Медицинские ошибки

Культура безопасности
Петиченко Алина Владимировна
Директор ГК ММКС
Тихонова Ирина Юрьевна
Финансовый директор ГК ММКС
Мы легко забываем свои ошибки, когда они известны лишь
нам одним.

Ларошфуко

>2
 ММКС – это…

>3
 Признания

 Одобренный поставщик консалтинговых услуг

«Европейского банка реконструкции и
развития»
 Одобренный поставщик образовательных и
консалтинговых услуг дочерних компаний
ОАО «Газпром»
 Одобренный поставщик образовательных
услуг дочерних компаний
ОАО «АК «Транснефть»
 Одобренный поставщик образовательных услуг
дочерних компаний ОАО «НК «Роснефть»
 Одобренный поставщик образовательных услуг
дочерних компаний госкорпорации «Росатом»
 Сертифицированы Cert International

>>44
 Портфель проектов: итоги 2018 года
Всего более 290 крупных проектов
Производители упаковки
8%
Аптеки и фармацевтические
организациии
5%
Органы контроля и
эпидназора
5%

Нефтегазовая отрасль
5%
Медицинские организации
40%
Сервис
5%

Прозводители
мед.оборудования
7%
Строительство
2%
Производители пищевой
Крупная промышленность продукции
3% 20%

>5
 Опыт разработки и внедрения ISO 9001 в
медицинских организациях (крупные
проекты):
 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» МЗ Российской
Федерации (г.Москва);
 ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И.Пирогова» (г.Самара);
 ГБУ «Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины» (г. Якутск);
 РГКП « Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан » (Республика Казахстан);
 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан» (г. Казань);
 ГБУ «Республиканский госпиталь для ветеранов войн» (г.Улан-Удэ);
 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» (г. Улан-Удэ);
 ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр Министерства здравоохранения Республики Бурятия» (г.Улан-Удэ);
 ГБУЗ «Городская поликлиника №6» (г.Улан-Удэ);
 ООО «Медицинский центр «Диамед» (г. Улан-Удэ);
 ОАО «Сахафармация» (г. Якутск);
 Группа Компаний «Доктор Борменталь»;
 ГБУЗ «Городская поликлиника №6» (г. Улан-Удэ);
 ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» (г. Якутск);
 ГБУЗ «Городская больница №4» (г. Улан-Удэ).

>>66
 Уважаемые Коллеги!
Для успешного и
результативного обучения,
во время проведения
тренинга убедительная
просьба соблюдать
следующие правила:

>7
Как получить пользу от участия в семинаре

>8
Правила

>9
 Я услышал и я забыл
Я увидел, и запомнил
Я сделал и понял

Конфуций

> 10
 Цикл обучения

Ломка стереотипа Дискомфорт Мотивация

Информация
Стереотип

Навык Умения Знания

> 11
 Мы будем играть

 Это ребячество
 Для меня это не важно
 Мы серьёзные специалисты здравоохранения
 Это неправильно
 Потеря времени
 Слишком много веселья и поэтому это отвлекает от
обучения
 Не следует играть в игры по серьезной работе

> 12
 Лучший способ чему-то
научиться, поиграть в это
Фред Роджерс

> 13
 Будем знакомы:

Определите лидера команды

Представьте команду
Дайте название команде
Приведите цитату, фразу или лозунг, который
отражает особенности вашей команды
Дайте характеристику стартовым знаниям в
области систем менеджмента
Чем вы похожи на другие команды, чем вы лучше
Ваши ожидания от курса
>>14
14
 Несколько постулатов для лидеров

 1. Опыт сбитых самолетов

 2. Эксперимент «Вселенная – 25»
 3. Нет проблем, есть возможности
 4. Теория разбитых окон

> 15
 Уроки сбитых самолетов

 Ошибка «синдрома выжившего»

> 16
Эксперимент «Вселенная – 25»: нужен вызов

 Фаза А – освоение
 Фаза В – экспоненциальный рост
 Фаза С – уменьшение физического пространства, социальная
иерархия (отверженные), рост продолжительности жизни
 Фаза D смерть (падение рождаемости до 0, гомосексуализм самцов,
агрессия самок)
 Колония вымерла за 1780 дней

> 17
 Нет проблем, есть возможности

> 18
 Теория разбитых окон

Если в здании не заменили одно разбитое окно, скоро в нем не останется

целых окон.

> 19
 Задание

 Перечислите факторы эффективности

медицинской/фармацевтической организации

> 20
 Факторы эффективности медицинской
организации
 Приверженность, вовлечение и ответственность высшего
руководства
 Контроль доходов и расходов
 Мотивация руководителей среднего звена в принятии решений
 Система, процессы, структура и функции организации
 Корпоративная культура
 Доля штатных врачей (не совместителей)
 Умение учиться на ошибках, а не наказывать за них
 Продвинутые технологии, включая IT

Jila Manouchehri Key factors affecting the hospital performance: A qualitative study using fuzzy logic

> 21
Факторы эффективности фармацевтической
организации

 Компетентный руководитель
 Наличие системы менеджмента, видения и стратегии развития
 Прописанные процессы и процедуры
 Логистика и управление цепью поставок (Supply chain management)
 Качество продукции
 Хороший автотранспорт
 Системы диспетчирования, распределения мотивированный персонал,
наличие IT системы
 Координация с медицинским сообществом и органами власти

Ombaka E (2009) Current Status Of Medicines Procurement. AmJ Health-System

Pharmacy
> 22
 Матрица SWOT – задание

ВОЗМОЖНОСТИ УГРОЗЫ
1 1
2 2
3 3
……. ……..
СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ Поле Поле
1 «СИВ» «СИУ»
2 Решение Решение
3
……..
СЛАБЫЕ СТОРОНЫ Поле Поле
1 «СЛВ» «СЛУ»
2 Решение Решение
3
………

> 23
 ОБЩЕСТВЕННЫЕ СДВИГИ ПРАВИТЕЛЬСТВО
ВИДЕНИЕ БУДУЩЕГО

Системные
процедуры и Ресурсы
рабочие методы

Отдельные
Отде
служащие
компании

РЫНОК
Человеческие Особенности и
ресурсы направление

Действия, направленные на:

