФРОТОМИЯ
Показания: карбункул и фурункул почки, нефролитиаз,
острый гнойный нефрит, инородные тела и др.
Виды:
1.Большие (полные) 2. Малые (частичные)
• Секционный разрез
•Продольный разрез
•Поперечный разрез
НЕФРОТОМИЯ (СЕКЦИОННЫЙ
РАЗРЕЗ ПОЧКИ)

Суть операции – рассечение почечной паренхимы строго по середине


выпуклого края почки.

Недостатки: значительное кровотечение из паренхимы почки


НЕФРОТОМИЯ (РАЗРЕЗ
ЦОНДЕКА)

Суть операции – рассечение почечной паренхимы проводится на


1.0 см кзади от выпуклого края почки.

Преимущества: меньшая травма почечных сосудов в связи со смещением


разреза по продольной оси относительно веерообразного разветвления
почечных сосудов.
ПОПЕРЕЧНАЯ НЕФРОТОМИЯ
(РАЗРЕЗ РУБАШОВА-
ГАССЕЛЬБАХЕРА-МАРВЕДЕЛЯ)

Суть операции – поперечное рассечение почечной паренхимы


от передней стенки лоханки до задней.
Преимущества: небольшое кровотечение в связи с проведением разреза в
поперечной плоскости относительно веерообразного разветвления почечных
сосудов .
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
НЕФРОТОМИИ

1)Люмботомия, обнажение почки путем рассечения наружной капсулы почки


и выделение ее из жировой капсулы.
2)Наложение зажима на почечную ножку.
3)Рассечение фиброзной капсулы вдоль латерального края почки над
камнем.
4) Тупым путем (корнцангом) раздвигая паренхиму почки проникают к
камню, захватывают и извлекают его.
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
НЕФРОТОМИИ

5. Снимают зажим с почечной ножки и лигируют кровоточащие сосуды.


6. Края раны через всю толщу паренхимы сшивают матрацными (а) или
узловыми (б) швами.
7. Швы не должны проникать в паренхиму глубже чем на 1.0 см, чтобы не
проколоть почечные чашки.
8. Для остановки кровотечения можно использовать тампонаду раны
кусочком мышцы (в).
МАЛАЯ
(СУБКАПСУЛЯРНАЯ)
НЕФРОТОМИЯ
Малая (субкапсулярная) нефротомия

1.Рассекают паренхиму почки непосредственно над камнем.


2. Зажимом захватывается камень и извлекается из почечной паренхимы.

Преимущества: небольшая кровотивость


НЕФРОСТОМИЯ

1.Люмботомия, обнажение почки путем рассечения наружной капсулы


почки и выделение ее из жировой капсулы.
2.Фиброзную капсулу почки подшивают по линии разреза к коже.
3.По выпуклому краю почки проводят разрез длиной 2.0 см.
4.Тупым путем формируют канал в паренхиме почки, через который в
лоханку проводят дренажную трубку и фиксируют ее к фиброзной
капсуле.
5.Выводят дренажную трубку наружу через контрапертуру и фиксируют к
коже.
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ
Показания: киста, инфаркт, туберкулез, эхинококкоз,
закрытые травмы, огнестрельные ранения и др.
Виды:
•Клиновидная резекция
•Плокостная резекция
•Поперечная резекция
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

1.Люмботомия, обнажение почки путем рассечения наружной капсулы


почки и выделение ее из жировой капсулы.
2.Наложение зажима на почечную ножку.
3.Рассечение и отделение фиброзной капсулы в стороны от
предполагаемой линии резекции.
4.Клиновидное иссечение паренхимы почки в пределах здоровых тканей.
5.Ушивание вскрытых чашек узловыми швами.
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

6.Гемостаз почки проводят путем тампонады раны мышечным лоскутом


на ножке.
7.Рану почки ушивают узловыми швами вместе с фиброзной капсулой.
ОПЕРАЦИИ НА
МОЧЕТОЧНИКАХ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К МОЧЕТОЧНИКАМ
• Хирургические доступы к мочеточникам
• Внебрюшинные
• Комбинированные
ДОСТУП ФЕДОРОВА
Разрез начинают под XII ребром, а затем на уровне передней
подмышечной линии переходит на переднюю стенку живота
ведут параллельно паховой связке с последующим
рассечением наружной трети прямой мышцы и далее
продольно по ней опускаются до лобковой кости.

