Вы находитесь на странице: 1из 38

Сулевский Н.И.

главный внештатный инфекционист УЗО Брестского облисполкома


Данная лекция подготовлена при поддержке ИООО «Рош Продактс Лимитед»
ГЕПАТИТ

общее название острых и хронических


диффузных воспалительных заболеваний
печени различной этиологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТОВ
1. Инфекционные гепатиты
• Вирусные: А, В, С, D, Е, F, G, GB, TTV …
• Вирусные как компонент: жёлтой лихорадки, ЦМВ,
краснухи, эпидемического паротита, инфекции вируса
Эпштейна-Барр, герпеса, лихорадки Ласса, ВИЧ и др.
• Бактериальные: при лептоспирозе, иерсиниозе и др.
2. Токсические гепатиты:
• алкогольный
• лекарственный
• при отравлении грибами, химическими веществами
3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)
4. Аутоиммунные гепатиты
Острый ВГА

• Мелкий РНК-содержащий вирус


• Стоек в окружающей среде
• Водные, пищевые вспышки (около 1,5 млн человек в 1-ю
мировую войну)
• Сезонность, периодичность
• Антропоноз
• Стойкий иммунитет
• До 30 лет около 80% населения переболевают
• На 1 желтушную форму ≈ 20-25 без желтухи
• Дети до 1 года имеют материнские АТ
Критерии диагностики
• Эпидемиологический анамнез
• Групповая заболеваемость
• Возраст (дети, молодые люди)
• Сезонность (конец лета-зима)
• Инкубационный период 7-50 дней
• Короткий преджелтушный период (4-6 дней)
• Острое начало с выраженной температурной реакцией
(гриппоподобный вариант )
• Улучшение состояния после появления желтухи
• Непродолжительный желтушный период
• Умеренная интоксикация
Критерии диагностики (продолжение)

• Редкое развитие тяжёлых форм (чаще у взрослых)


• Гепатомегалия, часто спленомегалия
• Повышение билирубина, осадочных проб, АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ
• За 3-5 дней до начала болезни и до 4-6 месяцев после -
выявление АТ НАV IgM в сыворотке
• Выявление HAV Ag в кале
• В начальном периоде выявление RNA HAV в сыворотке
• Иногда могут быть рецидивы (5-10%), чаще у детей
• Отсутствие хронизации
Острый ВГЕ

• Пребывание в неблагополучных районах за 2 месяца до


заболевания
• Чаще взрослые
• Преобладание безжелтушных форм
• Сохраняется интоксикация после появления желтухи
• Тяжёлые формы у беременных (3 триместр)
• Нет спленомегалии
• В сыворотке выявление AT HEV IgM
• Отсутствие хронизации
Острый ВГВ
• Первые сведения с 1963 года
• Крупный ДНК-содержащий вирус со сложной структурой
• Высокоустойчив во внешней среде, при низких температурах, в
высушенной и замороженной плазме
• Высокая инфицированность среди пациентов на гемодиализе
• Вакцинация в РБ проводится с 1996 года

Критерии диагностики
• Парентеральный анамнез
• Взрослое население
• Отсутствие сезонности
• Длительный преджелтушный период, постепенное начало (астенический,
артралгический, диспепсический варианты)
• Длительный желтушный период
• Отсутствие улучшения или ухудшение самочувствия после появления
желтухи
• Развитие тяжёлых и фульминантных форм
• Выявление в сыворотке DNA HBV, набора специфических маркёров
Острый ВГD

• Геном (мелкая однонитевая РНК) без оболочки – частица


Дейна
• Часто у пациентов гематологических отделений, реже
гемодиализа
• Только при наличии HBV
• Ко-инфекция (одновременное инфицирование) -
фульминантное течение, высокий риск хронизации
• Суперинфекция ( наслоение на имеющийся ВГВ)
Острый ВГС

• Впервые выделен в 1988 году


• Часто у лиц, получавших гемотрансфузии (переливание
плазмы), наркоманов
• Низкая выявляемость острых форм
• Высокий процент хронизации (около 85%)
• Частым исходом является цирроз печени, реже -
гепатоцеллюлярная карцинома
• Эффективной вакцины не существует
Критерии диагностики

• Парентеральный анамнез
• Чаще молодой возраст
• Инкубационный период 6 недель - 6 месяцев
• Скудная симптоматика при острых формах (слабость, вялость,
утомляемость, ухудшение, аппетита, тяжесть в подреберье,
кожный зуд)
• Транзиторная холурия и ахолия
• Минимальная желтуха
• Выявление в сыворотке AT HCV Ig M, Ig G
• Выявление в сыворотке RNA HCV
Течение ВГС
Острый гепатит С

15%
100
85%

20 – 30 лет
15 Выздоровление 85 Хронизация
80% 20%

68 Хронический гепатит 17 Цирроз

20% 75%

4 13
Компенсированный Декомпенсированный,
ГЦК

(H. Alter, 1998)


Хронический ВГС

• В мире более 170 млн инфицированных


• Клиника скудная, часто диагностируется случайно
• Высокая частота внепечёночных проявлений
• Неблагоприятный прогноз при употреблении алкоголя,
ожирении, наличии ВИЧ, сочетании с другими гепатитами
Распространенность НСV-инфекции
в Республике Беларусь*

