V Una mujer de 46 años de edad, quien ha tenido dos

ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para el

asma durante el último año se presenta con una historia
de 4 días de enfermedad respiratoria superior y una
historia de 6 horas de falta de aire y sibilancias. Un
corticosteroide inhalado se le ha recetado, pero ella lo
toma sólo cuando tiene síntomas, que rara vez. Se utiliza
generalmente albuterol (salbutamol) dos veces al día,
pero ha aumentado su uso de seis a ocho veces al día
durante los últimos 3 días. ¿Cómo debe ser manejado
este caso en el departamento de emergencia?
  =l asma es una de las enfermedades más comunes en los
países desarrollados y tiene una prevalencia mundial de 7 a
10%.

 De 2001 a 2003 en los =stados Unidos, el asma representó en

promedio 4.210 muertes al año y un total anual promedio de
aproximadamente 504 mil hospitalizaciones y 1,8 millones de
visitas al departamento de emergencia.
  . Algunos pacientes con asma aguda grave que acuden al
servicio de emergencia, que responde rápidamente a la terapia
agresiva, y pueden ser dados de alta rápidamente, mientras
que otros requieren ingreso en el hospital para un tratamiento
más prolongado

 Las razones para esta diferencia en la respuesta al tratamiento

incluyen el grado de inflamación de las vías respiratorias, la
presencia o ausencia de taponamiento mucoso, y capacidad
de respuesta individual a ǃ 2 adrenérgicos y medicamentos
corticosteroides.
 Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con asma deben
ser evaluados y triage rápidamente para evaluar la gravedad de la
exacerbación y la necesidad de una intervención urgente

 Se debe prestar atención a los factores que se asocian con un mayor

riesgo de muerte por asma, como la intubación anterior o la admisión a
una unidad de cuidados intensivos, dos o más hospitalizaciones por
asma durante el año pasado, bajo nivel socioeconómico, y varias
enfermedades coexistentes.
 Triage paciente inmediatamente
Tome breve historia para determinar los factores de riesgo
intubación previa o ingreso en la UCI
• 2 hospitalizaciones o • 3 visitas a las salas de emergencia en el año pasado
> 2 frascos de agonista ȕ2-adrenérgicos de acción corta por meses
Condiciones coexistentes
Evaluar los signos vitales y llevar a cabo un examen físico breve
Observar falta de aire
Medida de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, control de pulso paradójico
Tenga en cuenta si los músculos accesorios de la respiración utiliza
Realizar un examen de pecho

Iniciar el tratamiento con oxígeno para lograr SaO2 • 90%

Valorar la exacerbación leve a moderada Valorar la exacerbación grave

FEV1 o PEF • 40% PEF o FEV1 <40%
El paciente habla en oraciones El paciente habla con palabras o frases, pero
Pulso ” 120 latidos / min no oraciones
Mínimo o ningún pulso paradójico Pulso> 120 latidos / min, tasa respiratoria
SaO2 • 90% > 30 respiraciones por minuto
Pulso paradójico (disminución en la presión sistólica
la presión arterial de> 25 mm Hg en
inspiración)
Iniciar el tratamiento
Sibilancias ruidosa o tórax silencioso
Agonista ȕ2-adrenVrgicos de acci n corta
administrado por medio de un medidor-
inhalador con dosis de retenci n con v
lvula
de c
mara o un nebulizador, hasta 3 dosis Iniciar el tratamiento
en la primera hora Altas dosis de acci n corta ȕ2-adrenVrgicos
Corticoesteroides orales, si no inmediata agonista m
s bromuro de ipratropio
respuesta o si el paciente ha recibido recientemente administrado por medio de un medidor-
corticoesteroides sistVmicos inhalador con dosis de retenci n con v
lvula
de c
mara o un nebulizador cada 20 minutos
o de forma continua durante 1 hora
Corticosteroides orales

Reevaluar la historia, los síntomas, signos vitales, los resultados del examen físico, PEF, SaO2 y después de 60-90 minutos de tratamiento
  la medición de la función pulmonar (por ejemplo, el volumen
espiratorio forzado en 1 segundo [F= 1 ] o de pico de flujo [F=
])
puede ser útil para evaluar la gravedad de la exacerbación y la
respuesta al tratamiento, pero no debe retrasar el inicio del
tratamiento.