- повышение эффективности; ТЕХНОЛОГИЯ
- осуществление изменения;
- достижение целей.
Обучение и переподготовка
подключаются, когда их эффект
наиболее высок

ОБЩЕСТВЕННЫЕ СДВИГИ

Связь формального обучения с

Системные производственной деятельностью
процедуры и Ресурсы
рабочие методы

Отдельные
Отде
служащие
компании ПРАВИТЕЛЬСТВО

Человеческие Особенности и
ресурсы направление

РЫНОК ТЕХНОЛОГИЯ ТЕКУЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ

> 24
Назовите внешние риски медицинской и
фармацевтической организации

 Государственное регулирование
 Предпочтения потребителя
 Спрос
 Санкции
…

> 25
 Что такое система менеджмента?

> 26
 Ощущение вождения хорошего
автомобиля по…

Или?

> 27
 Что такое качество?
Качество деятельности?

> 28
 Задание Качество с точки зрения
заинтересованных сторон
Общество
СМИ
Клиенты

Персонал

Органы
контроля
Ваш
бизнес

Контрагенты Субподря
дчики

Страховые
Поставщики компании

Внутренние Внешние

> 29
Почему выбор инструментов менеджмента
вызывает сложности?

> 30
 Как построить систему менеджмента?

1. Стандарты ISO (ISO 9001, ISO 14001, ISO 31000, ISO 50001,
OHSAS 18001, ISO 26000, ISO 22000, ISO 22301…)
2. Реинжиниринг процессов
3. Критерии премий по качеству
4. Сбалансированная система показателей
5. Бережливое производство
6. 6 сигм
7. Аккредитационные стандарты – JCI
8. Рекомендации Росздравнадзора

> 31
Стандарт ISO – как основа

Стандарт как рамки Стандарт как отправная точка

Стандарты

Стандарты- основа
Уровень
развития
компании

> 32
 Охват требований

Рекомендации Росздравнадзора
по организации внутреннего
31% контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
JCI

43% ISO 9001-2015

Рекомендации Росздравнадзора + ISO 9001-2015 50% JCI

> 33
 Задание

 Сравнить стандарты

> 34
 Сравнение охвата требований по разделам
Рекомендации
JCI for hospitals 6th edition ISO 9001 Росздравнадзор
а по ВКК
Международные цели по обеспечению безопасности пациентов (IPSG) 60% 100%
Доступность и преемственность лечения (АСС) 30% 50%
Права пациентов и их семей (PFR) 50% 5%
Оценка состояния пациентов (AOP) 50% 20%
Лечение пациентов (СOP) 10% 25%
Анестезия и хирургия (ASC) 0% 30%
Управление лекарственными препаратами и медикаментозное лечение (MMU) 30% 40%
Обучение пациентов и их семей (PFE) 10% 50%
Повышение качества и безопасности лечения (QPS) 80% 20%
Профилактика и контроль распространения инфекций (PCI) 50% 60%
Управление, руководство и лидерство (GLD) 80% 10%
Управление объектами инфраструктуры и безопасность (FMS) 80% 0%
Квалификация персонала и образование (SQE) 50% 60%
Управление информацией (MOI) 60% 20%
Профессиональное медицинское образование (MPE) 10% 0%
Программы исследований на людях (HRP) 30% 0%
> 35
 ISO 9001- Рекомендации по ВКК – JCI

«+» Повышение безопасности и качества

Международное признание
«-» Требует массу документов, если процессы не описаны,
нет системы улучшений и в явном виде внутреннего аудита

«+» Содержит измеримые показатели медицинских процессов

Адаптирована к медицинской организации
«-» Руководство не участвует, воспринимается элементом контроля

«+» Лидерство, систематизация, процессы, основа улучшений

Руководство чувствует ответственность
«-» Необходима адаптация к специфике медицинской организации

> 36
 7 принципов

> 37
 Этапы любой перемены (проекта)

М. Батырев Менеджер в эпоху перемен.

> 38
 Принцип №2. Лидерство руководства

Задачей руководства является обеспечение атмосферы

доверия, инициирование, признание и поощрение
вклада людей, поддержка открытых и честных
взаимоотношений
Такая атмосфера максимально способствует
раскрытию творческих возможностей сотрудников и
лучшему решению задач качества

> 39
Какие типы лидеров позволяют организации
процветать?

> 40
 Эволюция подходов

 Я знаю как тобой управлять

 Я узнаю как тобой управлять
 Я посоветуюсь с тобой, как тобой управлять
 Мы вместе управляем
 Я тебя развиваю, ты работаешь (коучинг)

> 41
«Люди спрашивают, какая разница между лидером и боссом.
Лидер работает в открытую, босс — в закрытую.
Лидер ведет, босс погоняет»

— Теодор Рузвельт,
26-й президент США, 1901-1909 годы

> 42
 Роль руководителя в обеспечении безопасности
пациентов?

 Исследование, проведенное в 2017 году в США и

Великобритании показало, что если руководство
обучено вопросам обеспечения качества и безопасности,
клиники характеризуют лучшие показатели

> 43
 Команда по безопасности пациентов
/управлению рисками/по качеству
 Создать междисциплинарный внутренний орган по безопасности пациентов (врачи, медицинские
сестры, немедицинский персонал)
 Идеально 7-9 человек
 Команда имеет полномочия внести ощутимый вклад в такие области , как профилактика и
контроль инфекций, управление рисками, безопасность лекарств и т.д.
 Команда проводит фокус-группы с другими сотрудниками больницы
 Если это отдельная команда, должна быть обеспечена координация с отделом по качеству
 Группа собирает клинические и неклинические показатели по безопасности пациентов
 Участвует в опросах и сборе информации по рискам для пациентов по всей больнице у
непосредственных участников процессов, например «С какими тремя основными рисками
сталкиваются пациенты в нашей больнице»
 Владеют технологиями менеджмента качества и безопасности (процессный подход, оценка
рисков, поиск корневых причин, разработка корректирующих действий)

> 44
 Как оценивать безопасность?

