Вы находитесь на странице: 1из 53

КОМПОНЕНТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

СИНДРОМА

• абдоминальное ожирение (увеличение окружности талии);


• атерогенная дислипидемия – повышение уровня триглицеридов и снижение
концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП);
• артериальная гипертония;
• инсулинорезистентность
• воспалительное состояние, проявляющееся повышением уровня С-
реактивного белка (СРБ);
• протромботическое состояние, характеризующееся увеличением уровней
ингибитора – активатора плазминогена (РА I-1) и фибриногена;
«Первичная цель лечения
метаболического синдрома –
борьба с ожирением»

Эксперты Национальной образовательной программы


по холестерину (NCEP ATP III)
КАКАЯ ДИЕТА ОПТИМАЛЬНА
ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

National Weight Control Register (USA)


(более 3000 больных с ожирением,
снизили массу тела на 30 кг и более и поддерживают ее 5 лет и более)

1) Редуцированная калорийность (примерно 1400 ккал в день)

2) Ограничение жира в рационе

3) Физическая активность (более 2800 ккал расход в неделю)


Применение редуцированной
по калорийности диеты

Повышение чувствительности периферических тканей к
инсулину

Профилактика СД 2 типа, ИБС и АГ

 Финское исследование 522 пацинета с ожирением:


Результат: кумулятивная заболеваемость СД 2 типа снизилась в 2,2
раза через 4 года вмешательства

 Diabetes Prevention Program 3234 пациента с НТГ и ожирением.


Результат: Заболеваемость СД снизилась в 2,4 раза через 3 года в
группе активного немедикаментозного вмешательства
Необходимость фармакотерапии
ожирения
Фармакотерапия существенно повышает
эффективность не медикаментозных методов
лечения ожирения и способствует:

 эффективному снижению массы тела

 длительному поддержанию достигнутого эффекта

 увеличению приверженности больных к лечению


Показания к проведению
фармакотерапии ожирения
ИМТ > 30 кг/м2
ИМТ > 27 кг/м2 в сочетании:
 с абдоминальным ожирением (ОТ/ОБ; ОТ соответственно
у мужчин >1,0; >102 см, у женщин >0,85; >88 см) ;
 с факторами риска (гиперхолестеринемией,
гипертриглицеридемией и т.д.);
 с наследственной предрасположенностью к СД 2 типа,
артериальной гипертензии;
 с сопутствующими заболеваниями (СД 2 типа,
артериальной гипертензией и т. д.);
 с заболеваниями желчевыводящих путей.
КСЕНИКАЛ® – стабильный
гидрогенизированный дериват липостатина

 Подавляет активность желудочно-кишечных липаз

 Уменьшает всасывание жиров

 Уменьшает всасывание холестерина

 Создает дефицит энергии и способствует


снижению массы тела

 Всасывается в минимальной степени и не имеет


системных эффектов
Системное всасывание КСЕНИКАЛА®

У 8 здоровых добровольцев с ожирением или


избыточной массой тела изучали всасывание
14
С-меченного Ксеникала (360 мг):

 в плазме обнаружено менее 1 %


радиоактивного вещества;

 концентрация в плазме неизмененного


препарата не превышала 2 нг/мл;

 Ксеникал всасывается в минимальной степени


и не имеет системных эффектов.
XENDOS: результаты
Заключение

• Применение Ксеникала в сочетании с изменением образа жизни


на протяжении 4 лет приводило к более выраженному снижению
массы тела и достоверно уменьшало заболеваемость СД 2 типа,
по сравнению с использованием только изменения образа жизни

• Применение Ксеникала в сочетании с изменением образа жизни


приводило к значимому и стойкому уменьшению выраженности
сердечно-сосудистых факторов риска, таких как АД и уровень
липидов крови
• Данное исследование подтверждает эффективность и
безопасность длительной терапии Ксеникалом сроком до 4 лет
Диабет: Глобальная проблема

1995 2000 2010


Тип 1 3.5 million 4.4 million 5.5 million

Tип 2 114.8 million 146.8 million 215.3 million

Всего 118.4 million 151.2 million 220.7 million

НТГ > 10% всей ПОПУЛЯЦИИ


НТГ и макро-сосудистые осложнения

По WHO рекомендациям:
НТГ (2час.ОГТТ) является маркером развития макро-
сосудистых осложнений

2
Отношение риска

1,75 СД

НТГ
1,5
Наруш.глюкозы
натощак
1,25

1
ССЗ Корон.З Инсульт Все случаи

Адапт. из : DECODE study group: Arch Intern Med 161: 397- 404, 2001.
ВОЗМОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО
ПРОФИЛАКТИКЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

ТГ норм
Инсулино- Нарушенная
резистентность секреция инсулина

Диета Акарбоза
Упражнения ГЛП-1
Mетформин
Глитазоны
НТГ Амилин
Инсулин
Сульфонилмочевина?