 Los estudios de laboratorio y de imagen se debe realizar de forma

selectiva, para evaluar a los pacientes de insuficiencia respiratoria
inminente (por ejemplo, mediante la medición de la presión parcial
de dióxido de carbono arterial [PaCO 2 ])

 sospecha de neumonía (por ejemplo, mediante la obtención de

un recuento completo de sangre o una radiografía de tórax) , o
ciertas condiciones coexistentes tales como enfermedad cardíaca
 odos los pacientes deben ser tratados inicialmente con oxígeno
suplementario para alcanzar una saturación arterial de oxígeno de 90%
o más, inhalados de acción corta ǃ 2 agonistas adrenérgicos, y los
corticoesteroides sistémicos

 La dosis y el calendario de estos agentes y el uso de tratamiento

farmacológico adicional dependerá de la gravedad de la
exacerbación.
 ǃ 2 agonistas adrenérgicos Inhalados de acción corta deben
administrarse inmediatamente después de la presentación, y la
administración se puede repetir hasta tres veces en la primera hora
después de la presentación.

 . =l uso de un inhalador de dosis con una cámara de retención con

válvula es tan eficaz como el uso de un nebulizador a presión, pero la
técnica apropiada es a menudo difícil de garantizar en los pacientes
enfermos.
  La dosis administrada a través de inhaladores de dosis para las
exacerbaciones es sustancialmente superior a la utilizada para el alivio
de la rutina: de cuatro a ocho rociadas de albuterol puede ser
administrado cada 20 minutos durante un máximo de 4 horas y luego
cada 1 a 4 horas según sea necesario

 =l albuterol es la inhalación de ǃ 2 agonista adrenérgico-más

ampliamente utilizado para la gestión de emergencias.

Levalbuterol, el R-enantiómero de albuterol, ha demostrado ser eficaz

en la mitad de la dosis de salbutamol, pero los ensayos aleatorizados
realizados en el departamento de emergencia no han mostrado
consistentemente una ventaja clínica de levalbuterol más albuterol
racémico
 Pirbuterol y bitolterol son eficaces para las exacerbaciones leves o
moderadas, pero una dosis más alta se requiere que con albuterol o
levalbuterol, y su uso para las exacerbaciones graves no ha sido
estudiada.

 la administración oral o parenteral de ǃ 2 agonistas adrenérgicos-no

es recomendable, ya que no se ha demostrado ser más eficaz que la
inhalación de ǃ 2 agonistas adrenérgicos, y ambos se asocian con una
mayor frecuencia de efectos secundarios
  Debido a su lento inicio de acción relativamente, ipratropio
inhalado no se recomienda como monoterapia en el departamento
de emergencia, pero se puede agregar a ǃ 2agonista adrenérgico de
acción corta para una mayor duración y un mayor efecto
broncodilatador.

 =n pacientes con obstrucción grave del flujo aéreo, el uso de

ipratropio, junto con un ǃ 2 agonista adrenérgico en el servicio de
urgencias, en comparación con un ǃ 2 agonista adrenérgico solo, se
ha demostrado que reducir las tasas de hospitalización en
aproximadamente un 25%
 =n la mayoría de los pacientes con exacerbaciones que requieren
tratamiento en el servicio de urgencias, a los corticoesteroides
sistémicos están garantizados. La excepción es el paciente que tiene
una respuesta rápida a la terapia inicial con una inhalación de
ǃ 2 agonista adrenérgico.