 Неблагоприятные события на 1000 пациенто-дней

 Неблагоприятные события на 100 госпитализаций
 Процент поступлений с неблагоприятным событием

> 45
 Что нам известно?
Canadian Institute for Health Information
(2004)

 1 из 9 взрослых госпитализированных пациентов

приобретает внутрибольничную инфекцию.
 1 из 9 получает неправильную дозу препаратов.
 Количество летальных исходов по причине неблагоприятных
событий превышает количество умерших от рака груди,
опорно-двигательного аппарата, и ВИЧ вместе взятых.

46
 Неблагоприятные события
 Поздно поставленный или неправильный
диагноз
 Ошибки связанные с медицинскими
препаратами
 Неправильное место операции
 Операция не тому пациенту
 Сбои в оборудовании
 Ошибки идентификации пациента
 Ошибки при трансфузии
 Ошибки маркировки
 Падения пациентов
 Упущенное время
 Лабораторные ошибки
 Радиологические ошибки
> 47
 Процедурные ошибки
 Задержка или потеря отчетов или результатов
 Посторонние предметы внутри пациента после
операции
 Заражение от оборудования и среды
 Эмболии
 Неспособность лечить неонатальную
гипербилирубинемию
 Пролежни lll или lV стадии
 Неправильная подача медицинского газа
 Смерть от удерживающих устройств
 Сексуальное или физическое насилие
 Почему происходят неблагоприятные
события?

 В любой системе или организации, в которой задействованы люди, ошибка

неизбежна, поскольку существует широкий разброс в результатах
деятельности, как внутри, так и между людьми.
 Накапливаются свидетельства того, что некоторые человеческие ошибки
программируемы
 Только небольшая доля ошибок является вопиющей случайностью
 Отсутствие системы менеджмента и условий окружающей среды
увеличивают вероятность ошибки
 Ошибка была описана как «существенная рассогласованность» во всех
системах

48
 Модель швейцарского сыра
Ресурсы
Техника
Плохо работает
Мало функций
Работник Не обслуживался
Необученный
Рассеянный Организация
Усталый Культура
безопасности
Политики не
работают
Команда
Смещение
ответственности
Передача пациента
Опасность –хендовер с
для пациента ошибками

> 49
 Дозорные события

 Неожиданное событие, связанное со смертью или серьезными

физическими или психологическими травмами, или их риском.
 Серьезная травма, в частности, включает потерю конечности или
функции.
 Фраза «или ее риск» включает в себя любые вариации процесса, для
которых повторение будет иметь значительные шансы на серьезный
неблагоприятный исход.
 Такие события называются «дозорными», поскольку они
сигнализируют о необходимости немедленного расследования и
реагирования

> 50
 Дозорные события

I. Неожиданная смерть пациента

 смерть, которая не связана с естественным течением болезни пациента или его основным
заболеванием
 смерть ребенка
 самоубийство
II. Неправильное место, неправильная процедура, неправильный хирургический пациент
III. Передача хронической или смертельной болезни или болезни в результате вливания
крови или продуктов крови или пересадки загрязненных органов или тканей
IV. Похищение младенца, или выдача младенца неправильным родителям
v. Изнасилование, насилие на рабочем месте, такое как нападение или убийство пациента,
сотрудника, практикующего врача, студента-медика, стажера, посетителя или поставщика во
время нахождения в больнице

> 51
 Что делать?

 Отдел обеспечения качества оценивает дозорное

событие и завершает анализ корневых причин, не
позднее 45 дней с даты события или когда он узнает об
этом событии.

> 52
 Почти ошибка (Near-miss)

 Это любое отклонение процесса, которое не влияет на

результат, но для которого повторение имеет
значительные шансы на серьезный неблагоприятный
исход

> 53
 Серьезные неблагоприятные события
включают

 Основные гемолитические реакции переливания

 Серьезные побочные реакции на лекарства и препараты
 Основные расхождения между предоперационными и
послеоперационными диагнозами
 Побочные эффекты при умеренной или глубокой седации
и анестезии

> 54
Как происходят дозорные события и почти
ошибки

> 55
 Уровни почти-ошибок

При разработке системы предупреждения почти-ошибок

существует два важных аспекта:
 медицинский предмет, который он охватывает
 уровень (от отделения больницы или практики
первичной помощи до больницы, по всей стране)
Уровень Измерения Области
Местный Отделение больницы На уровне больницы
Национальный Конкретная проблема Ряд проблем на уровне
национальной системы национальной системы
здравоохранения здравоохранения

> 56
Новый взгляд на человеческие ошибки

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ОШИБКИ -
ЭТО СИМПТОМЫ
ГЛУБИННОЙ ПРОБЛЕМЫ В
СИСТЕМЕ

Sidney Dekker (2002); The Field Guide to Human Error Investigations

57
58
59
 Ключевые моменты

 Готовность писать отчет

 Желание улучшить
 Доверие
 Принятие

> 60
 Этапы управления почти ошибками
Шаг Функция Роль в соблюдении стандартов
безопасности пациентов
1. Определение Признание события и отчет Механизм отчетности (форма)
2. Отбор Соответствие проблемы критериям Оценка приоритета
(уровень подразделения, больницы,
национальный)
3. Описание Все соответствующие технические, Расследование событий
организационные и человеческие (например, при создании дерева
элементы причин)
4. Классификация Использование подходящей Проведение анализа корневых
социотехнической модели отказа причин
системы
5. Регистрация в компьютере Компиляция базы данных; проведение Исследование данных и
периодического статистического диагностика проблем
анализа для выявления доминирующих
причинно-следственных факторов
6. Интерпретация и внедрение От анализа базы данных к Связывание диагностики проблем
корректирующим и предупреждающим с мерами вмешательства
действиям
7. Оценка улучшения Измерение эффективности действий Постоянное улучшение
при последующих периодических
анализах

> 61
Отчет об инциденте: задание заполнить и
оптимизировать
Отчет об инциденте

1.Пожалуйста, заполните форму по всем инцидентам, включая почти ошибки c

пациентами, персоналом, посетителями
2.Пожалуйста, заполните форму по каждому отдельному человеку
3. Пишите только факты, а не мнение
4. Отчитайтесь в течение 24 часов в случае смерти или серьезного повреждения
5. Отправьте копию в Отдел качества для проведения анализа корневых причин
6. Четко опишите детали, не оставляйте пустых мест или «не знаю»
7. Если что-то не понятно, обратитесь к словарю.

