* Кровотечения из

желудочно-кишечного
тракта
* Кровотечения из пищеварительного тракта представлены
большой группой заболеваний, отличающихся клинической
картиной, диагностическими возможностями и способами
лечения.
* Большая часть кровотечений не представляют серьезной угрозы
здоровью и жизни пациентов, встречаются эпизодически и
больше, чем у трети больных источник кровотечения не
выявляется.
* Клинические они проявляются непонятной анемизацией
больного. В других случаях уже первый эпизод кровотечения
сопровождается шокирующей кровопотерей и требует
неотложных лечебных мероприятий.
* Тоже наблюдается рвота с примесью крови и кровавый стул.
* Кровотечения из пищеварительного тракта в большинстве
своем имеют схожие клинические проявления, однако в разных
возрастных группах детей отмечаются различия в причинах их
возникновения.  
 * Классификация кровотечений из
ЖКТ
* По уровню:
-Из верхних отделов - пищеводные, гастродуоденальные
-Из нижних отделов – интенстинальные, колоректальные
* По характеру кровотечения:
-Венозные
-Артериальные
-Смешанные
* По клиническому течению:
-Острые  продолжающиеся
-Острые состоявшиеся или остановившиеся
-Хронические
-Рецидивирующие
* По тяжести кровопотери:
-Легкой степени
-Средней тяжести
-Тяжелые (шокирующие)
* Причины  кровотечения из ЖКТ у
детей старшего возраста
* Из верхних отделов
-Язва желудка, язва 12-типерстной кишки, эрозивный гастрит 
-Кровотечения из  пищевода: (СПГ, опухоли селезенки, ГЭР) 
-Синдром Маллори-Вейса 
-Проглоченная кровь  
* Из нижних отделов
-Язва дивертикула Меккеля
-Полип прямой  кишки
-Семейный полипоз
-Геморроидальные вены
-Анальные трещины
-Энтероколит
-Коагулопатии
-Гемобилия
* Причины  кровотечения из ЖКТ у
детей до 3-х лет
* Новорожденные 
Из верхних отделов
Геморрагическая болезнь новорожденного
Проглоченная кровь
Геморрагический гастрит
Из нижних отделов
Геморрагическая болезнь новорожденного
Некротический энтероколит
Мальротация с заворотом кишечника
Трещины прямой кишки
* Возраст 1 мес. – 1 год * Возраст 2-3 года
Из верхних отделов Из верхних отделов
Пептические стрессовые язвы (ожог,
Рефлюкс-эзофагит ЧМТ, лейкемия, сепсис)
Гастрит (пептический) Язва 12-типерстной кишки (редко)
Из нижних отделов Из нижних отделов
Инвагинация кишечника
Инвагинация
Дивертикул Меккеля
Гангрена кишки Полипы ректо-сигмоидного отдела
* Кишечному кровотечению могут сопутствовать симптомы:
анемии, инфекционной болезни, ОРВИ, кишечной
непроходимости, перитонита.
* Тяжесть кровотечения определяется объемом и скоростью
кровопотери. Существенное значение при этом имеет
исходный объем крови, а также способность рационально
распределять ее оставшийся после кровотечения объем.
* Объем крови у детей различных  возрастных групп
представляется следующим образом: 
- Новорожденные -  80-90 мл/кг
- 1-6 мес.- 85 мл/кг
- 6 мес.- 1 год  - 85-75 мл/кг
- 1-12 лет  - 75 мл/кг
- Старше 12 лет - 70 мл/кг
*Патофизиологические  изменения при острой  кровопотере
можно представить следующим образом: уменьшается объем
циркулирующей крови, приводящей к уменьшению венозного
возврата. По закону Франка-Старлинга уменьшается ударный
объем сердца и сердечный выброс. Нарушается
микроциркуляция, снижается транспорт кислорода, что
приводит к уменьшению доставки кислорода к тканям,
возникновению гипоксемии ткани и метаболическому
ацидозу. 
*Компенсаторные механизмы кровопотери разделяются
на немедленные – увеличение тонуса венозных сосудов,
тахикардия, периферическая вазоконстрикция (централизация
кровообращения), отсроченные – гемодилюция (поступление
в сосудистое русло внесосудистой жидкости), снижение
диуреза, гипервентиляция и поздние механизмы –
мобилизация эритроцитов из депо, усиленная выработка
эритроцитов костным мозгом. У детей раннего возраста эти
механизмы не могут реализоваться в полной мере.
 * Диагностические приемы при
ЖКК
* Оценивается общее состояние, цвет кожного покрова, ЧСС, АД,
ЧД.
* При этом обнаружение на кожных покровах паукообразных
ангиом, телеангиэктазий, гемангиом могут указывать на
системное поражение, например, гемангиоматоз с локализацией
ангиодисплазий в кишечнике, дающих кровотечение. 
* Пигментация на губах и деснах, сопутствующие синдрому Пейтца-
Егейрса, указывает на полипоз толстой кишки, как возможный
источник кровотечения. 
* Обследуется так же характер рвотных масс (свежая кровь,
«кофейная гуща», кровь со сгустками), а также стул (мелена,
дегтеобразный стул, примесь чистой крови в стуле, слизь с
кровью).
* Лабораторное исследование включает общий анализ крови,
коагулограмму, биохимический анализ крови. 
* Инструментальное исследование
*УЗИ печени и селезенки. Позволяет выявить наличие
внутрипеченочных гематом, гемангиом, сосудистых аневризм,
опухолей, цирроза печени.
*ФГДС выявляет наличие варикозно-расширенных вен пищевода,
эзофагит, геморрагический гастрит, язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки как причины кровотечения, а также
позволяет осуществить в ряде случаев гемостаз.
*Ректоскопия, колоноскопия позволяют выявлять патологию толстой
кишки – полипы,  язвенный колит, опухоли.
*Двухбалонная энтероскопия применяется для визуального
обследования тонкой кишки, выявляет патологические образования
в ее просвете, а также осуществлять гемостаз.
*Селективная ангиография используется для выявления сосудистых
мальформаций, дивертикула Меккеля.
*Радиоизотопное исследование позволяет выявить источник
кровотечения в просвет кишечной трубки.
*Рентгентомографическое исследование
 * Помощь при ГДК на
догоспитальном этапе
*Полусидячее положение, покой
-Постоянный зонд в желудок
-Орошение желудка физраствором со льдом
-Пузырь со льдом на область эпигастрия
-Омепразол, омез внутрь или в/венно

*Лечение при ГДК в стационаре

-Венозный доступ (не меньше 2-х вен)
-Инфузия подогретых солевых растворов и коллоидов,
препаратов крови, поддерживая АД на нижних границах нормы
 * Оптимизация кислородтранспортной
функции крови
* Переливание свежезамороженной плазмы должно, как
правило, предшествовать переливанию эритроцитов
* В педиатрической практике наиболее оптимально
использовать эритроцитарную массу со сроком хранения до 5
суток, но не более 10 суток
* Переливание цельной крови в терапевтической практике -
противопоказано (возможность усугубления тяжести ДВС-
синдрома и циркуляторной перегрузки)
* ФГДС (для остановки кровотечения)
* Установка зонда Блэкмора
* Внутривенное введение ИПП (омез, омепрозол)