 Aunque la dosis óptima de corticoides no se conoce, los datos

agrupados de ensayos controlados que incluyeron pacientes
atendidos en urgencias o ingresado en el hospital no han mostrado
ninguna ventaja significativa de las dosis superiores a 100 mg por día
de equivalente de prednisona.
De drogas y Formulación disponible
Agonistas ǃ2-adrenérgicos de acción corta
Albuterol
Inhaladores de dosis (90 Ǎg/puff)
Solución del nebulizador (0,63 mg / 3 ml, 1,25
mg / 3 ml, 2,5 mg / 3 ml, o 5,0 mg / ml)
Levalbuterol ‚
Inhalador de dosis (45 Ǎg/puff)
Solución del nebulizador (0,63 mg / 3 ml, 1,25
mg / 0,5 ml, o 1,25 mg / 3 ml)
Bitolterol
Inhalador de dosis (370 mg / inhalación)
Solución del nebulizador (2 mg / ml)
Pirbuterol, inhaladores de dosis (200 mg /
inhalación)
Dosis Comentarios
Los efectos adversos incluyen taquicardia,
palpitaciones, temblor e hipopotasemia.
4-8 inhalaciones cada 20 minutos hasta 4
horas, luego cada 1-4 horas según sea
necesario
2,5-5 mg cada 20 minutos durante la hora Para la entrega óptima, diluir la solución a un
primera, a continuación, 2,5 a 10 mg cada 1-4 mínimo de 3 ml a un flujo de gas de 6.8 litros /
horas según sea necesario o 10-15 mg / hora min. Utilice nebulizadores de gran volumen para
continua la administración continua.
Igual que para el inhalador de albuterol,
dosificadores, levalbuterol administrados por la
mitad la dosis de miligramos de salbutamol
tiene una eficacia y seguridad similar
1,25-2,5 mg cada 20 minutos durante los hr en
primer lugar, a continuación, 1,25-5 mg cada
1-4 horas según sea necesario; levalbuterol
administró a la mitad de la dosis de miligramos
de salbutamol tiene una eficacia y seguridad
similar; nebulización continua no ha sido
evaluada
No ha sido estudiado en pacientes con
exacerbaciones de asma severa. No está
disponible en los =stados Unidos.
Igual que para el salbutamol, inhaladores de
dsis medidas; bitolterol cree que un medio tan
potente como el albuterol en una base
miligramos
Igual que para el salbutamol, solución para el
nebulizador, bitolterol cree que un medio tan
potente como el albuterol en una base
miligramos
Igual que para el salbutamol, inhaladores de No ha sido estudiado en pacientes con
dosis medidas; pirbuterol cree que un medio exacerbaciones de asma severa.
tan potente como el albuterol en una base
miligramos
Bromuro de ipratropio
Inhalador de dosis (18 mg / inhalación)
Solución del nebulizador (0,25 mg / ml)
Inhaladores de dosis medidas (cada inhalación
contiene 18 mg de ipratropio y 90 microgramos de
albuterol)
Solución del nebulizador (cada vial de 3 ml contiene 3 ml cada 20 minutos por 3 dosis, a continuación,
0,5 mg de bromuro de ipratropio y 2,5 mg de
salbutamol)
Corticosteroides sistémicos: prednisolona
prednisona, y metilprednisolona
8 inhalaciones cada 20 minutos, según sea
necesario, hasta por 3 horas
0,5 mg cada 20 minutos durante 1 hora (tres dosis), a
continuación, según sea necesario, se puede utilizar
con salbutamol en un nebulizador
8 inhalaciones cada 20 minutos, según sea
necesario, hasta 3 horas
según sea necesario
40-80 mg / día en una dosis o dos dosis divididas,
teniendo en cuenta hasta que el flujo espiratorio
máximo alcanza el 70% del valor predicho o
mejor valor personal
No se deben usar como terapia de primera línea,
debe añadirse a la terapia con agonistas de acción
corta ǃ2-adrenérgicos de las exacerbaciones graves.
La adición de ipratropio con un agonista de acción
corta ǃ2-adrenérgicos no se ha demostrado
proporcionar beneficios adicionales una vez que el
paciente está hospitalizado.
Puede ser utilizado para un máximo de 3 horas
durante la gestión inicial de las exacerbaciones
graves. La adición de ipratropio con salbutamol no se
ha demostrado proporcionar beneficios adicionales
una vez que el paciente está hospitalizado.
No hay ventaja conocida de dosis más altas de
corticosteroides para el tratamiento de las
exacerbaciones graves del asma o de la
administración intravenosa durante el tratamiento oral,
siempre y cuando la absorción gastrointestinal no es
afectada. =l total del curso de corticosteroides
sistémicos para una exacerbación del asma que
requieren una visita al departamento de emergencia
o la hospitalización puede ser de 3 a 10 días. Para los
cursos de corticosteroides <1 semana, no hay
necesidad de disminuir la dosis, para los cursos de 7-10
días, probablemente no es necesario a disminuir,
especialmente si los pacientes son al mismo tiempo
que reciben corticosteroides inhalados.
Los efectos adversos incluyen supresión adrenal,
supresión del crecimiento, osteoporosis, debilidad
muscular, hipertensión, aumento de peso, diabetes,
cataratas, síndrome de Cushing, y el adelgazamiento
cutáneo.
  corticoesteroides inhalados en dosis altas se utiliza a menudo para
tratar el deterioro del control del asma y tratar de prevenir las
exacerbaciones, la evidencia no apoya el uso de los corticoesteroides
inhalados como un sustituto de los corticoesteroides sistémicos en el
servicio de urgencias.

