Вы находитесь на странице: 1из 38

Зависимость от бензодиазепинов

ОСНОВНОЙ СПЕКТР ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ


АКТИВНОСТИ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ

▪ Вегетостабилизирующий эффект
▪ Стресс-протекторное действие
▪ Активирующее действие
▪ Анксиолитический эффект
▪ Седативный эффект
▪ Снотворное действие
▪ Противосудорожное действие
▪ Миорелаксирующее действие
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НА УРОВНЕ РАЗЛИЧНЫХ
СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА

▪ Усиление тормозных процессов в лимбической системе мозга, и торможение


взаимодействия между этими структурами и корой головного мозга -
анксиолитический эффект
▪ Тормозящее влияние на восходящую активирующую ретикулярную
формацию ствола головного мозга - седативное действие,
противосужорожное
▪ Торможение нейронов лимбико-ретикулярного комплекса (центральная
регуляция вегетативной нервной системы) – вегетостабилизирующий
эффект
▪ Тормозное влияние на полисинаптические спинальные рефлексы
(вставочные нейроны боковых рогов спинного мозга) – миорелаксирующий
эффект
▪ Атаксическое действия на мозжечек.
F13.2хх.
СИНДРОМ ОТМЕНЫ СЕДАТИВНЫХ ИЛИ СНОТВОРНЫХ ВЕЩЕСТВ
Синдром зависимости от снотворных и седативных средств –
заболевание, проявляющееся влечением к постоянному приему
седативно-снотворных препаратов, с развитием синдрома отмены при
прекращении их приема.
• Более частое употребление седативно-снотворных
препаратов сейчас регистрируется в среде пациентов, участвующих в
программах заместительной опиоидной терапии.

• Высокие цифры злоупотребления седативно-снотворными средствами


отмечаются среди потребителей опиоидов в тюрьмах.

• Во Франции, где уже на протяжении многих лет действует система


общенациональной оценки распространенности зависимости от
фармацевтических препаратов, отмечается злоупотребление
фармацевтическими препаратами, особенно препаратами,
содержащими бензодиазепины, бупренорфин и метадон.
• В ряде стран на наркорынке появились неконтролируемое
вещества бензодиазепинового ряда, так называемая законными
или «дизайнерскими». Так, с 2015 года в систему раннего предупреждения
Европейского Союза поступило сообщение о 14 новых бензодиазепинов.

• Бензодиазепины занимают первое место среди отравлений


препаратами депримирующего(угнетающего) действия,
смертельные исходы при приеме только этих веществ крайне
редки.
• Опасность представляют смешанные интоксикации, среди
которых доминируют комбинации бензодиазепинов с
этанолом, антидепрессантами, нейролептиками, сердечными
гликозидами, когда черты токсичности второго яда могут быть
«замаскированы» бензодиазепинами.

• Статистика в Англии показала, что бензодиазепины приводили


к смерти в 3,8 % от всех случаев отравления одним препаратом.
• Однако сочетание этих препаратов с алкоголем, опиоидами
или трициклическими антидепрессантами значительно
повышает токсичность.
Принятые внутрь бензодиазепины быстро всасываются и пик их концентрации в крови
наблюдается примерно через 1 ч.
Эти препараты хорошо связываются с белками, в течение 7—10 ч распределяются по всему
организму, метаболизируются в печени, выделяются из организма в течение 2—6 дней. Они
используются внутрь, внутривенно и внутримышечно.
Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных
F13.0

▪ Седативные и снотворные средства обладают двухфазным


действием, проявляющимся вначале подъёмом
настроения(эйфория), а потом седацией.

▪ Клиническая картина интоксикации напоминает алкогольное


опьянение, но менее продолжительное, а седация более
длительная.
Доза, необходимая для достижения эйфории, обычно в несколько раз
превосходит терапевтическую.

При однократном приеме 4—5 таблеток (20— 25 мг) диазепама внутрь


можно испытать состояние эйфории.

Медицинская
токсикология,
нац.руководство
Клинические признаки интоксикации

▪ Гипотермия и гипотензия Нистагм, диплопия, мидриаз


▪ Гипотензия и брадикардия Угнетение дыхания, риск аспирации.
▪ Неврологически: атаксия, дизартрия, снижение глубоких сухожильных
рефлексов.
▪ Сонливость Психомоторная заторможенность, иногда
нехарактерное сексуальное возбуждение или агрессивное поведение,
обычно сразу после приема препаратов.
▪ Смазанная речь.
▪ Суицидальные мысли.
Отличие клинической картины
интоксикации

▪ нитрозепам вызывает опьянение, сходное с алкогольным,


сочетающимся с выраженной заторможенностью, сонливостью,
миорелаксацией;
▪ феназепам вызывает расторможенность, немотивированную
двигательную активность;
▪ диазепам вызывает эйфорию.
F13.0
Острая интоксикация седативными и снотворными
средствами
 
▪ При острой интоксикации седативными и снотворными средствами без
нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных
мероприятий не требуется!

