Вы находитесь на странице: 1из 41

СОВРЕМЕННАЯ

КАРДИОМЕТАБО-
ЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.
МОЖНО ЛИ ШАГНУТЬ
ДАЛЬШЕ?
Направления вторичной
профилактики ИБС
 Изменение образа жизни
 Контроль факторов риска
-прекращение курения
-модификация диеты
-нормализация массы тела
 Медикаментозная терапия: аспирин,
бета-блокаторы, ингибиторы АПФ,
статины
Роль диеты в профилактике ИБС
Основные компоненты рациона питания и риск ИБС
по результатам эпидемиологических исследований
(Nurses Health Study, Health Professionals Study, NHAMES III)

 Уменьшают риск ИБС  Увеличивают риск ИБС


 Цельные злаки  Красное мясо
 Птица  Рафинированные
 Нежирные молочные углеводы
продукты  Цельное молоко и
 Овощи и фрукты молочные продукты
«обычной» жирности
 Бобовые
 Орехи  Насыщенные жиры
 Пищевые волокна злаков  Транс-жиры
 Растительные масла  Жареные продукты
 Сладости и десерты
Насыщенные жиры
Животные жиры, сливочное масло, Ненасыщенные жиры
свиной жир

Полиненасыщенные жиры Мононенасыщенные жиры

Омега 3 жирные кислоты Омега 6 ЖК


Альфа-линолиевая кислота Омега 9 ЖК
Кукурузное,
(льняное, соевое масло, Оливковое масло,
подсолнечное
рапсовое и ореховое масло) Авокадо,
масло
Эйкозапентоеновая кислота Арахис,
Рыба, моллюски миндаль
Докозагексаеновая кислота
Рыба, моллюски
Современные представления о
повреждении миокарда при ИБС
 Во время ишемии  в кардиомиоците
происходит потеря необходимых
структурных единиц - Омега 3 ПНЖК
эйкозопентаеновой (ЭПК) и
дакозогексаеновой (ДГК) кислот

 В зависимости от вида клеток,


которые поражаются, происходит
нарушение либо ритма либо
сократимости
Рис1. Изменение плазменной концентрации общего холестерина,
ЛНП, ЛВП у пациентов, получающих ЭПК и ДПК либо плацебо
на протяжении 6 месяцев (GISSI-P).
Рисунок 2. Изменение плазменных концентраций ТГ у пациентов,
получающих препарат ЭПК или ДПК либо плацебо на протяжении
6 месяцев исследования
ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ GISSI- HF trial (2008 г, август).
Средняя продолжительность наблюдения 3 года и 9 месяцев
Омега 3 ПНЖК Плацебо (n= 3481)
(n=3494)
Общая смертность 955 (27,3%) 1014 (29,1%)

Острый инфаркт 20 (0,6%) 25 (0,7%)


миокарда
Ухудшение сердечной 319 (9,1%) 332 (9,5%)
недостаточности
Аритмия 274 (7,8%) 304 (8,7%)

Инсульт 50 (1,4%) 44 (1,3%)

Другие сердечно- 49 (1,4%) 60 (1,7%)


сосудистые осложнения
Онкопатология 107 (3,1%) 112 (3,2%)

Другие не сердечно- 97 (2,8%) 102 (2,9%)


сосудистые осложнения
Не учитываемые причины 39 (1,1%) 35 (1,0 %)
Главные направления нефармакологического
лечения ИБС
(NCEP, Third report, Adult treatment panel III)

 Уменьшение потребления насыщенных жиров


(менее 7% от общей калорийности) и холестерина
(менее 200 мг в день).
 Увеличение в рационе растворимых пищевых
волокон до 10-25 г в день и растительных
стеролов до 2 г в день.
 Нормализация массы тела.
 Повышение физической активности.
Коррекция жирового состава рациона –
краеугольный камень
вторичной профилактики ИБС

Замена Снижение риска


ИБС
Насыщенные жиры на ненасыщенные (5% 40%
энерг. ценности)
Насыщенные жиры на 40%
мононенасыщенные (5%)
Транс-жиры на ненасыщенные (2%) 50%

Насыщенные жиры на углеводы (5%) 15%

Ненасыщенные жиры на углеводы (5%) Возрастание


риска на 60%
Диетические вмешательства при ИБС высокоэффективны:
Исследования с заболеваемостью и смертностью от ИБС
в качестве конечных точек

Исследование лет Об. Комментарии


ХС
OSLO Diet Heart, 5 -14% 33% уменьшение ИМ, 26% уменьшение
412 M, смертности от ИБС при ограничении
Los-Angeles VA, общего количества жира, насыщенных
846 M жиров, холестерина;замене насыщенных
жиров на моно- и ПНЖК, обогащении
рациона пищевыми волокнами.
DART, 2003 M 2 -2,8% Уменьшение смертности от всех причин
на 29% у больных ИБС, употребляющих
регулярно морскую рыбу.