Событие произошло с Пациент Посетитель

ФИО _______________ Номер __________________

Возраст ____________ Пол Муж Жен
Для персонала _____ Отделение___________
Дата инцидента день/месяц/год Время
Место (название отделения/отдела)
Описание инцидента

> 62
 Управление жалобами

 Зачем необходимо управлять жалобами?

 Как необходимо реагировать на жалобы?
 Как вы управляете жалобами?
 Стоит ли наказывать за жалобы?

> 63
 Новый взгляд на жалобы

 Бесплатное маркетинговое исследование

 Быстрое разрешение проблем обеспечит
лояльность
 Передача полномочий персоналу контактной
зоны
 Нельзя ставить показатель снижение жалоб

> 64
 Типы жалобщиков

 Заявители – 37%
 Тихони – 14%
 Разгневанные – 21%
 Активисты – 28%

> 65
 Ответ на письменную жалобу

1. Поблагодарите клиента; объясните ему, почему

вы приветствуете его жалобу, и выразите свои
извинения.
2. Сообщите клиенту о том, что вы сделали.
3. Признайте правоту клиента.
4. Представьтесь клиенту.
5. Будьте проще, но конкретнее.
6. Превосходите ожидания клиента.
7. Проверьте, доволен ли клиент.

> 66
Источники системных ошибок

 Культура организации
 Образование/Обучение/Опыт
 Система менеджмента
 Достаточность ресурсов
 Спрос/объем
 Пропускная способность
 График/сменная работа

67
 Культура безопасности

31,033 Пилоты, хирурги, медсестры и выжившие*

*Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys.
BrMedJour, 3-18-2000.

% Положительных ответов: Пилоты Врачи

Оказывает ли усталость негативное 74% 30%
влияние на результаты вашей работы?

Отвергаете ли вы советы со стороны 3% 45%

младших по должности и возрасту?
Проводится ли системный анализ ошибок? 100% 30%

Задумывались ли вы над тем, что 100% 30%

совершаете ошибки?
Ошибки легко обсудить и предоставить 100% 56%
отчет по ним?
68
 Сравнительный анализ ошибок
PPM Трудности перевода пациента
1,000,000 Скрининг Маммография
• ••
100,000
• •• Налоговые счета
(140,000 PPM)
Лечение
10,000 поясницы Медикаменто
зное лечение Точность • Потеря багажа

1000 после назначения

сердечного мед. Уровень
100 смертности
приступа препаратов
местные
10 авиалинии
Rate (0.43 PPM)
1 •
Дефекты 50% 31% 7% 1%0.02% 0.0003%
Сигма 1 2 3 4 5 6
Шкала измерений сигма
69
Source: Institute for Healthcare Improvement
 Представьте себе

Ежегодно, заявки на покупки на сумму 15 миллиардов долларов, пишутся

вручную на листочках бумаги.

1 миллиард сервисных мероприятий, планируется вручную по телефону.

Индустрия здравоохранения составляет почти 10% экономики

Здравоохранение наносит ущерб 7,5% своих пациентов из-за

предотвратимых ошибок (30% травм, приводящих к хроническим
заболеваниям, 5-10% приводящих к смерти)

> 70
 Культура JUST

> 71
 Зачем нужна культура Just?

Постановка проблемы

Какая система
ответственности лучше
Поиск баланса
Findingответственности
Accountability Balance обеспечивает
безопасность?

Поддержание
системы
безопасности В отношении:
Врачей
Медицинских сестер
Руководителей

Культура, свободная Культура основанная

> 72 от обвинений на наказаниях
 5 основных типов поведения

Неоправд
Человече анный Знаю, но Нарушаю
ская риск
ошибка “Игра”
нарушаю специально
«Наша “Я первый” «Ярость»
неизбежна Сознательное
я ошибка» игнорирование
Непреднамеренн существенного
и
ое поведение,
которого мы не неоправданног Сознательно
Цель причинить
ожидали от
исполнителей»
о риска
причинения
причиняющий вред (никогда не
вреда вред (иногда оправдано)
оправданный)

> 73
 Преимущества культуры JUST

Ключевые преимущества
• Мы все делаем ошибки
- Человеку свойственно • Мы склонны отклоняться от того, чему нас
ошибаться учат
- Человеку
свойственного •Наше ощущение риска уменьшается со
отклоняться от курса временем, когда не происходит
- Риск есть всегда неблагоприятных событий
- Мы должны управлять
на основе ценностей •Мы несем ответственность за действия
- Мы всегда несем независимо от результата
ответственность •Мы должны использовать наши ценности
для оценки поведения и систем

> 74
 Человеческая ошибка

Мы подвержены ошибкам Реагирование

Мы должны ожидать ошибку

Мы должны исследовать наши системы с

Утешить
точки зрения выбора, который делают
сотрудники, который может увеличить риск.
(принудительные функции)
Обучить
Системы предназначены для получения
результатов, для которых они созданы

> 75
 Рисковое поведение

Вождение на Шоссе Реагирование

Вы всегда водите с ограничением
скорости?
Вы всегда держитесь на расстоянии
Коучинг
нескольких машин?
Мытье рук Обучение
Всегда ли люди моют руки между
пациентами?
Питание в зоне оказания помощи?
Вы всегда избегаете пить кофе на
рабочем месте?

