Оптимизация респираторной поддержки

при тяжелой двухсторонней вирусно-

бактериальной пневмонии
 Анамнез
 Мужчина 21 год.
 Вес 80 кг, рост 175 см.
 Хроническая патология: псориаз, хр.фарингит.
 Перенесенные заболевания: ОРВИ, о.бронхит.
 Эпиданамнез: в семье пациента накануне были госпитализированны с
диагнозом ОРВИ младшие брат и сестра.
 Заболел 27.11.2018, когда появились лихорадка, слабость, малопродуктивный
кашель. Проведеное лечение: аугментин, флустоп, парацетамол, ибупрофен,
анальгин. Состояние не улучшалось, лихорадка до 39˚С.
 02.12.2018 госпитализация в 10 ГКБ. Жалобы при поступлении : Сухой
кашель, общая слабость, озноб, лихорадка.
 Лечение в УЗ 10 ГКБ
 Выставлен диагноз: Внебольничная вирусно-бактериальная двусторонняя
полисегментарная пневмония, тяжелое течение. ДН 2-3. Тяжелая эндогенная
интоксикация. Псориаз.
 АБтерапия: Цефоперазон/сульбактам 4,0 гр/с; Линезолид 1200 мг/с
 05.12.2018 отрицательная динамика, нарастание ДН, перевод на ИВЛ. Параметры
FiO2 80%, PEEP 10 mBar, Pins 15 mBar RR 14 в минуту, Ti:Te=1:1.5
Состояние после транспортировки

 Общее состояние: крайне тяжелое.

 Седация RASS -4.
 Параметры ИВЛ: FiO2= 0,9; PEEP 12 mbar; Ps=Pc=12mbar;
f=13/min; Ti/Te=1/1,8; SpO2=88%
 Т 37,2 С.
 Гемодинамика с поддержкой норадреналином 0,06 мкг/кг/мин.
АД=115/64 мм.рт.ст.
Прон-позиция и её эффекты
 Прон-позиция и её эффекты

 Улучшение вентиляционно-перфузионного отношения.

 Улучшение оксигенации.
 Улучшение санации трахеобронхиального дерева.
 Уменьшение компрессии со стороны органов брюшной полости на
нижние доли лёгких.
 Вариабельность параметров ИВЛ, потенцирует эффект
рекрутмента.
 Динамика артериальной КЩС

Параметр/Дата 05.12.18 05.12.18 05.12.18 06.12.18 06.12.18

Время 19:58 22:02 23:40 04:19 07:26

рН 7.375 7,315 7,295 7,307 7,312

рСО2 38,4 46,2 45,5 47,3 44,6

рО2 68,5 84,1 106 123 136

Fshunt 32.1 22.5 15.7 12.4 11.2

cHCO3 22.3 21.9 20.7 21.9 21.3

ABE -2.4 -3.0 -4.0 -3.1 -3.8

 Прон-позиция
 Длительность нахождения в прон-позиции: 12 часов.
 Снижение PEEP с 18 до 15 мбар.

рО2/FiO2
350

300
рО2/FiO2

307.5

250

200 212

150
152.9

100

80.58
50

0
0 4 9 12

Время в прон-позиции, часов

 Динамика параметров ИВЛ
Параметр/дата 05.12.18 06.12.18 06.12.18 06.12.18 07.12.18 08.12.18 09.12.18 10.12.18

Время 19:50 01:00 06:08 22:00 06:00 14:20 16:34 07:39

Режим P-SIMV P-SIMV P-SIMV P-SIMV P-SIMV P-SIMV CPAP СРАР

FiO2 0,85 0,55 0,5 0,4 0,4 0,35 0,35 0,35

PEEP 18 16 16 15 14 10 9 9

I:E 1:1 1:1 1:1,1 1:1,3 1:1,3 1:1,7 1:1,7 1:1,7

Ps 12 12 12 12 12 12 12 12

Pc 12 12 12 12 12 12 12 12

Тi 2,0 2,0 2,3 2,3 2,3 1,6 1,6 1,6

КТ ОГК от 05.12.18 (1-е сутки ОАР№5)
КТ ОГК от 08.12.18 (3-е сутки ОАР№5)
10.12.18
5-е сутки
ОАР № 5
14.12.18
9-е сутки
ОАР №5
 Этиотропная и патогенетическая
терапия
АБ-терапия:
1. Цефазолин/Сульбактам 4,0 гр/сут.
2. Линезолид 1200 мг/сут.
3. Клацид 1,0 г/сут. (по результатам анализа: маркеры
пневмотропных инфекций).
Седация:
4. Дормикум до 0,2 мг/кг/ч.
5. Фентанил 2 мкг/кг/ч.
Редукция респираторной поддержки

 Нахождение в прон-позиции 12 часов.

 Последовательное снижение параметров FiO2 и PEEP, снятие седации и
перевод ИВЛ в CPAP.
 Экстубация на 5-е сутки, перевод на NIV, активизация. Отлучение от
NIV в течение 3-х дней.
 Перевод в отделение пульмонологии через 9 суток .
 Заключительный диагноз:
Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония вирусно-
бактериального генеза, тяжёлое течение. ДН 3.
 Выводы

Применение прон-позиции, оптимизация респираторной поддержки в данном

клиническом случае позволило улучшить газообмен и избежать применения
инвазивной методики вено-венозной ЭКМО.