Преимущества: разрез дает широкий доступ к поясничному,


подвздошному и тазовому отделу мочеточника
ДОСТУП ИЗРАЭЛЯ
Начинают под XII ребром, а затем на уровне передней
подмышечной линии переходит на переднюю стенку
живота располагаясь на 3-4 см выше передней верхней
ости подвздошной кости достигая средней трети паховой
связки.
ДОСТУП ПИРОГОВА
Показания: обнажение терминального отдела
мочеточника
Разрез начинают от уровня передней верхней
подвздошной ости и ведут на 4 см выше и параллельно
паховой связке до наружного края прямой мышцы
живота.
ДОСТУП ДЕРЕВЯНКО
Показания: проведение ревизии почки и мочеточника.
Разрез проводят по наружному краю прямой мышцы
живота от реберной дуги до лонного бугорка
ДОСТУП
ОВНАТАНЯНА
Показания: обнажение тазового отдела мочеточника

1.Проводят дугообразный разрез выше лонного сочленения от наружного


края одной прямой мышцы живота до другой.
2.Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и верхний
его лоскут отслаивают от мышц кверху.
3.Тупо разделяют прямые мышцы в стороны.
4.Отслаивают дно брюшинного мешка кверху.
5.Обнажают и мобилизуют мочеточник у подвздошных сосудов.
Преимущества: возможность провести манипуляции на обеих
мочеточниках, малая травматичность.
РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ
МОЧЕТОЧНИКА
Показания: стриктура, ранение, опухоль мочеточника

1.Предварительно проводят катетеризацию мочеточника.


2.Используют переменный доступ.
3.Обнажают мочеточник.
4.Если суженный участок мочеточника имеет небольшие размеры, его
рассекают продольно по передней стенке и сшивают поперечно.
РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ
МОЧЕТОЧНИКА

4.Если на месте сужения мочеточника имеются рубцовые стриктуры, стенку


мочеточника иссекают поперечно в пределах здоровых тканей.
5.В проксимальный конец мочеточника проводят катетер и концы
мочеточника сшивают друг с другом по типу “конец в конец” с захватом
серозной и мышечной оболочки.
РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ
МОЧЕТОЧНИКА

6.Для профилактики послеоперационного сужения


мочеточника его рассекают в косом направлении.
7.В проксимальный конец мочеточника проводят катетер
и концы мочеточника сшивают друг с другом по типу
“конец в конец” с захватом серозной и мышечной
оболочки.
ПИЕЛОТОМИЯ
• Задняя
• Передняя
• Верхняя
• Нижняя
• Повторная субкапсулярная по А.П. Фрумкину
• Субкортикальная по И.П. Погорелко
• Пиелотомия по Михаловскому-Модельскому
ЗАДНЯЯ
ПИЕЛОТОМИЯ

а) продольный разрез задней стенки лоханки; б) камень выводят в рану


лоханки;
в) на лоханку наложены узловые швы
ПЕРЕДНЯЯ
ПИЕЛОТОМИЯ

а) сосуды отведены кверху, произведен разрез лоханки, извлечение камня;


б) разрез лоханки произведен между сосудами (по А. П. Цулукидзе).
ВЕРХНЯЯ
ПИЕЛОТОМИЯ