> 76
 Неоправданный риск

 Водитель скорой проехал на знак Реагирование

«стоп»

 Разговаривал с коллегой по работе

выяснить
 Отправлял СМС
Обучить
 Помощь при падении без обработки
рук Наказать

> 77
 Знаю, но нарушаю

 Поведенческий выбор Реагирование

сознательно игнорировать
существенный и неоправданный
риск. Наказание
 Знание того, что вред
практически неизбежен.
 Выполнение процедуры без
маркировки по стандартам
 Лечение и уход за пациентами в
состоянии алкогольного или
наркотического опьянения.

> 78
 Нарушение, как целевое поведение

 Противодействие изменениям Реагирование

 Демонстрация несогласия
 Бойкотирование правил Наказание
 Умышленный вред пациентам и
системе

> 79
Обязанность организации и сотрудников

Ответственность
для
предотвращения
неоправданного
риска или вреда

Ответственность
Ответственность
за несоблюдение
за результаты
правил или
процессов
процедур

> 80
 Обязанность производить результат (система в
значительной степени контролируется работником)

 Быть на работе вовремя

 Носить соответствующую униформу и бейдж
 Не красть
 Не осуществлять сексуальных домогательств
 Не осуществлять профанацию работы
 Вести медицинские записи

> 81
 Следовать процедурам

 Идентификация пациентов
 Гигиена рук
 Замена катетера
 Управление болью
 Маркировка места операции
 Управление препаратами
 Контроль затрат
 ….

> 82
Обязанность избегать причинения неоправданного
риска или вреда (ставя под угрозу ценности или
интересы организации)

 Делай правильные вещи для пациента/клиента

 Делайте правильные вещи для коллег
 Делайте правильные вещи для семьи и
посетителей
 Делай правильные вещи для организации

> 83
 Алгоритм JUST культуры (1)
Ответственность за достижение необходимого результата
Обязанность достижения Нет
необходимого результата Изучить обстоятельства, почему
известна работнику? он не знает

ДА
Нет
Можно ли было достичь Изучить обстоятельства, почему
результата? «нет»

ДА ДА
Были ли социальные факторы,
Поддержать сотрудника
которые могли способствовать
ошибке?
Нет ДА
Соответствует ли уровень
неспособности добиться Оценить результат
результата ожиданиям тех, кому
это необходимо?
Нет
Поддержать работника, дать
Лучший результат достигается,
необходимые знания, навыки
полномочия для достижения когда сотрудник участвует в
результата? корректирующих действиях по
> 84 изменению системы
 Алгоритм JUST культуры (2)
Ответственность за невыполнение процедуры
Обязанность соблюдения Нет Изучить обстоятельства, почему
процедуры известна работнику? он не знает процедуру
ДА

Он имел возможность Изучить обстоятельства, почему

выполнить процедуру? Нет не мог

ДА
Поддержать сотрудника и
Сотрудник осознанно нарушил провести исследование
правила? Нет человеческой ошибки

да
Поддержать сотрудника в
Были ли социальные факторы, принятии решения,
ДА
почему работник пошел на риск ориентированного на социальный
нарушения? аспект
Нет
Имеет ли работник
добросовестное, но ошибочное ДА Обучение, коучинг и
мнение, что нарушение было расследование рискового
незначительным или поведения
оправданным?
Нет
Это возможно, если вы создали систему,
Наказание и карательные меры обучили людей, довели обязанности и
> 85 ответственность до сотрудников.
 Алгоритм JUST культуры (3)
Ответственность за рисковое поведение
да
Была ли у сотрудника цель
нанести вред? Наказание

Нет
Да Да
Считал ли он, что это меньшее Поддержать
Он сделал это осознанно?
из зол работника
Нет нет

Поведение вызвало Наказание

значительный риск/ вред
Да
нет
Было ли это неосмотрительное Да
Наказание
Коучинг пренебрежение к риску
нет
Сознательно ли работник нет
игнорировал этот Обучение
Да
существенный и
неоправданный риск?
Работник выбрал
нет
поведение Считать
осознанно? человеческой
Обучение и
ошибкой
> 86 расследование
Да
 Алгоритм JUST культуры (4)
Ответственность за рисковое поведение при повторяющихся
ошибках
Повторяющиеся

Повторяющиеся ошибки или да Исследовать обстоятельства

рисковое поведение связано с как системный риск?
ошибки

системой?

Нет

Система и процессы да
спроектированы на достижение Обучение/вовлечение
Тестирование

конкретного результата?
системы

Нет

Перепроектировать систему?
> 87
 Сильный лидер ищет причины
проблем в себе, слабый – в
окружающих

> 88
5 основных типов поведения и действия
руководства

Неоправд
Человече анный Знаю, но Нарушаю
ская риск
ошибка “Игра”
нарушаю специально
«Наша “Я первый” «Ярость»
неизбежна Сознательное
я ошибка» игнорирование
Непреднамеренн существенного
и
ое поведение,
которого мы не неоправданног Сознательно
Цель причинить
ожидали от
исполнителей»
о риска
причинения
причиняющий вред (никогда не
вреда вред (иногда оправдано)
оправданный)

Оказать Возможность
Коучинг дисциплинарного Наказание
поддержку
взыскания

> 89
 Кейс #1

Медсестра Т работает в очень загруженном хирургическом отделении. Она

опытная медсестра с 10-летним стажем. Работала в столичном медицинском центре
5 лет.
В настоящее время у нее 4 пациента и ожидается поступления в течение 15
минут. Она проводит сложную работу по уходу за ранами и переодеванию пациента
К.
Входит ординатор и напоминает ей, что лекарства пациенту Иванову нужно было
дать 25 минут назад.
Т ощущает стресс и осознает, что возможна ошибка по времени приема
лекарственного препарата, но она еще минимум 15 минут с пациентом К.
Медесестра Т дает ординатору свой пароль PYXIS и спрашивает, получит ли он
лекарство для пациента Иванова, и введет препараты вместе со своим наставником.
Находясь в комнате с лекарствами, фармацевт видит, как ординатор получает
доступ к PYXIS.