 =n un ensayo controlado aleatorio de 1006 pacientes reclutados

consecutivamente con asma aguda atendidos en un departamento de
emergencia de Canadá, la adición al momento del alta de budesonida
inhalada (por 21 días) al tratamiento con corticoesteroides orales (de 5
a 10 días) se asoció con un 48 % de reducción en la tasa de recaída a
los 21 días y con una mejoría en la calidad de vida con respecto al
asma
 Reevaluar la historia, los síntomas, signos vitales, los resultados del
examen físico, PEF, SaO2 y despuVs de 60-90 minutos de tratamiento

El paciente ha seguido la exacerbaci n leve a moderada

El paciente ha seguido exacerbaci n grave

Continuar el tratamiento
Oxígeno para lograr SaO2 • 90% Continuar el tratamiento
Agonista ȕ2-adrenérgicos de acción corta Oxígeno para lograr SaO2 • 90%
administrado por medio de un Agonista ȕ2-adrenérgicos de acción corta más
inhaladores de dosis medidas con válvula bromuro de ipratropio administrados
cámara de retención o un nebulizador, por medio de un inhalador de dosis
cada 60 min con cámara de retención con válvula o un
Corticoesteroides orales nebulizador, cada hora o de forma continua
Continuar el tratamiento 1 a 3 horas, Corticoesteroides orales
siempre hay una mejora Considere la posibilidad de sulfato de magnesio o
heliox

Dentro de menos de 4 horas, tomar la decisi n de admitir o de despedirlo

El paciente tiene respuesta

El paciente tiene buena respuesta
incompleta FEV1 o PEF 40-69% El paciente tiene mala respuesta FEV1
FEV1 o PEF ш 70% mantenido
síntomas leves a moderados o PEF PaCO 2 <40% ш 42 mm Hg graves
durante 60 minutos no angustia
síntomas de somnolencia, confusi n
examen normal SUS

Aprobaci n de la gesti n o admitir, sobre la Admitirr

Aprobaci n de la gesti n
base de factores de riesgo, la probabilidad
de la adherencia, y el entorno familiar
 A pesar de las metilxantinas fueron una vez un tratamiento
estándar para el asma en el departamento de emergencia, ahora
está claro que su uso aumenta el riesgo de eventos adversos sin
mejorar los resultados.