СД типа 2
The STOP-NIDDM Trial

Скрининг
Скринингnn==14,742
14,742

Исключено n = 13,313
Не подошли по критериям

Акарбоза После Плацебо


n = 714 рандомизации n = 715
n = 1,429

Прервали Прервали
лечение лечение
n = 211 n = 130

Анализировано
Анализировано == 682
682 (НТГ)
(НТГ) Анализировано
Анализировано == 686
686 (НТГ)
(НТГ)
исключено
исключено nn == 32
32 исключено
исключено nn == 29
29
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКАРБОЗЫ
ПО ПЕРЕХОДУ НТГ В СД 2

Лечение Акарбозой выявило:


Абсолютный риск снижения новых случаев
СД на 9%

Для предупреждения 1 нового случая СД


необходимо лечение 11 пациентов в течение
3-х лет

Снижение относительного риска снижения


новых случаев СД на 25% (p=0.0015)

На 36 % снижение относительного риска


новых случаев СД при 2-х последовательных
ОТТГ (p=0.0017)

На 30 % увеличение нормализации
толерантности к глюкозе (p<0.0001)
ЭФФЕКТ ГЛЮКОБАЯ НА РАЗВИТИЕ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Лица с новыми случаями АГ


Cox proportional
120 hazards model:
p= 0.0059
110 n = 115
(16.8%)
100

90

80

n = 78
70 (11.4%)

60

50
плацебо Глюкобай
Chiasson et al. Diabetologia 2002; 45, Suppl. 2: A104
Время развития первого СС события
No. пациентов Риск
Глюкобай Плацебо снижения 0 0.5 1.0 1.5 2.0 p-value
(n=682) (n=686)
Коронарная болезнь
ИМ 1 12 91% 0.0226
0.0226
Стенокардия 5 12 55% 0.1344
0.1344
Процедуры реваскул. 11 20 39% 0.1806
0.1806
СС смерть 1 2 45% 0.6298
0.6298

Застойная СН 0 2 — —

Цереброваскулярные/
инсульт 2 4 44% 0.5061
0.5061

Болезни периферических 0.9255


0.9255
сосудов 1 1 —
0.0326
0.0326
Любое зафиксированное
СС событие 15 32 49% Лучше
Лучше Лучше
Лучше
Глюкобай
Глюкобайплацебо
плацебо

Chiasson et al. Diabetologia 2002; 45, Suppl. 2: A104


ВЫВОДЫ

Лечение Акарбозой (Глюкобаем) позволило:

Достоверно снизить развитие новых случаев


артериальной гипертонии
(Cox. prop. model: p= 0.0059)

Достоверно снизить развитие новых случаев


инфаркта миокарда (Cox. prop. model: p= 0.0226)

Достоверно снизить частоту любого СС события


(Cox. prop. model: p= 0.0326)

Сильный тренд в преимуществе Акарбозы в


развитии стенокардии и процедурах
реваскуляризации
Chiasson et al. Diabetologia 2002; 45, Suppl. 2: A104
Метформин и метаболический
синдром

Действие Эффекты
Инсулинорезистентность продукции глюкозы печенью
чувствительности к глюкозе
Гиперинсулинемия глюкозы плазмы крови натощак и
постпрандиальной гликемии
Абдоминальное ожирение снижает или стабилизирует
вес
НТГ или СД 2 типа прогрессию, гипергликемию
Липиды плазмы крови и концентрация
липопротеинов до и после лечения
Метформином

6
ммоль/л 3 ммоль/л
5
2,5

2 4

1,5 3

1 2

0,5 1
0 0
До После
лечения
До После
Общий лечения
Общий триглицериды ЛПНП холестерин
ЛПОНП-ТГ плазмы ЛПОНП плазмы
ЛПВП
Источник : Wu MS, et al, with permission from the ADA
Влияние Метформина
на регуляцию веса тела
Метформин Сульфанилмочевина
8
Мета-анализ: Глюкофаж в
Вес тела : процент отклонения от