> 90
 Дополнительная информация

 Больница установила политику, запрещающую передачу личных паролей

ко всем клиническим компьютерным системам 6 лет назад.
 Медсестра Т прошла обучение по данной политике, и это является
частью ежегодного обучения в больнице.
 Еще четыре ординатора и санитара работают вместе с Т.
 Медсестра Т никогда ни за что не была наказана. Она призналась, что
давала другие пароли людям, когда была загружена, но никогда не
считала это большой проблемой.
 На следующий день после того, как медсестра Т поделилась своим
паролем, в контролируемых препаратах было несоответствие.

> 91
 Обязательства выполнять процедуры

Обязанность Он имел
Были ли
Сотрудник
соблюдения
Да возможность социальные
процедуры Да осознанно Да
выполнить факторы,
известна процедуру? нарушил
работнику? которые
правила?
подтолкнули
к риску?

Нет

Обучение, Да Имеет ли работник

коучинг и добросовестное, но
расследование ошибочное мнение, что
Социальные
факторы/преимуще рискового нарушение было
ства - будет ли это поведения незначительным или
служить большему оправданным??
благу?

> 92
 Кейс #2

 Иван работает координатором подразделения телеметрии в загруженном

отделении неотложной помощи. Его стол окружен компьютерами и
мониторами.
 Под столом находится клубок проводов, соединяющий оборудование с
источником питания.
 Три дня назад в течение обхода руководство сделало замечание, что он
пьет кофе за столом. Иван извинился и удалил его, потому что вице-
президент напомнил ему, что политика не разрешала употреблять пищу и
напитки за столом.
 В этот день Иван принес свой кофе на стол, потому что по прибытии
звонили телефоны, и никто не отвечал.
 Пока Иван делал заказы, врач бросил на стол 5 записей - они скользнули
и опрокинули его кофе.
 Кофе полился по столу на медицинские записи и через отверстие на
кабели питания. Все компьютеры и мониторы взорвались, а затем
отключились.
> 93
 Дополнительная информация

 Электробезопасность – обязательный блок ежегодной

образовательной программы и условие трудоустройства.
 Ивану несколько раз говорили, чтобы он не пил кофе за
столом. Иван понимал риск повреждения бумажных
документов, однако никогда не рассматривал риск
повреждения компьютеров.
 В день события Иван был вызван в свой выходной, чтобы
покрыть больничный. Он пришел к устройству и
обнаружил, что телефон звонит по нескольким линиям,
потому что никто не отвечает на звонок.
 Иван заявил, что он только начал работать и забыл, что у
него есть кофе на столе.

> 94
 Обязанность избегать причин
неоправданного риска или вреда

Была ли у Он сделал Представляло ли

Нет Нет поведение
сотрудника это
цель нанести осознанно? существенный и
вред? неоправданный
риск?
Да

Должен ли Нет Сознательно ли

Выбрал ли Да сотрудник работник
сотрудник это
отделения знать, игнорировал этот
поведение
что он принимает существенный и
осознанно?
на себя риск неоправданный
риск?
Расследование и
обучение сотрудника.

> 95
 Кейс #3

 Ольга работает регистратором около полутора лет.

 Она видит имя друзей в записях из ОРИТ.
 Во время затишья при регистрации Ольга получает доступ
к медицинским записям своих друзей и проверяет
состояние своих друзей.
 Через 2 дня ее руководитель получает отчет от
информационного отдела о деятельности ОРИТ от ее
отдела. Она сверяет эту информацию с регистрационной
активностью. Она отмечает, что между этими двумя
отчетами есть расхождение.
 Руководитель зовет Ольгу в кабинет, чтобы узнать о ее
вмешательстве в электронные медицинские записи ОРИТ

> 96
 Дополнительная информация

 Ольга прошла профориентацию при приёме в

организацию и обучение.
 Ольга объяснила своему руководителю, что этот друг
похож на ее брата, поэтому она не видела никакого
вреда, проверяя его медицинские записи.

> 97
Ответственность за достижение результата

Обязанность Можно ли *был ли ***Соответствует

Да Да
достижения было социальный Нет ли уровень
необходимого получить фактор/преиму- неспособности
результата результат? щества? добиться
известна результата
работнику? ожиданиям тех,
кому это
необходимо?

Помогите сотруднику в
Результатом в этом достижении лучших
случае является защита результатов или
* Социальная конфиденциальности
выгода - будет ли подумайте о
пациентов - ожидают ли
служить большему пациенты карательных мерах.
благу? конфиденциальности?
> 98
 Кейс #4

 Светлана является старшей медсестрой в хирургическом отделении.

 Светлана недавно приняла участие в программе безопасности
пациентов, в которой обсуждалась JUST культура и повышалась
ответственность персонала перед пациентами.
 Она решила выделить время для наблюдения за персоналом в
отделении. Она не верит, что ее персонал игнорирует политику и
хочет успокоить себя.
 Она наблюдает за Татьяной медсестрой с 15-летним опытом и 10-
летним стажем в этой больнице. Она не видит, чтобы Татьяна
проверяла удостоверение личности пациента или дважды сравнивала
его с отчетом при выдаче лекарства.
 Когда Светлана идет в палату, ее трижды останавливают с вопросами
другие сотрудники .

> 99
 Дополнительная информация

 Светлана достала запись по выдаче препараторы и вошла в палату,

чтобы убедиться, что правильные капельницы были поставлены - они
были.
 Светлана вернулась к Политике по управлению лекарственными
средствами и обнаружила, что стандарт обязал проверять лекарства в
комнате для медикаментов, оставить лекарства в оригинальной
упаковке до тех пор, пока они не окажутся у кровати, и взять Записи
по выдаче препаратов у постели больного для повторной проверки.
Кроме того, использовать «Административную запись Med» в
качестве инструмента проверки личности пациента.
 Светлана теперь планирует случайный день и блок времени каждую
неделю для подобных наблюдений.
 Светлана вызывает Татьяну в кабинет для обсуждения.