▪ Острое отравление данными средствами с нарушениями дыхательной функции


и сознания требует неотложной медицинской помощи врачами скорой
медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение
токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии)!
Дополнительные обследования проводятся после восстановления
сознания или при неэффективности проводимой терапии:
▪ определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе

▪ определение концентрации глюкозы в крови


▪ исследование мочи на наличие лекарственных
(седативных и снотворных), наркотических средств.
Наиболее часто средствами злоупотребления служат диазепам (седуксен,
реланиум, сибазон), лоразепам (ативан), нитразепам (радедорм,
эуноктин), феназепам, альпразолам (ксанакс), клоназепам, реже —
хлордиазепоксид (элениум) и др.
▪ Антидот
Зависимость от бензодиазепинов
Три варианта
1.Зависимость с терапевтическими дозами - изначально назначено врачами
для лечения тревоги, доза не увеличивалась, показания для использования не осталось,
но сохраняется постоянный прием из озабоченности/страх отмены ,с-ма отмены при
пропуске, влечение к приёму следующий дозы

2.Зависимость высокими дозами - изначально назначено врачами для лечения


тревоги, доза быстро увеличивается. Обычно в анамнезе зависимость от других ПАВ.

3.Злоупотребление в рекреационных целях - употребления для


потенцирования действия других пав и лечение синдрома отмены.
F13.2
Синдром зависимости от седативных и снотворных
средств

▪ Зависимость от седативных и снотворных средств


подразделяется на два вида – низкодозную и высокодозную.
▪ Для определения расчета вида зависимости и
расчета дозировок лекарственных средств и ее терапии
используют понятие «эквивалентные дозы»
бензодиазепинов .
▪ При этом эквивалентными являются дозировки (в мг):
алпразолама – 1; диазепама – 5; клоназепама – 0,5; лоразепама –
1; оксазепама – 30; темазепама – 30; триазолама – 0,25;
хлордиазепоксида – 25; фенобарбитала – 30.
▪ При низкодозной зависимости суточная доза анксиолитического,
снотворного или противоэпилептического средства в пересчете на
диазепам составляет до 40 мг.
▪ При высокодозной зависимости суточная доза анксиолитического или
снотворного средства из группы бензодиазепинов в пересчете на
диазепам составляет более 40 мг
F13.2
Синдром зависимости от седативных и снотворных средств

Диагностика
▪ При обращении определение уровня алкоголя в выдыхаемом
воздухе и исследование мочи на наличие бензодиазепинов и
барбитуратов.
▪ При наличии показаний: консультация невролога,
психологическая диагностика.
Лечение
▪ После отмены седативных и снотворных средств дальнейшее
лечение зависит от сопутствующих психических расстройств,
выявленных у пациента.
▪ При их отсутствии показано сочетание фармакологического
лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС,
противоэпилептических препаратов с анксиолитическим
действием), когнитивно-бихевиоральной и групповой
психотерапии.
Лечение
▪ При сопутствующих тревожных расстройствах показано
сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты
из группы СИОЗС, противоэпилептические препараты
с анксиолитическим действием) и когнитивно-бихевиоральной
психотерапии (смотри раздел F4).
▪ При сопутствующей зависимости от алкоголя рекомендуется
фармакологическое лечение (дисульфирам, налтрексон),
когнитивно-бихевиоральная психотерапия, групповая
психотерапия или посещение групп самопомощи «Анонимные
алкоголики» (смотри раздел F10.3).
Лечение
• При сопутствующей зависимости от опиоидов рекомендуется
заместительная поддерживающая терапия (смотри раздел F11.3).
▪ При сопутствующей бессоннице неорганической природы
показано применение небензодиапиновых снотворных средств
(зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина (смотри раздел
F51).
Профилактикой зависимости :
▪ разработка четкой схемы применения лекарственного средства;
▪ учет пользы и возможных отрицательных последствий лечения;
▪ информирование пациента о риске развития зависимости;
▪ постепенное уменьшение дозировок лекарственного средства;
▪ назначение лекарственных средств с длительным периодом выведения (диазепам,
клоназепам, хлордиазепоксид) и сочетание с назначением других лекарственных
средств (антидепрессантов);
▪ сочетание фармакотерапии с психотерапией;
▪ по возможности следует избегать длительного применения седативных и снотворных
средств у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и с расстройствами
личности.
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
▪ При отмене седативных и снотворных средств выделяют собственно
состояние отмены и рецидив симптомов основного психического
расстройства, по поводу которого были назначены данные
лекарственные средства.
▪ При развитии состояния отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум
в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги,
делирий.
синдром отмены формируется в среднем через 6 месяцев от начала
систематического приема.

