Лекция №14

Тема: Общие нарушения

жизнедеятельности при
хирургических заболеваниях.
 Травматический шок
Угрожающее жизни человека тяжёлое состояние, возникающее как
реакция на острую травму, которое сопровождается большой
кровопотерей и интенсивным болевым ощущением. Проявляется
шок в момент получения травмирующего действия при переломах
таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных
повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с
большой потерей крови.
 Классификация
В зависимости от причины возникновения травмы виды
травматического шока классифицируются как:
• Хирургический;
• Эндотоксиновый;
• Шок, полученный в результате ожога;
• Шок, ставший следствием раздробления;
• Шок от воздействия ударной волны;
• Шок, полученный при наложении жгута.
 Фазы
Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы —
эриктильную (возбуждение) и торпидную (торможение).
 Эриктильная
Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека
при одномоментно резком возбуждении нервной системы,
проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе. Пострадавший
сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения.
Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную
ориентацию в пространстве и во времени.
Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым
дыханием, выраженной тахикардией. Мобилизационный стресс в этой
фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от
нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не
проявляется никаким образом. А слишком короткая эриктильная фаза
часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем.
 Торпидная
Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения
деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки,
лёгкие, печень). Возрастает недостаточность кровообращения.
Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый
оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом
кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным
потом. Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а
дыхание учащённым, поверхностным.
 Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями,
которые обозначают тяжесть состояния.
• Первая степень.
Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку,
небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-
100 мм рт. ст.
• Вторая степень.
Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140
уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание.
• Третья степень.
Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил
его. Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы — синюшными. Пульс
становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом.
• Четвёртая степень.
Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и
сознания. Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы
приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль. Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление
становится меньше 50 мм рт. ст.
 Первая помощь
• Мероприятия по оказанию помощи:
Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады
раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения,
а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние.
Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от
тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в
дыхательные пути. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить
течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или
воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах.
Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое
усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года.
Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в
ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает
при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган,
баралгин.
Экстренно вызвать скорую помощь или самим доставить больного
в ближайшее медицинское учреждение, лучше, если оно будет
многопрофильным стационаром с реанимационным отделением.
Транспортировать на носилках в максимальном покое. При
продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми
ногами и опущенным концом носилок в районе головы.
Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает
рвота, то следует уложить его набок. В преодолении шокового
состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания,
внушать ему уверенность в положительном исходе.
Важно соблюсти при оказании неотложной
помощи 5 основных правил:
• Снижение болевых ощущений;
• Наличие обильного питья для пострадавшего;
• Согревание больного;
• Обеспечение пострадавшему тишины и покоя;
• Срочная доставка в лечебное учреждение.
 При травматическом шоке запрещено:
• Оставлять пострадавшего без присмотра;
• Переносить пострадавшего без большой необходимости. Если без
переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно,
чтобы избежать нанесения дополнительных травм;
• В случае повреждения конечностей нельзя их вправлять самим,
иначе можно спровоцировать повышение болевых ощущений и
степени травматического шока;
• Не производить наложение шин на повреждённые конечности, не
добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить
шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти.
 Анафилактический шок (анафилаксия)

Это тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа,

развивающаяся при контакте с чужеродными веществами-
антигенами (медикаментозными средствами, сыворотками,
рентгеноконтрастными препаратами, пищевыми продуктами, при
укусах змей и насекомых), которая сопровождается выраженными
нарушениями кровообращения и функций органов и систем.
 Причины
• Введение медикаментозных средств. Это антибактериальные
(антибиотики и сульфаниламиды), гормональные средства
(инсулин, адренокортикотропный гормон, кортикотропин и
прогестерон), ферментные препараты, анестетики,
гетерологичные сыворотки и вакцины. Гиперреакция иммунной
системы может развиться и на введение рентгеноконтрастных
препаратов, используемых при проведении инструментальных
исследований.
• Укусы и ужаления. Еще одна причинный фактор возникновения
анафилактического шока - укусы змей и насекомых (пчел,
шмелей, шершней, муравьев). В 20-40% случаев ужаления пчел
жертвами анафилаксии становятся пчеловоды.
• Пищевая аллергия. Анафилаксия нередко развивается на пищевые аллергены (яйца,
молочные продукты, рыбу и морепродукты, сою и арахис, пищевые добавки,
красители и ароматизаторы, а также биопрепараты, используемые для обработки
плодов овощей и фруктов). Так, в США более 90% случаев тяжелых
анафилактических реакций развивается на лесные орехи. В последние годы
участилось количество случаев развития анафилактического шока на сульфиты –
пищевые добавки, используемые для более длительной сохранности продукта. Эти
вещества добавляют в пиво и вино, свежие овощи, фрукты, соусы.
• Физические факторы. Заболевание может развиваться при воздействии различных
физических факторов (работа, связанная с мышечным напряжением, спортивные
тренировки, холод и тепло), а также при сочетании приема некоторых пищевых
продуктов (чаще это креветки, орехи, куриное мясо, сельдерей, белый хлеб) и
последующей физической нагрузки (работа на приусадебном участке, спортивные
игры, бег, плавание и т. д.)
• Аллергия на латекс. Учащаются случаи анафилаксии на изделия из латекса
(резиновые перчатки, катетеры, шинную продукцию и др.), причем нередко
наблюдается перекрестная аллергия на латекс и некоторые фрукты (авокадо, бананы,
киви).
 Патогенез
• Анафилактический шок представляет собой немедленную генерализованную аллергическую
реакцию, которая обусловлена взаимодействием вещества с антигенными свойствами и
иммуноглобулина IgE. При повторном поступлении аллергена высвобождаются различные
медиаторы (гистамин, простагландины, хемотаксические факторы, лейкотриены и др.) и
развиваются многочисленные системные проявления со стороны сердечно-сосудистой,
дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов.
• Это коллапс сосудов, гиповолемия, сокращение гладких мышц, бронхоспазм, гиперсекреция
слизи, отеки различной локализации и другие патологические изменения. В результате
уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, парализуется
сосудодвигательный центр, уменьшается ударный объем сердца и развиваются явления
сердечно-сосудистой недостаточности. Системная аллергическая реакция при
анафилактическом шоке сопровождается и развитием дыхательной недостаточности из-за
спазма бронхов, скопления в просвете бронхов вязкого слизистого отделяемого, появления
кровоизлияний и ателектазов в ткани легких, застоя крови в малом круге кровообращения.
Нарушения отмечаются и со стороны кожных покровов, органов брюшной полости и малого
таза, эндокринной системы, головного мозга.
 Симптомы анафилактического шока

