Вы находитесь на странице: 1из 30

Туберкулезный

менингит
Туберкулезный менингит- это преимущественно
вторичное туберкулезное поражение (воспаление)
мозговых оболочек (мягкой, паутинной и реже твердой),
возникающее у больных с различными
формами туберкулеза других органов.
До 80% больных туберкулезным менингитом имеют либо следы
перенесенного ранее туберкулеза других локализаций, либо
активный туберкулез другой локализации в настоящий момент.
Патогенез туберкулезного менингита
• Так как туберкулез центральной нервной системы – туберкулезный менингит представляет собой
преимущественно вторичное туберкулезное поражение мягкой, паутинной оболочки спинного и головного мозга,
то необходимо определить пути внедрения микобактерий туберкулеза на мозговые оболочки.

Это следующие пути:


• 1. в мозговую оболочку МБТ могут проникать гематогенным путем при первичном туберкулезе любой
локализации, при остром милиарном туберкулезе, при диссеминированном туберкулезе, при деструктивном
туберкулезе любой локализации;

• 2. в мозговые оболочки МБТ могут проникать лимфогенным путем при любой локализации первичного
туберкулеза, при остром милиарном туберкулезе, при диссеминированном туберкулезе и при деструктивном
туберкулезе;

• 3. в мозговые оболочки МБТ могут проникать ликворогенным путем, при туберкулезном поражении
позвоночника;

• 4. в мозговые оболочки МБТ могут добираться периневральным путем при солитарной туберкуломе головного
мозга. В основном туберкулезный специфический процесс локализуется на основании головного мозга.
Туберкулез этой локализации протекает наиболее тяжело.

У детей и подростков туберкулезный менингит в основном является осложнением. Таким образом, локализация и
характер основного туберкулезного процесса влияют на патогенез туберкулезного менингита.
• Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки
признается основным. При этом поражение мозговых оболочек
проходит в два этапа.

На первом этапе:
- при первичном туберкулезе развивается сенсибилизация
организма, прорыв МБТ через гематоэнцефалический
барьер и инфицирование сосудистых сплетений мягкой
мозговой оболочки.

На втором этапе:
-МБТ из сосудистых
сплетений попадают в ликвор, вызывают специфическое
воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга —
бациллярный менингит.
В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного
фокуса или как проявления милиарного туберкулеза возникают
микроскопические туберкулы в мозговой ткани и менингеальных
оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или
позвоночника.

Туберкулы могут стать причиной:


• 1. воспаления менингеальных оболочек;
• 2. формирования серой желеобразной массы в основании
мозга;
• 3. воспаления и сужения артерий, ведущих к мозгу,
которые в свою очередь могут стать причиной местного
мозгового нарушения.
В патологический процесс вовлекаются не только оболочки
головного и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои
сосудистой стенки, но в наибольшей степени - интима.

Итак, при туберкулезном менингите поражаются прежде всего


оболочки и сосуды мозга. Паренхима мозга в процессе участвует в
значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном
мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются в
основном около пострадавших сосудов.
• Формы туберкулеза мозговых оболочек:
- базиллярный менингит,
- менингоэнцефалит,
- цереброспинальный менингит.
• Характер течения туберкулезного менингита:
- острый,
- подострый,
- хронический
- рецидивирующий.
• В течении туберкулёзного менингита выделяют три периода:
• продромальный период;
• период раздражения ЦНС
• период парезов и параличей
Базиллярный туберкулезный менингит
• Для этой формы характерны выраженные мозговые
менингиальные симптомы (клинические признаки
раздражение мозговых оболочек, встречается как ригидность
затылочных мышц - неспособность привести подбородок к
груди и другие неврологические симптомы), нарушение
черепно мозговой иннервации и сухожильных рефлексов
(сокращение мышц в ответ на быстрое растяжение или
механическое раздражение сухожилий, например, при ударе
по нему неврологическим молоточком).
Туберкулезный менингоэнцефалит
• Является наиболее тяжелой формой
Наблюдаются мозговые (рвота, спутанность сознания,
головная боль) и менингиальные симптомы, очаговые (в
зависимости от поражения того или иного отдела мозга,
например: шаткость походки, паралич конечностей и т.д.) ,
а так же расстройства черепно-мозговой
иннервации, гидроцефалия.
Туберкулезный лептопахименингит (спинальная
форма)