▪ типично развитие субдепрессивных и депрессивных состояний,


нарушения сна.
▪ на 3-8 сутки отказа возможно развитие больших судорожных припадков.
 длительность синдром отмены 2-3 недели.
▪ Время появления прямо зависит от периода полувыведения
препаратов (1-2 дня для препаратов кратковременного действия, 2-7
дней для препаратов с длительным периодом полувыведения).
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
Следует решить, показана ли полная отмена седативного или
снотворного средства.

Она не показана в случае


пожилого возраста пациента, у пациентов с тяжелой сердечной
недостаточностью
если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
Тактика лечения
зависит от дозы принимаемого лекарственного средства, длительности его приема.
Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются:
▪ суточная доза менее 40 мг/сутки в пересчете на диазепам;
▪ отсутствие тяжелых сопутствующих психических расстройств;
▪ возможность регулярного контакта с врачом;
▪ хороший контакт с родственниками пациента.

Во всех остальных случаях показано лечение в стационаре!!!


Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4
 
▪ Одномоментная отмена седативного или снотворного средства
возможна в случаях низкодозовой зависимости, и ее можно
проводить только в условиях стационара.
▪ При этом назначают карбамазепин в дозировке 600-
800 мг/сутки.
▪ Недостатком одномоментной отмены является повышенный
риск развития осложненного состояния отмены
с психотическими расстройствами и судорожными припадками.
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
▪ Постепенная отмена седативного или снотворного средства может
проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
▪ Лекарственное средство, к которому сформировалась зависимость,
заменяют на одно из анксиолитических средств из группы
бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке –
клоназепам или диазепам.
▪ После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1-2
эквивалентных доз в неделю.
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
▪ В случаях стойкой бессонницы при состоянии отмены седативного или
снотворного средства в течение короткого времени может применяться
комбинированное снотворное лекарственное средство  – диазепам и
циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
▪ После полной отмены седативного или снотворного средства можно
использовать карбамазепин в дозе 800 мг/сутки, лучше всего в виде
двукратного приема пролонгированной формы, который применяют не
менее 1 месяца. Это лекарственное средство назначают с целью
предотвращения развития судорожных припадков.
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
▪ Назначение других противоэпилептических лекарственных
средств с нормотимическим действием (препараты вальпроевой
кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин) показано
при дисфории и импульсивности для улучшения способности
пациента к психотерапии.
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
▪ Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной
симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке
40-80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50-100 мг/сутки.
▪ Клонидин применяют в суточной дозе 450-1500 мкг, кратность приема
составляет 3-5 раз в день под контролем артериального давления и пульса.
Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже
90/60 мм ртутного столба или частота сердечных сокращений меньше 60
ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального
давления и увеличения частоты пульса.
▪ При бессоннице назначают на ночь антидепрессант или антипсихотическое
средство, обладающий седативным эффектом (хлорпротиксен,
амитриптилин, миансерин, миртазапин и другие).
Состояние отмены седативных и снотворных средств F13.4

 
▪ Применение инфузионной терапии при зависимости
от седативных или снотворных средств противопоказано, так как
ведет к их ускоренному выведению из организма и утяжелению
состояния отмены. Исключением являются те случаи, когда у
пациентов развивается рвота, и они не могут принимать
жидкость внутрь.
Профилактикой развития состояния отмены седативных и
снотворных средств является соблюдение следующих правил:
▪ по возможности следует избегать длительного терапевтического
применения (более 3 месяцев) седативных и снотворных средств;
▪ назначение седативных и снотворных средств с длительным
периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид);
▪ при отмене постепенно уменьшать дозировки данных средств.
Риск развития зависимости резко возрастает при систематическом
употреблении чрезмерно высоких доз бензодиазепинов : СО может
формироваться через 2-3 месяца.
При приёме небольших доз СО формируется в течение года и более.

СО начинается на 3-6 день после прекращения приема ПАВ.


Его выраженность и длительность зависит от дозы употребляемого ПАВ и от
длительности периода полувыведения : больше интенсивность характерны для
короткодействующие препаратов.
Профилактика зависимости бензодиазепинов
сводится не к отказу от применения
бензодиазепиновых транквилизаторов,
а к дифференцированному их назначению
с минимизацией прогнозируемых неблагоприятных последствий
терапии».