Asma

 ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
CRÓNICA DE VÍAS
AÉREAS

 Se caracteriza:
EPISODIOS DE
BRONCOCONSTRICCIÓN
AGUDA, CON  VOLUMEN
DE INSPIRACIÓN, DISNEA,
SIBILANCIAS, TOS,
OPRESIÓN TORÁCICA, EN
ESPECIAL EN LAS NOCHES
Y POR LA MAÑANA.
Global
INitiative for
Asthma
 Saudi Arabia Bangladesh
Slovenia Germany Ireland
Australia Yugoslavia Croatia
Brazil Canada
Austria Taiwan ROC
United States
Thailand Portugal
Greece Malta
Moldova Mexico China
Syria
South Africa
United Kingdom Hong Kong
Italy New Zealand Venezuela Chile
Argentina Lebanon Pakistan Israel
Japan
Poland Korea GINA Assembly Netherlands
Switzerland Russia Macedonia Georgia
Czech France
Turkey Republic Slovakia Denmark
Belgium
Romania Colombia Ukraine Singapore Spain
India
Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam
 Burden of Asthma

 Asthma is one of the most common chronic

diseases worldwide with an estimated 300
million affected individuals
 Prevalence increasing in many countries,
especially in children
 A major cause of school/work absence
 Mechanisms Underlying
the Definition of Asthma
Risk Factors
(for development of asthma)

INFLAMMATION

Airway
Hyperresponsiveness Airflow Limitation

Symptoms
Risk Factors
(for exacerbations)
 FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
Inflamación aguda Inflamación Remodelado
Normal
Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardío
crónica

•
• •

Susceptibilidad
Genética Cél epitelial y mucosa
Fibroblasto
Leucotrieos Eosinófilos Matriz extracelular
Ejercicio
Ejercicio Prostaglandinas Neutrófi Neutrófilos
Histamina Mastocitos
Infección
Infección Tromboxanos los Monocitos
Irritantes Macrófagos
Irritantes Otras céls.
Alergenos
Alergenos
Etc. inflamatorias
Etc. Célula múscular lisa
Mastocito Citoquinas y quimioquinas Vascularización

Tos, Sibilancias, Hiperreactividad

Disnea
bronquial
2 horas
MEDIADORES
LIBERADOS EN LA
FASE TEMPRANA
 HISTAMINA
 FACTORES QUIMIOTACTICOS
 LEUCOTRIENOS
 ENZIMAS
 PROSTAGLANDINAS
 EXPRESION DE MOLECULAS DE
ADHESION
 (1-2 MINUTOS) 90% DE LOS
PACIENTES
 MEDIADORES
EN LA FASE
TARDIA
 LEUCOTRIENOS
 PROSTAGLANDINAS
 CITOCINAS
 CININAS
 PRODUCTOS CELULARES
PRO INFLAMATORIOS
 (4-12 HRS) 50% DE LOS
PACIENTES
 Typical
Typical Spirometric
Spirometric (FEV
(FEV11))
Tracings
Tracings
Volume

FEV1

Normal Subject

Asthmatic (After Bronchodilator)

Asthmatic (Before Bronchodilator)

1 2 3 4 5
Time (sec)

Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements
 Component 4: Asthma Management and Prevention Program

Reliever Medications

 Rapid-acting inhaled β2-agonists

 Systemic glucocorticosteroids
 Anticholinergics
 Theophylline
 Short-acting oral β2-agonists
 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PREVIAS AL

(*)
TRATAMIENTO
(**) SÍNTOMAS
SÍNTOMAS FUNCIÓN PULMONAR
NOCTURNOS
NIVEL 4  Síntomascontínuos  Frecuentes  VEMS ó FEM < 60%
PersistenteGrave  Actividad física limitada teórico
 Variabilidad FEM > 30%
NIVEL 3  Síntomas diarios  > 1 vez /  VEMS ó FEM 60-80%
Persistente Moderado  Necesidad de beta-2-
agonistas sem. teórico
de corta duración a diario  Variabilidad FEM > 30%
 Exacerbaciones afectan a la
actividad cotidiana
NIVEL 2  Síntomas > 1 vezsem/ ., pero  > 2 veces /  VEMS ó FEM > 80%
Persistente Leve < 1 vez / día mes teórico
 Variabilidad FEM 20-30%
NIVEL 1  Síntomas < 1 vez sem
/ .  < 2 veces /  VEMS ó FEM > 80%
Intermitente  Asíntomático intercrisis mes teórico
 Variabilidad FEM < 20%

(*): la presencia de una sóla característica de gravedad es suficiente para emplazar al paciente en esa categoría; cada paciente debe ser asignado a
la categoría más grave en la que presente una característica; la clasificación de un paciente concreto puede variar con el tiempo, porque el asma es
una enfermedad muy variable
(**): los pacientes en cualquier categoría de gravedad pueden padecer crisis asmáticas leves, moderadas o graves; algunos enfermos con asma
intermitente sufren crisis asmáticas graves y de compromiso vital separadas por largos períodos asintomáticos y con función pulmonar normal
 Emergency Department Management