• Характеризуется тяжелым атипичным течением с


нарушением функций тазовых органов, парезами или
параличами конечностей.
Продромальный период (длится от одной до
четырех недель)

• проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры,


недомоганием различной степени, различной степени, характеризуется поражением
вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами,
нарушениями со стороны ЧМН.
• На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение
интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный
подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность.
• Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу
второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом
вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно.
Далее постепенно переход в сопор и кому.
• Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность
пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный
дермографизм, нарушение сна.
• Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - слабо
положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом
Брудзинского.
Период раздражения
• через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление
симптомов, температура тела 38-39 °С, боль в лобной и затылочной
области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания.
Запор без вздутия - ладьевидный живот. Светобоязнь, гиперестезия
кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые расстройства:
стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро
исчезают красные пятна на коже лица и груди. положительные
менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность
мышц затылка более выраженные
Терминальный период
• (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). В
клинической картине преобладают признаки энцефалита:
отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса,
температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального
характера. К началу четвертой недели от начала
заболевания может наступить летальный исход.
Общие симптомы менингита:
• общая интоксикация: лихорадка (субфебрильная, возможны
подъемы до фебрильных цифр), общее недомогание, потеря
аппетита, повышенная утомляемость, сонливость,
раздражительность, плаксивость, апатия);
• неврологическая симптоматика:
- непостоянная головная боль, усиливающаяся при ярком
свете и шуме,
- «беспричинная» рвота;
- оболочечные симптомы: гиперакузия (непереносимость
шума, громких звуков), светобоязнь (фотофобия), из-за
которой больной лежит с закрытыми глазами; общая
гиперестезия (любое прикосновение к коже вызывает
болезненные ощущения);
Менингеальные симптомы:
• 1. ригидность мышц живота – вытягивание и боковое положение;
• 2. ригидность мышц туловища - в виде опоясывания напоминает столбняк;
• 3. ригидность мышц затылка - больной лежит с запрокинутой назад головой в позе
• “взведенного курка”

• Брудзинского
– Верхний – при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются
в коленных и тазобедренных суставах;
– Нижний – пассивное сгибание одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах
приводит к аналогичному движению другой ноги.
• Кернига
– невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, предварительно согнутую под прямым
углом в тазобедренном суставе;
• Лессажа (для раннего возраста)
– поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет такое положение;
• «Треножника»
– своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки сзади ягодиц;
• Симптом легавой собаки
– больной находится в горизонтально боковом положении с приведением всех конечностей
к животу, максимально запрокинутой головой назад, приоткрытым ртом и закрытыми
глазами;
Симптомы поражения черепно-мозговых
нервов (В конце второй недели заболевания):
• - III-я пара (n. oculomotorius) (поражается наиболее часто):
• появление птоза, сужение или расширение зрачков, расходящееся
косоглазие.
• - VI -я пара (n. abducens): одно- или двухстороннее сходящееся косоглазие;
• - VII -я пара (n. facialis ) :асимметрия лица, расширение глазной щели;
• - VIII -я пара (n. vestibulocochlearis ): шум в ушах, вестибулярные
нарушения (головокружение, неустойчивость походки);
• - IX -я (n. glossopharyngeus) , X-я (n. vagus ), XI -я (n. accessorius)
пары: затруднение глотания, поперхивание, афоничная речь, нарушение
ритма дыхания и пульса.