> 100
 Обязанность следовать процедурам
Did the
Was the duty to Was it Did the
YES YES employee YES
follow the rule possible to social benefit
knowingly
known to the follow the exceed the
violate the
employee? rule? risk?
rule?

NO

Did the employee

Coach employee have a good faith
and conduct further but mistaken belief
at-risk behavior that the violation
investigation. was insignificant or
Social Benefit – justified?
Would the greater
good be served?

> 101
 Преимущества JUST культуры

 Справедливое и последовательное применение организационной

справедливости
 Уменьшает страх перед неоправданным наказанием
 Увеличивает отчетность о событиях и систему обучения
 Способствует культуре обучения, где сотрудники / поставщики на всех
уровнях стремятся к постоянному улучшению
 Приводит к увеличению отчетности о рисках до событий
 Справедливая культура - это основа, на которой развивается культура
безопасности

> 102
 ТОГДА У нас есть «ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ
ФАКТОР»

103
 Человеческий фактор

“Здравоохранение - единственная отрасль, которая

не считает, что усталость снижает
работоспособность».

Люциан Липе

104
 Человеческий фактор

 24 часа без сна эквивалентны уровню 0,10 алкоголя в крови - снижение

когнитивной обработки на 30%
 Медсестры в 3 раза чаще совершают ошибки после 12 часов работы
 Стажеры допустили на 30% больше ошибок у пациентов в отделениях
интенсивной терапии при использовании традиционных 24-часовых
графиков
 Лучшая контрмера для усталости - командная работа

Эксон Валдез, Чернобыль и Три Майл Айленд

Leonard, Michael MD. (Nov 2005). Safer Healthcare Now Presentation

105
 Эффект депривации сна в сравнении с
концентрации алкоголя в крови

крови
Концентрация алкоголя в
Работоспособность

Часы работы без сна

106
Связь между вечерними приемами и более высокими показателями
смертности в педиатрическом отделении интенсивной терапии
Yeseli Arias, Doublas S. Taylor, and James P. Marcin
Pediatrics 2004; 113: 530-534

4.5
4 4.1
3.9
3.5
3
2.5
Day
день 2
ночь
Night
1.5
1.8 1.9
1 0.9 1.2
0.9
0.5
0.4
0
Sepsis Cardiac
Сердечная Cardiac
Остановка Time
Смертьof
Сепсис Disease
недостаточность Arrest младенца
Birth* при
сердца родах

107
 Человеческий фактор многозадачность,
перерывы, отвлечения

 Люди плохо работают в формате многозадачности

 У водителей с мобильными телефонами на 50%
больше несчастных случаев, 25% дорожно-
транспортных происшествий - это «отвлеченные
водители»
 Прерывания и отвлечения увеличивают частоту
ошибок
 Людям нужны очень формальные сигналы, чтобы
вернуться к заданию, когда их прерывают и
отвлекают

Leonard, Michael MD. (Nov 2005). Safer Healthcare Now Presentation

108
Ограничения, связанные с человеческим
мозгом
 Ограниченный объем памяти - 5-7 единиц информации в
кратковременной памяти
 Негативные последствия стресса - уровень ошибок
 Туннельное зрение (у мужчин)
 Негативное влияние усталости и других физиологических
факторов
 Ограниченные возможности многозадачности - сотовые
телефоны и вождение

Leonard, Michael MD. (Nov 2005). Safer Healthcare Now Presentation

109
Барьеры для безопасности пациентов (1)

 Трудность распознавания ошибок

 Отсутствие информационных систем для выявления
ошибок
 Отношения доверия с поставщиками
 Смена лидеров
 Фрагментация оказания медицинской помощи затрудняет
системное мышление

> 110
Барьеры для безопасности пациентов (2)

 Плохая структура капиталовложений благоприятствует

удовлетворению коротких срочных потребностей
    Нехватка клиницистов
    Забота об юридической ответственности
    Юридические конфликты
    Упрощенный подход к построению СМК
    Культура безопасности пациентов отсутствует

> 111
 Системный подход к безопасности
пациента

Измерение и and
Measurement Legal/Regulatory
Нормативно-
Evaluation
оценка законодательные
EHR
СМК
System
требования

Создание
Changes to
системы и a
Create
формирование
Culture of
Safety
культуры
безопасности
Education and
Обучение и
Professional Information
профессиональное
Development andИнформация
Communication
и
развитие коммуникации

112
 Системный подход

«Системный подход заключается не в

изменении состояния человека, а скорее в
условиях, в которых люди работают»

J.T. Reason, 2001

113
Модель швейцарского сыра

Опасности

Потери

114
 Стратегия и действия в отношении
безопасности пациента

 Отчет о неблагоприятных событиях

 Система обучения
 Анализ корневых причин
 Следование процессам и руководствам

115
 Выводы (1): Эффективные и
безопасные организации
 Примите, что неблагоприятные события неизбежны и
сбои будут происходить
 Согласитесь, что влияние ошибки может быть сведено к
минимуму
 Продвигайте культуру безопасности
 Слушайте и поддерживайте передовых работников
 Создайте систему, которая признает затраты на ошибки
и преимущества надежности
 Вовлекайте руководителей всех уровней в построение
системы
116
 Выводы (2)

 Обучите руководителей распознавать и реагировать на

системные ошибки
 Станьте адаптивным и гибким- учитесь быстро и эффективно на
любом неблагоприятном событии
 Сделайте знания об ошибках /проблемах доступными по всей
организации
 Делайте систему /процессы с большим запасом надежности, чтобы
дать больше возможностей для обнаружения и исправления
ошибок/проблем
 Избегайте наказаний, уличений, обвинений и организационной
гордыни
 Не занимайтесь микроуправлением - распространяйте лучшую
практику по всей организации

117
 Выводы (3)
7 шагов к безопасности пациента
1. Станьте лидером и дайте поддержку персоналу
2. Воспитывайте культуру безопасности
3. Содействуйте отчетности
4. Вовлекайте пациентов и общественность
5. Внедряйте решения, чтобы уменьшить риск /
избежать нанесения вреда
6. Учитесь и делитесь решениями по безопасности
7. Интегрируйте свою деятельность по управлению
безопасностью в общую систему
118
 Пациент – центр медицинской помощи