а) почка верхним полюсом повернута кпереди и книзу, освобожден верхний


рог лоханки, пунктиром показано нормальное положение почки;
б) верхний рог лоханки рассечен в продольном направлении.
НИЖНЯЯ
ПИЕЛОТОМИЯ

в) обнажение нижнего рога лоханки, нижний полюс почки отодвинут кверху


и кнаружи, пунктиром показано нормальное положение почки;
г) нижняя пиелолитотомия; д) каликотомия по Бабичу
НИЖНЯЯ
ПИЕЛОТОМИЯ
После выделения почки из окружающих тканей нижний ее
полюс отодвигают кверху и кнаружи. Мочеточник и лоханка
при этом натягиваются.
Осторожно, тупым путем от лоханки отделяют
окололоханочный жир.
После этого тупыми крючками раздвигают губы почечной
паренхимы, обнажая нижний рог лоханки.
Продольным разрезом рассекают нижнюю стенку лоханки и
извлекают камень, после чего лоханку зашивают наглухо. К
нижнему полюсу почки подводят дренажную трубку и рану
зашивают.
Для извлечения камней из внутрипочечной лоханки Бабич
разработал внутрипочечное вскрытие чашечки (каликотомию).
СУБКАПСУЛЯРНАЯ
ПИЕЛОТОМИЯ ПО А.П.
ФРУМКИНУ

а) линия разреза фиброзной капсулы почки


б) удаление камня
СУБКОРТИКАЛЬНАЯ ПИЕЛОТОМИЯ
ПО И.П. ПОГОРЕЛКО
Задняя пиелотомия не может быть выполнена при внутрипочечном
расположении лоханки. В таких случаях прибегают к внутрипочечному
вскрытию лоханки по И. П. Погорелко.
Зондом Кохера почечную паренхиму отслаивают от задней стенки лоханки.
Отслоенную паренхиму тупым крючком оттягивают, обнажая стенку лоханки.
Лоханку рассекают в продольном направлении и удаляют камень.
По окончании операции лоханку не ушивают, а прикрывают почечной
паренхимой.
Туннель между паренхимой и наружной стенкой лоханки тампонируют
кусочком “разбитой” мышцы.
Накладывают один-два шва между почечной губой и прилегающей жировой
клетчаткой.
Вводят дренажную трубку и рану зашивают.
ПИЕЛОТОМИЯ ПО
МИХАЛОВСКОМУ -
МОДЕЛЬСКОМУ

а) линия разреза; б) образование анастомоза между нижней чашечкой и


мочеточником; в) заключительный этап пиело-калико-уретеростомии.
ПИЕЛОТОМИЯ ПО
МИХАЛОВСКОМУ -
МОДЕЛЬСКОМУ
После пиелотомии у больных нередко остается резко
расширенная нижняя чашечка и рубцово измененный
мочеточник в прилоханочном отделе, что способствует
застою мочи, инфекции.
Поэтому при пиелотомии после удаления камней
необходимо восстановить отток мочи.
В таких случаях целесообразнее производить пиело-
калико-уретеротомию, разработанную Михаловским и
Модельским.
ПИЕЛОСТОМИЯ
Пиелостомия — операция создания свища на почечной лоханке для оттока мочи.
Показания: анурия вследствие сдавления мочеточников опухолью, исходящей из
органов малого таза или закупорки мочеточника камнем.
Применяется пиелостомия как временный этап в лечении больных. Для
длительного дренирования почки лучше применять нефростомию (см.).
После рассечения почечной лоханки в нее вводят резиновую дренажную трубку,
которую фиксируют кетгутовым швом к краям лоханочной раны.