Lyon Diet Heart, 5 -7,5% Уменьшение смертности от ИБС на 65% у


605 M+Ж больных, перенесших ИМ и получающих
богатую альфа-линоленовой кислотой
диету
Средиземноморская диета – естественная
модель «идеального» рациона питания для
больных с ССЗ
 Оливковое масло в качестве основного
источника жиров;
 Употребление рыбы, в 30 раз
превышающее «обычный» уровень;
 Фрукты и грецкие орехи в качестве
десерта;
 Овощи, зелень и бобовые – основа
рациона питания;
 Незначительное количество насыщенных
и транс-жиров в рационе;
 Регулярное, но умеренное потребление
вина, чаще красного;
 Отсутствие в рационе консервированных
продуктов питания.
Ключевые особенности нутриентного состава
средиземноморской диеты

 Мононенасыщенные жиры: главным образом, олеиновая


кислота оливкового масла
 Сбалансированное соотношение омега-6:омега-3 – от 1:1 до 2:1
 Малое количество насыщенных, транс- жиров и холестерина
 Высокий уровень потребления антиоксидантов: селен,
ресвератрол, глютатион, витамин С, витамин Е, ликопен, бета-
каротин, полифенолы и др.
 Достаточное содержание пищевых волокон: 20-30 г
 Эквивалентная энергетическим тратам калорийность рациона: в
среднем 2000 ккал.
 Высокое содержание калия, магния и кальция
 Присутствие в рационе источников альфа-линоленовой
кислоты: грецких орехов, льняного и рапсового масла.


Беспрецедентные доказательства
кардиопротективного действия Средиземноморской
диеты: Lyon Diet Heart Study
 Рандомизированное контролируемое исследование:
302 чел. в экспериментальной и 303 чел. в контрольной
группе, перенесшие первый инфаркт миокарда.
 Экспериментальной группе рекомендована диета,
обогащенная омега-3 ПНЖК, с большим содержанием
МНЖК, овощей, фруктов, пищевых волокон. В рационе
ограничены насыщенные жиры и холестерин.
Результаты: через 46 месяцев в экспериментальной
группе на 50-70% меньше
 Случаев смерти от ИБС, повторных инфарктов
миокарда
 Нестабильной стенокардии, инсультов, сердечной
недостаточности, ТЭЛА.
Омега-3 ПНЖК - один из главных компонентов
средиземноморской диеты
История изучения
 Х. Сен-Клер, Великобритания. 1940 г. «Дефицит
эссенциальных жирных кислот и атеросклероз», «Ланцет»,
1956.
 «Эскимосский парадокс». Bang H, Dyeberg J., Дания.
Контраст между высоким уровнем заболеваемости ИБС у
жителей Дании по сравнению с коренным населением
Гренландии. ИМ: Дания-40, Гренландия- 3. Инсульты
отсутствуют.
 Эпидемиологические исследования: «Исследование Семи
Стран», MRFIT, US Phisicians Health Study, Nurses Health Study.
Низкая смертность от ИБС у регулярно употребляющих
морскую рыбу.
 Диетические вмешательства: Diet and Reinfarction Trial
(DART), GISSI-Prevenzione, Lyon Diet Heart Study, Indian Diet
Heart Study, Indian Experiment of Infarct Survival. Уменьшение
смертности от ИБС у больных, перенесших инфаркт
миокарда, получающих омега-3 ПНЖК.
Содержание омега-3 ПНЖК в рационе
эскимосов (Канада, провинция Квебек)
(E. Dewailly, C. Blanchet et al.)
Ежедневное употребление Мужчины (мг) Женщины

Эйкозапентаеновая 1046 994


кислота (EPA)
Докозагексаеновая 1149 1038
кислота (DHA)

EPA+DHA 2196 2031

Среднее потребление омега-3 ПНЖК в России не


превышает 100-200 мг в день
Содержание омега-3 ПНЖК в рыбе и
морепродуктах
Рыба EPA+DHA в г на 100 г Количество рыбы,
обеспечивающее 1 г
EPA+ DHA
Тунец свежий 0,28-1,51 66-357
Лосось 1,28-2,15 42,5-70,9