> 119
 Принципы пациентоцентрированной/
пациентоориентированной помощи

> 120
 Изменение роли пациента

Партнер

Царь

Клиент

Несмышленыш

> 121
Обзор существующих подходов в отношениях врач-пациент -
Электронный пациент

 Информированный пациент
 Нетерпеливый пациент (нетерпимый к низкому
качеству сервиса)
 Амбициозный и непримиримый к
покровительственному отношению пациент
 Сторонник определенных методов лечения
 Я сам капитан корабля под названием «Мое
здоровье»

> 122
 Особенности пациенториентированного
подхода

 В подходе, который действительно ориентирован на

пациента, пациент должен быть приглашен для участия в
планировании медицинской помощи, и помощь должна
быть адаптирована к уровню потребностей пациента.
Это требует, чтобы медицинские работники не только
идентифицировали важные аспекты социального мира
пациента, но также оставались актуальными в подходах
и вмешательствах, чтобы обеспечить альтернативы
медицинской помощи, адаптированные к потребностям
и желаниям пациента

> 123
 Для пациентов цели лечения и слова доктора непонятны

“Я думаю, что
доктор не прав”

“от препаратов мне “Я ничего

еще хуже” не помню”
“я боюсь “Что мне
уколов ” делать?”
“меня все
“я так и
бросили”
знал…”
“мне
лучше «
Преднамеренное
невыполнение
Свои представления о
Непреднамеренное
заболевании Невыполнение

124
 Пациентоориентированная
медицинская помощь
... Медицинская помощь, которая оказывается с
уважением и отвечает индивидуальным предпочтениям,
потребностям и ценностям пациентов, гарантируя, что
ценности пациентов определяют все клинические
решения»

IOM. (2001). Crossing the Quality Chasm: A new health system for the
21s century. Washington, DC: National Academy Press.

> 125
 Пациентоориентированная медицинская
помощь

 Является инновационным подходом к планированию,

оказанию и оценке медицинской помощи, который
основан на взаимовыгодных партнерских отношениях
между поставщиками медицинских услуг, пациентами и
семьями. Уход за пациентами и семьями применяется к
пациентам всех возрастов, и это может быть осуществлено
в любом медицинском учреждении »*

> 126
 Ключевые компоненты
Goodrich and Cornwell

 Обучение пациентов и общие знания

 Вовлечение семьи и друзей
 Сотрудничество и управление командой
 Чувствительность к немедикаментозным и духовным
измерениям
 Уважение потребностей и предпочтений пациентов
 Свободный поток информации и ее доступность.

> 127
 Пациентоориентированная медицинская
помощь (Robb and Seddon 2017)

 Информирование и вовлечение пациентов

 Выявление и соблюдение предпочтений пациента
 Включение пациентов в процесс ухода
 Лечение пациентов с достоинством
 Разработка методов оказания медицинcкой помощи в
соответствии с потребностями пациентов, а не
поставщиков
 Доступность медицинской информации
 Непрерывность медицинской помощи

> 128
 Эволюция

Ориентация на
потребителя
Персонифицирован
ная медицинская
помощь

Ориентация
на личность

Ориентаци
я на семью

> 129
 Ключевые моменты

 Люди, а не диагноз

 Фокус на социальных момента

 Долгосрочная постановка целей

> 130
 Показатели

 Уважение предпочтений и ценностей пациентов

 эмоциональная поддержка
 физический комфорт
 информация, коммуникации и образование
 непрерывность оказания медицинской помощь
 координация помощи
 участие семьи и друзей
 доступ к медицинской помощи

> 131
Примеры показателей для онкологической
помощи в разных подходах
Пациентоориентированные
Обычные индикаторы
индикаторы

Летальность при выполнении

Качество жизни пациента, связанное со
хирургических операций
здоровьем
Количество пациентов в реанимации
Управление симптомами
Количество госпитализированных
Опыт пациента
пациентов
Продолжительность пребывания

Данные узконаправленные и неудобные Требуется опрос пациентов

Неполная оценка качества и безопасности Интегрируется в электронные медицинские
записи

Помогают ли традиционные показатели Ценность должна быть определена вокруг

улучшить медицинскую помощь и имеют пациента - что наиболее важно для пациентов
ли они значение с точки зрения качества и безопасности
для пациентов и их семей

> 132
 Показатели, как это работает?
Пациенты, получающие амбулаторно
химиотерапию, должны оцениваться
с использованием проверенного
мультисимптомного инструмента
оценки при каждом введении
химиотерапии во время лечения.
> 133
Знаменатель: Пациенты в возрасте от 18
лет и старше до начала периода
измерения с диагнозом любого рака и,
по крайней мере, двумя амбулаторными
сеансами для химиотерапевтического
лечения в учреждении отчетности в
течение периода измерения
• Числитель: Число пациентов, которые
прошли мультисимптомный инструмент
оценки (MDASI, PRO-CTCAE, EORTC QLQ-
C30 или FACT) при каждом введении
химиотерапии в течение периода
лечения
Как оценить пациентоориентированность?

 Определение и понимание на уровне клиники, что такое

«пациентоориентированность»
 Анкетирование и интервьюирование персонала
 Анкетирование и интервьюирование пациентов
 Наблюдения

> 134
 Правила

 Все маленькие шаги можно посчитать

 Делаем то, что важно для пациента
 Слушаем пациента

> 135
 Задание

 Предложите идеи для формирования

пациентоориентированной помощи в своих клиниках
 Предложите идеи формирования
клиентоориентированности фармацевтических
организаций

> 136
 Спасибо за внимание!
Надеемся на плодотворное сотрудничество.

634003, РФ, г. Томск, ул. Бакунина 17-а

тел.: (3822) 65-18-64, 65-16-13
тел./факс: (3822) 65-21-08
e-mail: mmks-tomsk@mail.ru
http://mmks-tomsk.com
http:// ммкс.рф

>>137
137