 Los antibióticos no deben usarse de forma rutinaria, sino que debe

reservarse para los pacientes en quienes la infección bacteriana (
por ejemplo, la neumonía o sinusitis) parece probable.

 Del mismo modo, ni la hidratación ni agresiva administración de

agentes mucolíticos se recomienda para las exacerbaciones
agudas.
  Los pacientes deben ser reevaluados después del primer
tratamiento con un broncodilatador inhalado y es decir, después de
de 60 a 90 minutos a =sta evaluación debe incluir un estudio de los
síntomas, un examen físico, y la medición del F= 1 o P=F

 Para la mayoría de las exacerbaciones graves, repetir esta

evaluación, probablemente debería incluir la medición de los gases
en sangre arterial.
 Después del tratamiento en el departamento de emergencia de 1 a 3
horas, pacientes con una respuesta incompleta o pobre, definido como
un F= 1 o P=F inferior al 70% del mejor valor personal o predicho, deben
ser evaluados para la admisión al hospital.

 Los pacientes que tienen un F= 1 menor del 40%, la persistencia de los

síntomas de moderada a severa, somnolencia, confusión, o una PaCO2
de 42 mm Hg o mayor debe ser admitido.

 Los pacientes que tienen un F= 1 de 40 a 69% y síntomas leves deben

ser evaluados individualmente por los factores de riesgo para la muerte,
la capacidad de adherirse a un régimen prescrito, y la presencia de
factores desencadenantes del asma en el hogar.
  Los pacientes con alteración del estado mental, agotamiento, o
hipercapnia deben ser considerados para la intubación inmediata y
soporte ventilatorio.

Debido a la alta presión intratorácica positiva, la intubación y la

ventilación puede provocar hipotensión y barotrauma.

 Una estrategia de "hipercapnia permisiva", logrado mediante el ajuste

del respirador para corregir la hipoxemia, evitando altas presiones de las
vías respiratorias, se asoció en un estudio observacional con disminución
de la mortalidad entre los pacientes con estado asmático, y este
enfoque se ha convertido en estándar.
  Los pacientes pueden ser dados de alta si el F= 1 o P=F después del
tratamiento es de 70% o más del mejor valor personal o predicho y si las
mejoras en la función pulmonar y los síntomas se mantienen durante al
menos 60 minutos.

 Después del alta, los pacientes deben continuar utilizando agonistas

inhalados ǃ2-adrenérgicos de acción corta como sea necesario y se
debe dar corticoides orales de 3 a 10 días.

 ). Los corticoesteroides inhalados se pueden iniciar en cualquier

momento durante el tratamiento de la exacerbación, pero la iniciación
en el momento del alta, si no antes, es prudente reducir el riesgo de
recaída.
  La necesidad de tratamiento en el departamento de emergencia a
menudo refleja la terapia de mantenimiento inadecuado y el
insuficiente conocimiento de cómo hacer frente a un empeoramiento
del control del asma.

 la Presentación al servicio de urgencias proporciona una oportunidad

única para educar a los pacientes sobre los medicamentos, la técnica
de inhalación, y las medidas que pueden reducir la exposición en la
casa de los factores desencadenantes de la reacción alérgica y para
asegurarse de que plan se debe seguir.

 . Una cita de seguimiento se deben programar con el proveedor del

paciente de atención primaria o con un especialista en asma de 1 a 4
semanas después del alta.
Ö  
  
˜ 
  
ß
 

âContinuar agonistas inhalados ɴ2-adrenVrgicos de acci n corta cada 1-2 horas, según sea
necesario
âContinuar los corticosteroides por vía oral en una dosis de 40-80 mg / día durante 3-10 días
âSi el curso es inferior a 1 semana, no hay necesidad de disminuir la dosis
âSi el curso es de 7-10 días, probablemente sin necesidad de forma c nica,
especialmente si los pacientes est
n recibiendo simult
neamente corticosteroides
inhalados
âContinuar o iniciar un corticosteroide inhalado a una "dosis media" (por ejemplo, beclo-
methasone [MAH], 240-480 mg / día de budesonida [PPP], 600-1.200 mg / día o fluticasona
[PPP], 300-500 mg / día)
=