**
6 среднем
снижает вес на 4 кг
*** ***
4 ***
***
*
2
**
исходного

-2
* p>0.05 ** p<0.01 *** p<0.001

ll
n
n

-4

e
an

an

pb
tty
e

r
ns

lie

ry

m
rk

am
ku

y
ou

er

er
la

ol
ai

Bo
J-
C

H
C

C
R

N
Программа профилактики диабета
(Diabetes Prevention Program)
40 Плацебо + советы по изменению образа жизни
Кумулятивная
СР*
31%
30
Метформин
СР*
58%
20 Интенсивное
изменение
образа жизни

10

0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Годы
* Снижение риска прогрессирования в СД 2 типа, DPP.N Engl J Med. 2002; 346: 393-403
в сравнении с плацебо
Индивидуальный выбор
антигипертензивного препарата

• Улучшение прогноза заболевания


• Отсутствие влияния на углеводный
и липидный обмен
• Однократный прием препарата
• Доступность для пациента

Рекомендации экспертов Научного Общества по изучению АГ,


Всероссийского Научного Общества Кардиологов, 2007
Фелодип как препарат выбора:

• мощная доказательная база


1. «Исследование биоэквивалентности ФЕЛОДИПа
оригинальному препарату фелодипина».
2. «Исследование HOT (Hypertension Optimal Treatment)».
3. «Исследование
Stop-Hypertension-2 (Stop-2) (The Swedish Trial in old patients w
ith hypertension-2)».
4. «Исследование V-HeFT III (Vasodilator Heart Failure Trial III)»
5. «Исследование FEVER (The Felodipine Event Reduction Study)»
6. Исследование «NEPHROS»: «Комбинированное лечение АГ
ингибитором АПФ и блокатором кальциевых каналов у
пациентов с недиабетической нефропатией»
Выводы на основе крупных КИ

1. Фелодипин является достойным


представителем ДАК последних
поколений
2. Доказательная база по снижению
СС-риска позволяет относить его к
препаратам выбора из группы ДАК
Фелодипин - нефропротекция
Влияние Фелодипина на показатели МАУ у
больных с мягкой АГ

Снижение МАУ на 37,3% Снижение МАУ на 28,7%

100% 100%
80% 80%
60% 60%
100% 100%
40% 40%
67% 65%
20% 48% 46% 20%
0% 0%
cкрининг 3 мес 6 мес скрининг 3 мес 6 мес
Начальная МАУ Средняя МАУ
Если учесть, что существует прямая зависимость продолжительности
существования АГ и выраженности МАУ, то необходимо раннее выявление
больных с МАУ для последующего воздействия на неё медикаментозными
препаратами. Фелодип оказал эффективное влияние на снижение МАУ
Профессор Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, А.А. Вершинин, А.В. Розанов, Л.В. Степанова, М.И. Корсунская
(кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ), 2000год.
Фелодип - церебропротекция
«Сравнительный анализ гипотензивной и церебропротективной
эффективности антагонистов кальция и ß-блокаторов у
пациентов с ГБ и хронической гипертензивной энцефалопатией»
Пациент А. МРТ изображение до лечения и после 6 месяцев терапии фелодипом
перивентрикулярный отек уменьшение перивентрикулярного отека
Скрининг 6 месяцев терапии

САД-141 мм.рт.ст. САД-126 мм.рт.ст.


уменьшение размеров боковых желудочков
Исследование профессора Мордовина В.Ф. РМЖ, Том 17, №1, 2009
Фелодип - кардиопротекция
Фелодип предотвращает риск развития ИМ у
пациентов, перенесших ААШ
( аутоартериальное шунтирование) в раннем
послеоперационном периоде

6,00%

5,00%

4,00%
фелодип 5 мг/сут
3,00% норваск 5 мг/сут
5,10%
без подготовки
2,00% 4%

1,00%

0,00% 0%
n=46 n=110 n=43
Выступление проф. Вечерского Ю.Ю. ГУ НИИ Кардиологии
Томского научного центра СО РАМН на Конгрессе кардиологов,
Москва,октябрь, 2008 г.
Фелодип – препарат выбора для
женщин
«Сравнительная оценка влияния терапии антагонистами кальция
фелодипином и амлодипином на баланс водных секторов
организма женщины с артериальной гипертонией»