Скумбрия 0,4-1,85 54-250


Сельдь атлантическая 2,01 50

Сардины 1,15-2,0 50-87


Тунец 0,31 323
консервированный
Треска 0,28 357
Пикша 0,24 417
Креветки 0,32 313
Морской гребешок 0,2 500
Пищевые добавки ω-3 ПНЖК: недостатки

 ω-3 ПНЖК составляют только часть содержимого капсулы


 Дозировка ω-3 ПНЖК варьирует у разных производителей
 На упаковке может отсутствовать информация о точном
количестве ω-3 ПНЖК в капсуле.
 До 1/3 содержимого капсулы составляют насыщенные
жирные кислоты
 Некоторые добавки содержит витамины А и Д, и
приходится учитывать риск их передозировки
 Необходимость приема большого количества капсул
(до 10 шт.)
 В связи с этим Американская ассоциация по изучению
сердца не рекомендовала капсулированные добавки с
жиром морских рыб для рутинного приема пациентами без
должного врачебного, в том числе лабораторного контроля
Некоторые механизмы кардиопротективного
действия омега-3 ПНЖК
 1. Антиаритмический
 -Профилактика аритмий, в том числе фибрилляции желудочков
 -Уменьшение зоны некроза при инфаркте миокарда
 2. Антиатерогенный
 -Снижают ТГ и ХС ЛПОНП, повышение ХС ЛПВП,
 -Ингибируют пролиферацию гладкомышечных клеток,
 - Уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов
(интерлейкина, фактора некроза опухоли) и митогенов
 -Влияют на синтез эйкозаноидов
 3. Антитромбогенный
 -Уменьшение активации тромбоцитов,
 -Снижение концентрации фибриногена,
 -Снижение вязкости крови
 4. Вазопротективный
 -Снижают АД
 -Улучшают эндотелий-зависимую дилатацию сосудов
 -Уменьшают сосудистую реакцию на ангиотензин II и
норадреналин
Проблемы
 До последнего момента
не существовало
препарата, который
восстанавливает
поврежденную
мембрану
кардиомиоцита
Реалии
 На сегодняшний день мировому сообществу
представлена уникальная возможность лечения и
профилактики ИМ с помощью единственного
рецептурного лекарственного препарата, который
содержит омега 3 ПНЖК ЭПК и ДГК в форме
этиловых эфиров, которые в отличие от
триглицеридов практически не
метаболизируются в печени, и вместо умеренного
липидоснижающего действия оказывают
выраженный модулирующий эффект на
мембрану кардиомиоцита
Молекулярные механизмы действия
Омега-3 ПНЖК (1)
ДГК или ЭПК, занимая конечное SN2 положение в
структуре фосфолипидов, осуществляют
местное протективное воздействие на
кардиомиоциты, что препятствует их вовлечению
в процесс запуска и распространения нарушений
ритма желудочков сердца, приводящих к
остановке и внезапной смерти.

Данные протективные свойства зависят от


уникальной способности омега-3 ПНЖК вызывать
электрическую стабилизацию всех
кардиомиоцитов.

Rosenberg IH. N Engl J Med 2002;346:1102-1103.


Обогащение рациона ω-3 ПНЖК – самое
«многообещающее» немедикаментозное
вмешательство вторичной профилактики ИБС

Диета после инфаркта миокарда(DART)


2033 мужчины после ИМ рандомизированы на 3 группы
в течение 2 лет

2 порции жирной Увеличить употребление Снизить содержание жира


рыбы в неделю ПВ до 18 г в день До 30%

Улучшение Нет влияния Нет влияния


прогноза на прогноз на прогноз
GISSI-Prevenzione – крупнейшее исследование
по вторичной профилактике ИБС

 Цель - изучение влияния высокоочищенных омега-3 ПНЖК


и витамина Е на выживаемость в постинфарктный период
 Включено и рандомизировано 11324 больных после
перенесенного ИМ (≤ 3 мес.)
 172 центра в Италии.
 Рандомизация:
омега-3 ПНЖК (1 г/день),
витамин Е (300 мг/день),
омега-3 + витамин Е,
контроль
 Все пациенты получали общепринятую лекарственную и
диетическую терапию (средиземноморскую диету).
Состав препарата
ОМАКОР
84% концентрации - высоко
очищенные длинноцепочечные
омега-3 ПНЖК

Другие омега-
ЭПК (46%) ДГК (38%) 3 ПНЖК (6%)

Другие ингредиенты
(10%)

200 400 600 800 1000

Миллиграмм состава на 1 г капсулы

OMACOR SmPC, 17 May 2002.