Удаляют дренажную трубку только после восстановления свободного


прохождения мочи по мочеточнику в мочевой пузырь. Проверить это можно
антеградной пиелографией или путем введения в дренажную трубку раствора
индигокармина. При хорошей проходимости мочеточника моча при
мочеиспускании окрашивается в синий цвет.
Необходимо следить за тем, чтобы дренажная трубка не выпала. При выпадении
трубки, если обратное ее введение не удается, производят повторную операцию .
УРЕТРОГРАФИЯ
Данная процедура представляет собой метод
исследования мочеиспускательного канала, при котором
в его полость вводится специализированное
рентгенологическое контрастное вещество, благодаря
которому можно определить состояние уретрального
тракта. Основной целью данного исследования является
эффективное оценивание проходимости
мочевыделительного канала.
Показаниями к проведению данной процедуры являются
различные заболевания и патологические состояния
органов мочеполовой системы. К ним относятся:
стриктура уретры, травмы мочевыводящего канала,
доброкачественные и злокачественные
новообразования предстательной железы, нарушение
мочеиспускания, воспалительные процессы в уретре,
предстательной железе и мочевом пузыре, а также
аномалии и патологии развития уретрального тракта.
1)микционная уретрография (нисходящая)
2)ретроградная уретрография (восходящая)
При ретроградной уретрографии пациент должен находиться в
положении лежа на спине. Через головку полового члена в
уретральный канал вводится специальный катетер, при помощи
которого уретра заполняется контрастным рентгенологическим
веществом. Наиболее популярными в этом плане являются такие
йодосодержащие вещества, как гипак или урографин. При таком виде
диагностики применяют шприц Жане объемом сто миллилитров.
Пациент ложится на спину, согнув правую ногу в колене и
тазобедренном суставе. Левую ногу необходимо отвести назад, при
этом оставляя ее в прямом положении. Такая поза позволяет наиболее
точно воспроизвести визуализацию мочеиспускательного канала и
добиться четкой контрастности. При этом необходимо зафиксировать
наружную часть полового органа в выпрямленном положении.
Также необходимо знать, что при нормальном проведении
процедуры таким контрастным веществом заполняется также и
мочевой пузырь.
При нисходящей уретрографии можно выявить значительно
большее наличие патологических процессов в урогенитальном
тракте. Катетер при таком виде диагностики устанавливается не в
саму уретру, как при восходящей уретрографии, а в мочевой
пузырь. После в него вводится около двухсот миллилитров
контрастного вещества. Микционная уретрография проводится в
момент мочеиспускания пациента. Такая диагностика позволяет
визуализировать полное анатомическое строение уретрального
канала, а также провести оценку мочеиспускания. Нисходящая
уретрография лучше всего определяет патологии, находящиеся в
задней части мочеиспускательного канала, а это дает возможность
диагностировать дивертикул уретры, а также некоторые аномалии
врожденного типа, связанные с клапанами уретры и ее удвоением.
ВОСХОДЯЩАЯ
УРЕТРОГРАФИЯ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
НЕФРЭКТОМИЯ
Операция удаления почки
Впервые проведена Симоном (G.Simon) 1869 г.
Выполняется часто (30% всех вмешательств на почке)
Проводится только при наличии полноценной второй
почки
М.б. плановой и экстренной
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ
НЕФРЭКТОМИЯ
НЕФРЭКТОМИЯ
ПОКАЗАНИЯ
Экстренная нефрэктомия производится при
• Размозжении почки и угрожающем жизни кровотечении
• Отрыве почки от сосудистой ножки
• Остром гнойном пиелонефрите с множественными
карбункулами
• Угрожающей жизни массивной гематурии, обусловленной
патологией почки
НЕФРЭКТОМИЯ
ПОКАЗАНИЯ
Плановая нефрэктомия производится при
• Злокачественных опухолях
• Поликавернозном туберкулёзе почки (одностороннем)
• Туберкулёзном пионефрозе
• Омелотворении и обызвествлении почки
• Калькулёзном пионефрозе
• Далеко зашедшей односторонней гидронефротической
трансформации
• Актиномикозе почки
• Реноваскулярной и нефрогенной гипертензии при
сморщенной почке
• Больших солитарных кистах, приведших к атрофии
органа