4,5
4
3,5
3 общая вода
2,5
2 внеклеточный сектор
1,5
1 внутриклеточный
0,5 сектор
0 интерстициальный
фелодипин амлодипин
сектор
Изменение объёма
жидкости по водным
секторам в результате
М.Г.Глезер, М.В.Новикова,Н.Л.Проурзина и др
журнал «Проблемы женского здоровья» №1 том 4, 2009 г.
Выводы:
1. Фелодип имеет мощную базу РКИ
по снижению СС-риска
2. Фелодип имеет уникальную базу
исследований по комплексной
органопротекции
3. Фелодип обладает наилучшим
профилем переносимости среди
группы ДАК

Фелодип является препаратом


выбора из группы ДАК
Фелодип®
препарат выбора лечения АГ
Проблемы традиционных диуретиков:

• Гипокалиемия (увеличение риска аритмий)

• Неконтролируемый эффект

• Снижение качества жизни (частые мочеиспускания)

• Уменьшение продолжительности
жизни
Гипокалиемия ?
сть
но
п ас
езо
Б

Торасемид (n = 349),
Фуросемид / др. диуретик (n=271)

м ию
е л ие
K+ в сыворотке, (mEq/l)

ре ж ока
вер г ип
Ди у ет
ы ва
вы з

Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4

1. Pharmacotherapy 1995; 14: 514-521


2. Eur J Heart Fail 2002; 4: 507-513
Частые мочеиспускания ?

ь
о ст
н
пас
зо
5,6 Бе
Р=0,000001 о л ее
5,2
ре б
у ве ж им
4,8
Д и ре
4,4 На ящий каний
4 ад
щ еис п ус
3,6 м оч месяцы
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Фуросемид (n=115) Торасемид (n=122)

Количество мочеиспусканий за 6 часов после приема


фуросемида и Диувера на протяжении 9 мес
K.Muller et al., Eur J Heart Fail, 2003:5: 793-801
Зависимость от приема пищи ?

Plasma furosemide concentration (mg/L)


Plasma torasemide concentration (mg/L)

3 3 Прием пищи
Прием пищи
Натощак Натощак
2.5
н а в и 2.5

я е2 т кро
2
в л и а в
н е в е р
щ и и у
Д 1.5
1.5
пи ию
ие м а ц
1 Пр ентр 1

он ц
0.5 к 0.5

0 0
0 4 8 12 0 4 8 12
Time (hr) Time (hr)
Kramer WG. Am J Ther 1995 McCrindle JL et al. Br J Clin Pharmacol 1996
Свойства и
преимущества
Диувера

• Обладает калий-сохраняющими
свойствами

• Обладает равномерным и
продолжительным действием

• Значительно улучшает течение


сердечной недостаточности, продлевает
жизнь
ЛИПИДСНИЖАЮЩИЕ МЕДИКАМЕНТЫ

• Ингибиторы Ко-редуктазы

• Фибраты

• Никотиновая кислота

• Энтеросорбенты (секвестранты желчных кислот)

• Пробукол

• Ненасыщенные жирные кислоты

• Поликосанол
CURVES (Comparative Dose Efficacy Study of
Atorvastatin Vs Simvastatin, Lovastatin and Fluvastatin
in Patients With Hypercholesterolemia) 1998 г.
Аторвастатин Симвастатин Правастатин Ловастатин Флювастатин
0

–10
% изменения ЛПНП

–20
n=24

–30
*
n=80
–40
* n=180 n=43
–50 *
n=195
–60
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Доза

*P  0.01 vs.другие статины в мг/эквивалентной дозе


Две дороги к одной цели!
• Симвастатин используется в клинической
практике с 1991 г.

• Симвастатин хорошо изучен в


контролируемых рандомизированных
испытаниях с «твердыми» клиническими
конечными точками на широком спектре
больных ИБС и ее эквивалентами.
4S
• 4S – Впервые продемонстрировано, что
симвастатин снижает смертность от всех
причин!
• 4S - Впервые продемонстрировано, что
симвастатин снижает риск инсультов
• 4S - Впервые продемонстрировано, что
симвастатин эффективен у больных
диабетом.
БЕЗОПАСНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ДОЗИРОВКИ
СИМВАСТАТИНА 40 МГ
Исследование защиты сердца:
группы пациентов высокого риска
20 536 пациентов 40-80 лет
из Великобритании высокого риска.

Другие
сосудистые
ИБС заболевания
3991
7414 (гипертония)

3168
1981 1070

Диабет
2912

По данным Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;


MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;
HPS Group communication.
Целесообразность назначения дозировки
симвастатина 40 мг
Симвастатин – неоспоримые
преимущества:

• Наиболее назначаемый статин в России.