Клинические симптомы анафилактического шока зависят от

индивидуальных особенностей организма больного
(чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену,
возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа
проникновения вещества с антигенными свойствами
(парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный
тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды,
дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная
симптоматика может развиваться как молниеносно (во время
парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после
встречи с аллергеном.
• Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения
работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального
давления с появлением головокружения, слабости, обморочных
состояний, аритмии (тахикардия, экстрасистолия,
мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса,
инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия).
Респираторные признаки анафилактического шока – это появление
выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания,
бронхоспазма и асфиксии. Нейропсихические расстройства
характеризуются выраженной головной болью, психомоторным
возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом.
Могут появляться нарушения функции тазовых органов
(непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки
анафилаксии – появление эритемы, крапивницы, ангиоотека.
 Выделяют 4 степени тяжести:

• При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на

20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за
грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже.
• Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При
этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое – до 40 мм ртутного
столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления
риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке, затруднения при глотании
и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко
появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации.
• III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст.,
а диастолического – до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа
холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром.
• IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и
пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы
неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.
 Лечение анафилактического шока

Лечение анафилактического шока

• Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке направлены на
скорейшее устранение нарушений функции жизненно важных органов
и систем организма. В первую очередь необходимо устранить контакт с
аллергеном (прекратить введение вакцины, лекарственного средства
или рентгеноконтрастного вещества, удалить жало осы и т. п.), при
необходимости – ограничить венозный отток путем наложения жгута
на конечность выше места введения лекарства или ужаления
насекомым, а также обколоть это место раствором адреналина и
приложить холод. Необходимо восстановить проходимость
дыхательных путей (введение воздуховода, срочная интубация трахеи
или трахеотомия), обеспечить подачу в легкие чистого кислорода.
• Проводится введение симпатомиметиков (адреналина) подкожно повторно с
последующим внутривенным капельным введением до улучшения
состояния. При тяжелой форме анафилактического шока внутривенно
вводится допамин в индивидуально подобранной дозе. В схему неотложной
помощи включаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон,
бетаметазона), проводится инфузионная терапия, позволяющая восполнить
объем циркулирующей крови, устранить гемоконцентрацию и восстановить
приемлемый уровень артериального давления. Симптоматическое лечение
включает использование антигистаминных средств, бронхолитиков,
диуретиков (по строгим показаниям и после стабилизации АД).
• Стационарное лечение пациентов с анафилактическим шоком проводится в
течение 7-10 дней. В дальнейшем необходимо наблюдение для выявления
возможных осложнений (поздние аллергические реакции, миокардит,
гломерулонефрит и т. д.) и их своевременного лечения.
 Кома
Это один из видов нарушения сознания, при котором у больного
полностью отсутствует контакт с окружающим миром и
психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что
пациент не может быть из него выведен даже с помощью
интенсивной стимуляции.
 Причины комы
Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет
собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной
системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей.
Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире
не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через
весь мозг и является фильтром, который систематизирует и
пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки
ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного
мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние,
которое и называется кома.
Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно
физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:
1.Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного
мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
2.Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной
формации, разделяются на 2 типа:
• Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате
заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают:
сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и
ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
• Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы
может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении
нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных
заболеваниях.
• Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и
химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного
давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.
 Классификация
Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от
причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В
зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:
• травматическая (при черепно-мозговых травмах)
• эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
• апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная
(развивается как последствие менингита)
• опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
• эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном
диабете)
• токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).
По другой классификации, которая используется в основном
реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:
• прекома
• кома I (в отечественной медицинской литературе называют
ступор)
• кома II (сопор)
• кома III (атоническая)
• кома IV (запредельная).
 Симптомы комы
Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется
высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление
алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией
(температура тела 32—34 C⁰).
Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от
гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы),
отравления снотворными или наркотиками из группы морфина.
Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного
состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых
пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза,
вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной
недостаточностью.
• Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия
(снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о
коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание
тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким
артериальным давлением указывает на повышение
внутричерепного давления.
• Артериальная гипертензия характерна для больных в коме,
возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при
диабетической коме, отравлении снотворными, массивном
внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.
• Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при
отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного
треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови
(например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа,
синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на
фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные
покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной
кровопотери.
• Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны
непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это
служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления
коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.
• Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны
для легкой комы.
 Лечение комы
Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание
жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2)
борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.
 Самостоятельная работа:
Ознакомится с составом аптечки «АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО
ШОКА»!