Acute Asthma
Initial Assessment
History, Physical Examination, PEFR

Initial Therapy
Inhaled B2-agonist  O2 if needed
Good Response
Incomplete/Poor response Respiratory failure
Observe for at
least 1 hour Add Systemic Corticosteroids

Good Response Poor Response

If Stable,
Discharge to
Home Discharge Admit to Hospital Admit to ICU
 Recomendaciones para el tratamiento en adultos según nivel de gravedad
Nivel de Tratamiento de Fondo Otras opciones de tratamiento
Gravedad
Nivel 1 No necesario
Asma intermitente
Nivel 2  Teofilina de liberación
Asma persistente Glucocorticoide inhalado (< sostenida
leve 500 mcg DPB o equivalente)  Cromona, o
 Antileucotrieno
Nivel 3  Glucocorticoide inhalado
Asma persistente Glucocorticoide inhalado (> (500-1,000
moderada 1,000 mcg DPB o equivalente) mcg DPB o equivalente) más teofilina de liberación
más beta2 agonista inhalado sostenida, o
de larga duración  Glucocorticoide inhalado
(500-1,000
mcg DPB o equivalente) más beta2 agonista oral de
larga duración, o
 Glucocorticoide inhalado a
mayor dosis
(> 1,000 mcg DPB o equivalente, o
 Glucocorticoide inhalado
(500-1,000
mcg DPB o equivalente) más antileucotrieno

Nivel 4  Glucocorticoide
Asma persistente inhalado (>1,000 mcg DPB o
grave equivalente) más beta2
agonista inhalado de larga
duración , más uno o más de
los siguientes si se precisa:
- Teofilina de
liberación
Sostenida
- Antileucotrieno
- Beta2 agonista oral
de larga duración
- Glucocorticoides
Orales

Para todos los nivels: Una vez se ha alcanzado el control de la enfermedad y este se ha mantenido
por lo menos durante 3 meses, se debe intentar una reducción gradual del tratamiento con el fin de identificar
el tratamiento mínimo requerido para mantener el control de la enfermedad.
G lobal Initiative for Chronic
bstructive
O ung
L isease
D
 Saudi Arabia Bangladesh
Slovenia Germany Ireland
Australia Yugoslavia Croatia
Philippines Brazil Canada
Austria Taiwan ROC
United States Portugal
Thailand
Norway Greece Malta
Moldova China
Syria South Africa
United Kingdom Hong Kong ROC
Italy New Zealand Nepal Chile Israel
Argentina Mexico
Pakistan Russia
United Arab Emirates
Peru
Poland Korea
GOLD National Leaders
Netherlands
Venezuela Egypt
Switzerland India Georgia
Macedonia France
Czech Iceland Denmark
Turkey Slovakia Belgium
Republic
Romania Columbia Ukraine Singapore Spain
Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam
Risk Factors for COPD

Nutrition

Infections

Socio-economic
status

Aging Populations
Pulmonary Hypertension in COPD
Chronic hypoxia

Pulmonary vasoconstriction
Muscularization
Pulmonary hypertension Intimal
hyperplasia
Fibrosis
Cor pulmonale Obliteration

Edema
Death
Source: Peter J. Barnes, MD
 Manage COPD Exacerbations

Key Points

 Inhaled bronchodilators (particularly

inhaled ß2-agonists with or without
anticholinergics) and oral glucocortico-
steroids are effective treatments for
exacerbations of COPD (Evidence A).
Principales efectos de la activación de los receptores
adrenérgicos

Receptores :
1: corazón (inotropismo y cronotropismo +). Relajación del músculo
liso gastrointestinal y lipólisis.
2: músculo liso en muchos órganos (relajación) Broncodilatación,
vasodilatación, relajación músculo liso visceral, glucogenolísis
hepática y temblor muscular.
3: Metabolismo, termogénesis.
Simpaticomiméticos β2

 No selectivo: adrenalina
 Selectivo β2 ( de corta duración):
Salbutamol y terbutalina
 Selectivo β2 ( de larga duración):
Salmeterol.
Efectos farmacológicos
Vías de administración
Reacciones adversas

1. Palpitaciones. 1. Cefalea.
2. Taquicardia. 2. Temblor fino.
3. Arritmias 3. Calambres
cardíacas. musculares.
4. Nerviosismo. 4. Hipopotasemia
5. Insomnio.
Vías de administración
 La vía de elección
es la inhalatoria.
 Inicio de acción: 5-
15 minutos.
 Pico de respuesta:
1 a 2 horas.
 Duración de la
acción: 3 a 6 hrs.
Deposición de BDP
HFA -BDP 50 µg CFC -BDP 50 µg

Oral
31% 94%

Pulmón

51% 4%

18% Exhalado 1%

Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12(6): 1346-53

 Schuh JJ et
Schuh et al.
al. Comparison
Comparison of of albuterol
albuterol delivered
delivered by
by aa
metered dose
metered dose inhaler
inhaler with
with spacer
spacer versus
versus aa nebulizer
nebulizer in
in
children with
children with mild
mild acute
acute asthma
asthma Pediat
Pediat 135;Jul
135;Jul 1999.
1999.