• Максимальный период наблюдения и оценки
эффективности и безопасности – с 1991 г!
• Симвастатин - наиболее исследованная в мире
молекула (исследования 4S, HPS).
• Симгал – наиболее исследованный статин в России
(более 20 оригинальных исследований!)
СИМГАЛ
симвастатин

таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг № 28


таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг № 84
Заключение и выводы ASCOT
 У больных гипертонией с умеренными факторами риска ИБС
аторвастатин ведет к достоверному снижению первичных конечных
точек ИБС наряду с достоверным снижением вторичных конечных
точек- инсульта и всех сердечно-сосудистых событий и процедур и
всех коронарных событий
 Эти снижения выражены в большей степени
и наблюдаются раньше, чем во многих других исследованиях статинов
 Снижение риска осложнений ИБС не было связано с исходным
уровнем холестерина и наблюдалось при любых концентрациях
холестерина
 В случае продолжения исследования в течение 5 лет
(как планировалось) частота ИБС могла быть снижена приблизительно
на 50%

Sever PS et al, ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58


Аторвастатин-Тева
Фармакотерапевтическое действие:

Аторвастатин – современная субстанция!

 Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ-КоА редуктазы


 Снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП и
аполипопротеина B
 В связи с этим, уменьшает риск сердечно-сосудистых
заболеваний и, соответственно, уменьшает риск смерти.
Аторвастатин-Тева биоэквивалентен
оригинальному аторвастатину!
Средние концентрации аторвастатина в плазме
(линейный график)

N=77
-Аторвастатин-Тева
-оригинальный аторвастатин
Аторвастатин-Тева (аторвастатин)
• Современная молекула статина
• Часто используемая и известная среди врачей субстанция
из группы ингибиторов ГАМК-КоА-редуктазы
• Конкурентноспособная цена
• Лояльность врачей к статинам компании Тева (успех Симгала!)
• Широкий выбор дозировок: 10 мг, 20 мг и 40 мг № 30
• Европейское производство субстанции

+
Препараты аторвастатина
создали благоприятную
почву для продвижения

ГАРАНТИЯ ВЫСОКОГО СПРОСА!!!


Аторвастатин-Тева принимают один раз
в день, независимо от приема пищи,
в одно и то же время

 Рекомендуемая начальная доза 10 мг в день.

 Максимальная доза Аторвастатин-Тева – 80 мг в день.

 Значимый эффект отмечается после двух недель


лечения, а максимальный эффект достигается через
четыре недели.
Аторвастатин-Тева и Симгал
Все статины имеют схожее влияние на показатели холестеринового обмена
в эквипотенциальных дозах.
аторвастатин - 10 20 40 80
Статин
(мг) симвастатин 10 20 40 мг 80 -

ОХ -22% -27% -32% -37% -42%


Изменени ХС ЛНП -27% -34% -41% -48% -55%
е уровня ХС ЛВП 4-6% 4-8% 4-8% 4-8% 4-8%
липидов
-20- -25-
ТГ -10-15% -10-20% -15-25%
30% 35%
Симвастатин:
• пациенты с низким уровнем ХС ЛВП , умеренным уровнем ХС ЛНП и ТГ;
• для перевода пациента на поддерживающую терапию безопасным, эффективным , доступным статином,
обеспечивающим длительный прием.

Аторвастатин:
• пациенты с высоким уровнем ХС ЛНП, и ТГ, когда необходимо достижение целевых уровней холестерина в
быстрые сроки.
• Когда нет желаемого эффекта от назначения другого статина.
Заключение
Теперь терапия статинами стала еще доступнее:

• Назначайте Симгал пациентам с низким уровнем ХС ЛВП, умеренным


уровнем ХС ЛНП и ТГ;
• Это удобно для перевода пациента на поддерживающую терапию
безопасным, эффективным , доступным статином, обеспечивающим
длительный прием.
 
Аторвастатин-Тева - пациентам с низким уровнем ХС ЛНП, и ТГ, когда
необходимо достижение целевых уровней холестерина в быстрые
сроки. Когда нет желаемого эффекта от назначения другого статина.

Ключевые
Ключевые сообщения
сообщения::
Аторвастатин-Тева
Аторвастатин-Тева –
– всегда
всегда на высоте. Планируй
на высоте. Планируй свой
свой холестерин!
холестерин!
Аторвастатин-Тева
Аторвастатин-Тева –
– теперь
теперь терапия
терапия качественным
качественным аторвастатином
аторвастатином
еще
еще доступнее!
доступнее!