Конечные точки в исследовании
GISSI-Prevenzione

Внезапная смерть
Коронарная смерть
Сердечная смерть
Сердечно-сосудистая смерть
Смерть от всех причин
Результаты GISSI-P

Общая
смертность - 20%

Сердечно- - 30%
сосудистая
смертность

- 45%
Внезапная
смерть

0 10 20 30 40 50
Раннее снижение риска смертности при
применении высокоочищенных ω-3 ПНЖК

От всех причин –20%

От ССЗ- 30%

Сердечная смертность–35%

Коронарная смертность–32%

Внезапная смерть –45%


Причины ранней эффективности:
ω-3 ПНЖК предотвращают
внезапную смерть (- 45%) за счет:

 Профилактики желудочковых аритмий,


которые могут привести к остановке
сердца и внезапной смерти;
 Повышения вариабельности сердечного
ритма.
Механизм антиаритмического действия
омега-3 ПНЖК: рабочая гипотеза
 Встраиваются в фосфолипидный слой
клеточных мембран в непосредственной
близости от ионных каналов ω-3
 Регулируют ионные потоки K, Na и Ca,
продляя неактивную фазу ионных каналов.
 Электрически «стабилизируют»
кардиомиоциты и снижают их
чувствительность к аритмогенным влияниям.
GISSI-Prevenzione и Омакор
 Результаты исследования явились
основанием для лицензирования препарата
Омакор в качестве дополнительной терапии с
целью вторичной профилактики у больных,
перенесших ИМ
Дополнение в стандарт терапии больных,
перенесших инфаркт миокарда

Антиагреганты Дополнительная
терапия
β-блокаторы у больных,
перенесших ИМ,
Ингибиторы АПФ в сочетании
с другими стандартными
Статины препаратами
вторичной проф-ки
ОМАКОР - 1 капсула
Сравнение исследования GISSI-Prevenzione
с другими исследованиями по вторичной
профилактике
Исследование Лет Конечные Группа Плацебо/к Отн. риск
точки вмешательства онтроль
(%) (%)
GISSI-Prevenzione 3,5 Смертность 6,9 9,2 -25%
от ИБС
LYON Heart Study 3,8 Смертность от 1,24 4,07 -69,5%
(средиземноморс ИБС и ИМ
кая диета)
4S (симвастатин) 5,4 Общая 8,2 11,5 -28,8%
смертность
LIPID 6,1 Общая 11,0 14,1 -22,0%
(правастатин) смертность
AIRE (рамиприл) 1,2 Общая 16,8 22,4 -25,1%
смертность
Juul-Moller et al. 4,2 Смертность от 8,0 12,1 -33,6%
(аспирин) ИБС, ИМ
BHAT 2,1 Общая 7,2 9,8 -26,4%
(пропранолол) смертность
Раннее назначение
препарата Омакор
в стационаре

Необходимо и оправдано
именно группе пациентов
высокого риска развития ВС:
пациенты с аритмиями
после ИМ
Dr. Calo (Италия)
Цель работы
• Оценка эффективности пред- и
послеоперационного лечения
препаратом Омакор в
профилактике возникновения
фибриляций предсердий
после АКШ
• 160 пациентов
• 81 пациент – контрольная
группа
• 79 пациентов - Омакор 2 г/день
(за 5 дней до АКШ и после до
момента выписки)
Результаты
• Частота ФП в группе Омакора
снизилась на 54,4% после АКШ
• Сократился период пребывания
в стационаре в основной группе
(7,3±2,1
против 8,2±2,6 дня)
• Доказывает необходимость
назначения Омакора пациентам
с ИМ + аритмией
Американская
ассоциация сердца

Омега-3 ПНЖК 1 г в день


для вторичной профилактики ИМ
ESC: 1 г в день
для вторичной

профилактики ИМ
ВНОК
Омакор –
исследования
продолжаются
Risk factors
Diabetes mellitus Secondary
prevention
MI
Risk factors ASCEND
IGT/IFG
10.000
(Univ. Oxford)
GISSI-P
11.324
AFFORD
ORIGIN 880 OMEGA
(Pfizer) 3.800
10.000 (Trommsd.)
(Aventis) Hear
Failur
Primary
prevention
GISSI-PP GISSI-HF Dea
12.000 7.000

Включено около 55000 пациентов


Группы больных, у которых можно
ожидать наибольший
положительный клинический эффект
от приема омега-3 ПНЖК
1. Лица, у которых еще не
выявлено сердечно-сосудистых
заболеваний, но которых обычно
выделяют в качестве кандидатов
для первичных стратегий
профилактики
2. Больные высокого риска,
например, с сердечной
недостаточностью и плохим
краткосрочным или отдаленным
прогнозом.