TringuloNebulizador
Tringulo Nebulizador
CirculosDosis
Circulos Dosisalta
alta
CuadradosDosis
Cuadrados Dosisbaja
baja
Ipratropio
 Inicio de acción en  Efectos adversos:
30 min.  Sabor amargo.
 Máximo 1,5 a 2 hrs.  Xerostomía.
 Duración 4 a 8 hrs.
 : Treatment

Anticholinergics
Change in FEV1 is significantly greater when
ipratropium was added to ß-agonists (199 adults)
Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59

Highly significant improvement in pulmonary

function when ipratropium was added to albuterol
(128 children). Sickest asthmatics experienced
greatest improvement
Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45
 : Treatment

Ipratropium
Dose-Response Curve in Children (n=19,
age 11-17 yrs)

Average increase in FEV1 (over 4 hrs)

0.4
0.3
0.2
0.1
0
7.5 25 75 250
Dose (micrograms)
Davis A: J Pediatr 1984;105:1002
Antiinflamatorios

 Puede resolver una inflamación

bronquial preexistente y/o impedir el
posterior desarrollo de inflamación en
el asma.
Mecanismo de acción

 Se unen a receptores intracelulares.

 Modulan la expresión génica,
induciendo entre otras acciones, la
síntesis de lipocortina 1, polipéptido
que inhibe la fosfolipasa A2 y
disminuye la formación de citocinas
como la IL-5, IL -3 y el TNF-α
 : Treatment

Steroids
 Asthma is an inflammatory disease
 Steroids are a mandatory element of
first line therapy regimen (few exceptions only)
140
120
100
F E V 1%

80
60
Steroids Effect of i.v.
Placebo
40 hydrocortisone
20 vs. placebo
0
-5 0 6 12 18 24
-20
Hours
Fanta CH: Am J Med 1983;74:845
 La adm por vía  Beclometasona
inhalatoria ofrece  Budesonida
un efecto  Fluticasona
antiinflamatorio
local sin
repercusiones  Prednisona
adversas sistémica.  prednisolona
Efectos adversos
 Locales:  Sistémicos:
 Candidiasis  Osteopenia
 Disfonía  Adelgazamiento
 Petequias
 Cataratas
 Retrasos en el
crecimiento.
 Hiperglucemia
 Inmunosupresión.
 Inhibición del eje
hipotálamo-hipofisiario.
Asma bronquial. Caso
clínico
 Niño de 10 años, es llevado a consulta
por ser tosedor crónico, principalmente
cuando corre.
 Al interrogatorio la madre niega otros
síntomas respiratorios.
 A la exploración física no se
encontraron alteraciones.
El diagnóstico clínico más
probable es:
A. Infecciones de vías aéreas de repetición
B. Rinitis crónica
C. Bronquitis crónica
D. Asma
Al no encontrar alteraciones en el niño,
El método Dx de primera
elección es:

A. Rx de tórax
B. Espirometría
C. Pruebas cutáneas
D. Rinomanometría
Al no encontrar alteraciones en el niño,
El método Dx de primera Espirometría
elección es:
 Prueba dx más efectiva
y muestra el grado de
A. Rx de tórax
obstrucción de los
B. Espirometría bronquios:
C. Pruebas cutáneas
D. Rinomanometría
La espirometría muestra un FEV1 del 72%,
por lo que usted confirma un patrón
funcional respiratorio de tipo:
A. Normal
B. Restrictivo
C. Obstructivo
D. Mixto
El fármaco de elección para el control
rápido de los síntomas respiratorios
es:

A. Salbutamol en jarabe
B. Salbutamol inhalado
C. Prednisona oral
D. Hidrocortisona IV
En base a los datos clínicos y
funcionales, el fármaco de elección
para el control a largo plazo es:
A. Penicilina
B. Salbutamol
C. Montelukast y fluticasona
D. Ambroxol
 Subtipos receptores
muscarínicos.
Tipo de receptor Localización Mecanismo
posreceptor

M1 Nervios IP3, cascada DAG.

M2 Corazón, Inhibe la producción de
nervios, cAMP, activa canales de
músculo liso K

M3 Glándulas, IP3, cascada DAG.

músculo liso,
endotelio

m4 SNC (?) Inhibe la producción de

cAMP

m5 SNC (?) IP3, cascada DAG.