âRevisi n de los prop sitos y las dosis de medicamentos para el asma con el paciente
âRevisi n tVcnica de inhalaci n con el paciente Enseñe al paciente a controlar los signos y
síntomas de mal control del asma
âProvide patient with an asthma action plan
˜  
âAconseje al paciente que llame al proveedor de atenci n primaria a los 3-5 días despuVs del
alta
âPrograme una cita de seguimiento con el proveedor que ocurrir
dentro de 1-4 semanas
U Departamento de Información Pública denota inhalador de polvo seco, y HFA formulación
hidrofluoroalcano
  =n los pacientes con asma grave que es refractario al tratamiento
estándar, el sulfato de magnesio por vía intravenosa es ampliamente
utilizado, pero existe controversia respecto a su eficacia.

 en los niños, el uso de sulfato de magnesio intravenoso mejoró

significativamente la función pulmonar y reduce las tasas de ingreso
hospitalario.

 opinión de los expertos y las directrices sugieren que los médicos

consideren el uso de sulfato de magnesio intravenoso en pacientes con
exacerbaciones graves y cuya F= 1 o P=F es inferior al 40% del mejor
valor personal o predicho después de los tratamientos iniciales.
  Heliox es una mezcla de helio y oxígeno, por lo general el 79% y 21%,
respectivamente, con una densidad de alrededor de un tercio de la de
aire, que reduce la resistencia flujo del aire baja dentro de las regiones
del árbol bronquial, donde predomina el flujo turbulento.

 Se cree que reduce el trabajo respiratorio y mejorar la entrega de

medicamentos en aerosol.

 Un análisis de Cochrane de 544 pacientes en 10 ensayos llevó a la

conclusión de que heliox puede ser beneficiosa en pacientes con
obstrucción grave del flujo aéreo que no han tenido una respuesta al
tratamiento inicial
 Desde la administración de inhibidores de los leucotrienos orales
conduce a aumentos en el F= 1en 1 a 2 horas, ha habido un interés en
el uso de estos agentes en el departamento de emergencia, pero su
utilidad en ese entorno no está claro.

 =n estudio aleatorizado, controlado con placebo, de montelukast por

vía intravenosa en 583 adultos con F= 1 se mantuvo en 50% o menos del
valor previsto después de 60 minutos de la atención estándar

 el uso de montelukast mejoró significativamente el F= 1 a 60 minutos,

pero no redujo la tasa de ingresos.
  =l paciente se describe en la viñeta tiene asma crónica que
requiere el uso incontrolado de rescate diaria de salbutamol, pero no
ha estado recibiendo terapia de control diariamente

 Su historia de ingreso en UCI y el uso excesivo de albuterol indican

que ella está en mayor riesgo de muerte relacionado con el asma.

 =l tratamiento con oxígeno, aerosol de albuterol e ipratropio,

corticoides sistémicos y se debe iniciar.
  =l paciente debe ser monitoreado de cerca y sus signos y síntomas
reevaluar con frecuencia, y la decisión de admitir o descarga de ella
debe hacerse dentro de 4 horas después de la presentación.

 Si es dado de alta del servicio de urgencias, que deben ser educados

acerca de los medicamentos, la técnica de inhalación, y los pasos de
control de los síntomas y las exacerbaciones de la gestión.

 el personal de urgencias debe que le facilite un plan de alta,

programar una cita de seguimiento, y asegúrese de que tiene
suficientes medicamentos o recetas a durar hasta que el
nombramiento.

 Debido a sus ingresos previos a la UCI y su historia del control de asma

se registran sistemáticamente los pobres, la remisión a un especialista en
asma sería prudente.