Вы находитесь на странице: 1из 29

Феномен no-reflow.

Современные
концепции профилактики и лечения.
Феномен no-reflow заключается в отсутствии адекватного антеградного
коронарного кровотока, несмотря на восстановление просвета
эпикардиальной артерии (при отсутствии иных причин компрометации
кровотока: диссекция, спазм и др.)

Частота варьирует в зависимости от клинической ситуации:


• От 1% до 30% всех осложнений ЧКВ.
• Термин «no-reflow» был предложен Guido Majno и соавт. в 1968 г.
• Первое клиническое наблюдение феномена no-reflow в коронарном русле было описано
J. Schofer и соавт. в 1985 г.

• 1986 г. – E.R. Bates и соавт. определили ангиографический критерий no-reflow.


• 1989 г. – R.F. Wilson и соавт. описали no-reflow, как причину персистирующей ангины с
элевацией сегмента ST у 5 пациентов, несмотря на полное восстановление просвета
артерии.

• 1991 г. – R.M. Pomerantz и соавт. – Первый успешный опыт лечения no-reflow


верапамилом.
В случае развития no-reflow увеличивается риск:

• Ранних постинфарктных осложнений (аритмии, сердечная недостаточность и др.)


• Отрицательного ремоделирования левого желудочка
• Летального исхода (18,2%1 в течение 5 лет)

1. Ndrepepa G1, Tiroch K, Fusaro M, Keta D, Seyfarth M, Byrne RA, Pache J, Alger P, Mehilli J, Schömig A, Kastrati A. 5-Year Prognostic Value of No-Reflow
Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2010 May 25;55(21):2383-9
Отдаленный прогноз (5-летняя выживаемость)
(Ndrepepa et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2383-9)

Ангиографически No-Reflow

5-летняя выживаемость (%) 9,5%

18,2%

N=1,406

Лет

HR 1.66 (1.17-2.36)
Патогенетические механизмы

Niccoli G et al, JACC 2009;54:281-92


Дистальная эмболизация

Giampaolo Niccoli, Francesco Burzotta, Leonarda Galiuto, Filippo Crea. Myocardial No-Reflow in Humans. Journal of the American College of
Cardiology Jul 2009, 54 (4) 281-292; DOI: 10.1016/j.jacc.2009.03.054.
Ишемическое и реперфузионное повреждение

Giampaolo Niccoli, Francesco Burzotta, Leonarda Galiuto, Filippo Crea. Myocardial No-Reflow in Humans. Journal of the American College of
Cardiology Jul 2009, 54 (4) 281-292; DOI: 10.1016/j.jacc.2009.03.054.
Индивидуальная предрасположенность

Гипергликемия и
дислипидемия
• Наследственная являются
предрасположенность независимыми
факторами риска
• Диабет развития феномена
• Острая гипергликемия no-reflow и
требуют коррекции
• Дислипидемия
• Статины
• Коррекция
гипергликемии
• Минимизация
времени ишемии
• Стабилизация
гемодинамики
• Коррекция
элетролитных и др.
нарушений
Минимизация времени ишемии

Francone M, Bucciarelli-Ducci C, Carbone I, Canali E, Scardala R, Calabrese FA, et al. Impact of primary coronary angioplasty delay on myocardial salvage,
infarct size, and microvascular damage in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(23):2145–2153. doi:
10.1016/j.jacc.2009.08.024
• Стентирование без
предилатации
• Тромбаспирация?
Тромбаспирация при ОИМПST

TAPAS TASTE TOTAL


1071 пациент в 1 клинике 7244 пациента в 31 центрах 10,063 пациента в 87 центрах
Тромбаспирация

Рекомендации ESC Рекомендации ACC/AHA

*однако аспирация тромба может быть


рассмотрена в случаях ангиографически
определяемого остаточного большого
тромба после восстановления просвета
артерии проводником или баллонным
катетером.
• Ингибиторы
рецепторов IIb/IIIa
• Вазодилататоры
Ингибиторы рецепторов GP IIb/IIIa

1) Абциксимаб (РеоПро) – необратимый

2) Эптифибатид (Интегрилин) – обратимый

3) Тирофибан (Агграстат) – обратимый


Рекомендуемые дозировки

• Абциксимаб
• Болюс 0,25 мг/кг
• Инфузия 0,125 мкг/кг/мин
• Тирофибан
• Болюс 25 мкг/кг
• Инфузия 0,15 мкг/кг/мин
• Эптифибатид
• Болюс 180 мкг/кг (2-хкратно)
• Инфузия 2 мкг/кг/мин
Вазодилататоры

Лекарство Механизм действия Доза

Верапамил Снимает спазм сосудов малого 50-1000 мкг интракоронарно


калибра, улучшает Ca+2
гомеостаз в очаге ишемии
Аденозин Снимает спазм сосудов малого 24 мкг – 4 мг интракоронарно
калибра, снижает активацию
нейтрофилов, замедляет
повреждение эндотелия
Никорандил Снимает спазм сосудов малого 1,67 мкг/кг/мин
калибра, снижает перегрузку
Ca+2 и активацию нейтрофилов
Рекомендации ESC 2017 г. Рекомендации ACC/AHA 2013 г.

Лечение и профилактика феномена no-


reflow включают в себя использование
ингибиторов рецепторов GP IIb/IIIa,
вазодилататоров (нитропруссид, верапамил,
аденозин).
Клинический случай
Пациент (муж.), 66 лет. ОИМПST.

Окклюзия ПНА Имплантирован стент в ПНА


ОИМПST
(окклюзия ПНА)

Имплантация стента в ПНА

Через 12’
no-reflow
(кровоток TIMI 0)

Эптифибатид 16,4 мкг в/в


струйно, далее 180 мкг/мин

Кровоток TIMI 3
Клинический случай

Пациент (муж.), 69 лет

ОИМПST нижней стенки ЛЖ

Окклюзия ПКА (кровоток TIMI 0)

TIMI thrombus grade 5

В/в инфузия Эптифибатида


Тромбаспирация

Аспирационный катетер
Eliminate (Terumo)
Тромбэкстракция

Стент-ретривер Solitaire (Medtronic)


Тромбэкстракция

Система защиты от дистальной эмболии


FilterWire EZ (Boston Scientific)
Тромбаспирация

Проводниковый катетер JR4-6F


Concierge (Merit Medical)
Контрольная ангиография

Имплантирован стент
Ultra 5.0x28 мм
(Abbott Vascular)
Заключение

• Возникновение феномена no-reflow является независимым фактором риска развития


неблагоприятных событий.

• Требуются дальнейшие крупные клинические исследования для минимизации риска


развития и подбора тактики лечения данного феномена.

• Знание современных методов профилактики и лечения феномена no-reflow позволяет


значительно снизить риск развития неблагоприятных событий, а также улучшить
прогноз жизни пациентов.