Одновременно в это же время отмечается специфическое изменение глазного дна –


застойные соски, неврит зрительного нерва, атрофия зрительного нерва и даже
полная потеря зрения.
Диагностика туберкулезного менингита

Установление диагноза :
- своевременное- в течение 10 дней от начала периода раздражения.
-позднее- после 15 дней.
Алгоритм диагностики туберкулезного менингита:
Диагностика туберкулезного менингита
делится на прямые и косвенные признаки
• Прямые признаки:
• Обнаружение МБТ в ликворе
• Обнаружение активных активных туберкулезных
изменений (чаще в легких)
• Гистологическое подтверждение наличие элементов
туберкулезных гранулем
• Косвенные признаки

• 1. Совпадение начала менингита с виражом туберкулиновой пробы или гиперергической


пробы Манту у ребенка

• 2. Контакт с больным туберкулезом

• 3. Наличие в анамнезе перенесенного туберкулеза

• 4. Постепенное начало заболевания с началом продромального периода

• 5. Длительное течение болезни даже на фоне лечения

• 6. Склонность к рецидиву даже на фоне лечения

• 7. Изменения в ликворе (В норме -цвет прозрачный; Давление 50-150 (при туберкулезе 300
500); Лимфоциты 3-5 мм3 (при туберкулезе от 100-600); Сахар 2,2-3,9 ммоль/л (при туберкулезе сахар
понижен); Хлориды 120-130 ммоль/л (при туберкулезе понижен)Белок 0,15-0,33 г/л (при туберкулезе
понижен)

• 8. Нормальная температура достигает через 1-2 месяцев купирования менингеальных симптомов через
два-три месяца санация ликвора 4 5 месяцев

• 9. Склонность к развитию осложнений даже при лечении:


-Блокада субарахноидального пространства; Гидроцефалия; эпилепсия; невриты; понижение интеллекта;
пареза и паралича.
Диагностика
• ОАК: при диагностике менингита на раннем этапе заболевания выраженных изменений не наблюдается. В
последующем, по мере прогрессирования процесса, может наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час,
лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на фоне анемии.

• ОАМ: изменения невыраженные, небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.


• Исследование ликвора (ликвор опалесцирует, содержания белка повышено, может образовываться фибринная
пленка; плеоцитоз лимфоцитарный, уровень глюкозы и хлоридов снижен; обнаруживаются микобактерии туберкулеза
в ликворе).

• Чувствительность к туберкулину снижена вплоть до отрицательной анергии.


• Квантифероновый тест (высокая диагностическая значимость до 84% при диагностике туберкулезной
инфекции)Диаскинтест (высокая диагностическая значимость до 76% при диагностике туберкулезной инфекции)

• Исследование глазного дна:


-В сосудистой оболочке глаза можно обнаружить бугорковые высыпания. Диски зрительных нервов бывают
застойными из-за отека головного мозга. Иногда выявляют неврит зрительного нерва.

• Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (Выявление активного туберкулезного воспаления или
следов перенесенного туберкулеза)

• При КТ или МРТ головного мозга отмечают расширение желудочков (гидроцефалия,) накопление контраста в
субарахноидальных цистернах и эпендиме.
 Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе
спинномозговой жидкости: 

1. Повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и


выше (в норме 100-200 мм вод. ст.)

2. Внешний вид СМЖ: вначале прозрачная, позднее (через 


24 ч) может формироваться сеточка фибрина. (положительные белковые реакции
Панди и Нонне-Апельта).

3. Клеточный состав(плеоцитоз): 200-800 мм3 (норма 3-5). 

4. Содержание белка повышено(от 0,33 до 1,5-2% при норме 0,20-0,30г/л)

5. Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней


стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной
диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в
спинальной жидкости нормальное. 

6. Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%,


если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл). Флотация с помощью
центрифугирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить МБТ в
90% случаев
Дифференциальный диагноз
Выраженность
Обще инфекционные
Клиническая форма Типичные жалобы Характерное начало менингеальных симп Изменения сознания
симптомы
томов

Гнойные
(менингокок-
Значительное
ковый, Быстро нарастающая Острое. Возможен Оглушённость, сопор,
Резкая с нарастанием в повышение
пневмококковый, головная боль, короткий продром кома. Иногда бред,
первые часы и сутки температуры (39-40’С)
стафило-стрептокок- тошнота, озноб, рвота (несколько часов) галлюцинации
озноб, гиперемия кожи
ковый и др.)
менингиты

Серозные вирусные
менингиты Острое, иногда после
умеренная, Умеренная лихорадка,
(паротитный, катара дыхательных Обычно сомноленция,
Головная боль, озноб, преобладает иногда двухфазная,
энтеровирусный, путей и желудочно- реже оглушённость,
тошнота, реже рвота внутричерепная кратковременная (3—7
острый кишечных сопор, бред
гипертензия сут.)
лимфоцитарный расстройств
хориоменингит и др.)

Утомляемость,
Постепенное с общих Незначительная Субфебрилитет с Сознание сохранно,
анорексия,
Туберкулезный симптомов астении, вначале с преобладанием нарушено при
потливость, тошнота,
менингит иногда у взрослых постепенным признаков неблагоприятном
несильная головная
острое нарастанием интоксикации течении
боль
Показатели ликвора в норме и при менингитах
различной этиологии
Туберкулезный Бактериальные
Показатель Норма Вирусные менингиты
менингит менингиты

100-150 мм вод.ст., 60
Давление Повышено Повышено Повышено
капель в мин

Прозрачная или слегка


Прозрачность Прозрачная Прозрачная Мутная
опалесцирующая

Цитоз, кл/мкл 1 -3 (до 10) До 100-600 400-1000 и более Сотни, тысячи

Лимфоциты (60-80%),
Лимфоциты (70-98%), Нейтрофилы (70-95%),
Клеточный состав Лимфоциты, моноциты нейтрофилы, санация
санация через 16-28 дней санация через 10-30 дней
через 4-7 мес

Содержание глюкозы 2,2-3,9 ммоль/л Резко понижено Норма Понижено

Содержание хлоридов 122-135 ммоль/л Понижено Норма Понижено

Повышено в 3-7 раз и Норма или


Содержание белка До 0,2-0,5 г/л Повышено в 2-3 раза
более незначительно повышено

Реакция Панди 0 +++ 0/+ +++

Фибриновая плѐнка Нет Часто Редко Редко

"+" при исследовании
Нет
Микобактерии Нет ликвора до начала Нет
 
лечения 50% случаев
Лечение
Цель лечения:
• - лечение воспаления мозговых оболочек и головного
мозга;
• - профилактика осложнений;
• - санация ликвора;
• - купирование менингиальных знаков и симптомов
поражения ЦНС;
• - снятие симптомов интоксикации;
• - нормализация гемограммы.
Исходы туберкулезного менингита:
• - излечение без остаточных изменений;
• - излечение с выраженными остаточными изменениями
(снижение интеллекта, синдром двигательных расстройств,
гидроцефалия, эпилепсия);
• - летальный исход
Осложнения туберкулезного
менингита:
• Рецидивирующий характер течения (при активном внутригрудном
• туберкулезе);
• Гидроцефалия (головная боль, нарушение интеллекта);
• Парезы и параличи конечностей;
• Гиперкинезы (насильственные движения);
• Внутричерепная гипертензия;
• Децеребрационная ригидность;
• Атрофия зрительного нерва;
• Глухота;
• Эпилепсия;
• Эндокринно-вегетативные нарушения (ожирение, раннее половое
• созревание, гипертрихоз);
• Спинальный арахноидит (через 4-8 лет появление болей в поясничной
• области, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе)
• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (глухость тонов,
• расширение границ сердца, систолический шум);