• Инфицировано около 1.5% населения (150 тысяч человек)


• С диагнозом «Хронический гепатит С» около 40 тысяч
• Ежегодно выявляется около 2 тысяч новых случаев
• В РБ преобладает 1б генотип

*Статистика МЗ РБ
Заболеваемость острыми гепатитами
в Брестской области

ОВГА ОВГВ ОВГС

2011 5 15 9

2012 1 (36) 21(116) 10 (78)

2013 6 14 9
Заболеваемость вирусными гепатитами В и С
в Брестской области

2011 2012 (РБ) 2013

Острые вирусные 29 32 29
гепатиты
Хронические
впервые 343 455 381
выявленные

Хронический
гепатит В 121 133 (753) 159
Хронический
гепатит С 222 322 222
(2765)
Носители
маркеров ВГВ 162 268 (927) 292
Носители
маркеров ВГС 498 534 427
(2674)
Заболеваемость на 100 000 населения
в Брестской области
2011 2012 (РБ) 2013

Острые вирусные 2,0088 2,411 2,119


гепатиты

Хронические 24,7 33,247 27,84


впервые
выявленные

Хронический 8,713 9,718 (7,9) 11,618


гепатит В

Хронический 15,987 23,529 (29,1) 16,222


гепатит С

Носители 11,666 19,583 21,337


маркеров ВГВ

Носители 35,862 39,02 31,2


маркеров ВГС
Абсолютная летальность
(Брестская область)

2011 (14) 2012 (15) 2013


Острые вирусные гепатиты 0 0 0

Хронические 9 1 1
впервые выявленные

Хронический гепатит В 0 0 0

Хронический гепатит С 9 1 1
Лечение острых гепатитов
• Лёгкие формы : • Тяжёлые формы :
- базисная терапия - базисная терапия
- сорбенты
- коллоиды
- реополиглюкин
• Среднетяжёлые формы : - реамберин
- базисная терапия - свежезамороженная плазма,
- дезинтоксикация альбумин
- сорбенты - ингибиторы протеолиза
- антиоксидантный комплекс - кортикостероиды
- эффективность - гепатопротекторы (ЭФ, адеметионин,
гепатопротекторов не доказана флавоноиды)
- антибактериальная терапия
Возможности лечения хронического
вирусного гепатита С в Республике Беларусь

Генотип 1 Генотипы 2–3

Двойная
Двойная терапия
терапия Двойная
Двойная терапия
терапия
PegIFN
PegIFN αα ++ рибавирин
рибавирин PegIFN
PegIFN αα ++ рибавирин
рибавирин

Тройная
Тройная терапия
терапия
Ингибитор
Ингибитор протеазы
протеазы ++ PegIFN
PegIFN αα
++ рибавирин
рибавирин

В
В будущем
будущем появление
появление новых
новых
возможностей
возможностей терапии
терапии
HCV = вирус гепатита С; PegIFN = пегинтерферон
Цели лечения

1. Элиминация или прекращение воздействия этиологического


фактора
2. Уменьшение гистологических изменений в печени
3. Снижение риска развития осложнений, цирроза печени,
гепатоцеллюлярной карциномы
4. Улучшение качества жизни
Этиотропная терапия: стандартный или
пегилированный интерферон?
Стандартные ИФН: Пегилированные ИФН:
• Пегилирование белка приводит к:
• быстрый распад после инъекции
– удлинению периода
• короткий период полужизни (3– полужизни
8 часов) – снижению выведения
– снижению иммуногенности
• низкое накопление в органе- • Свойства ПЭГ ИФН зависят от:
мишени
– структуры ПЭГ (масса, размер,
• быстрое выведение почками разветвленный или линейный,
тип связи)
• ограниченная эффективность – места присоединения к белку
• частое введение
• тяжелые побочные эффекты

1. Delgado et al. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst. 1992. 2. Hoffmann-La Roche. Roche Facets.
Выбор ПЭГ ИФН для лечения хронического
вирусного гепатита С
12 кДа линейная 40 кДа разветвленная
молекула ПЭГ молекула ПЭГ

ИФН-2a
Крупный и
ИФН-2b
разветвленный Стабильная связь
ПЭГ ИФН с ПЭГ

Действует прямо на
органы-мишени

Пег-ИФН-2b Пег-ИФН-2а
(ПегИнтрон®, MSD, США) (Пегасис®, Roche, Швейцария)

Cochrane Hepato-Biliary Group, Hepatology 2010; 51: 1176-1184)


Выбор препарата для лечения хронического
вирусного гепатита С
12 кДа линейная 40 кДа разветвленная
молекула ПЭГ молекула ПЭГ

Доказано преимущество эффективности Пегасиса по


результатам метаанализа 12 рандомизированных
клинических исследований, в которых приняли
ИФН-2a
Крупный и
ИФН-
участие 5008 пациентов*
разветвленный2b
Стабильная связь
ПЭГ ИФН с ПЭГ

Действует прямо на
органы-мишени

Пег-ИФН-2b Пег-ИФН-2а
(ПегИнтрон®, MSD, США) (Пегасис®, Roche, Швейцария)

Cochrane Hepato-Biliary Group, Hepatology 2010; 51: 1176-1184)


Цели терапии хронического гепатита В

• Снижение риска развития цирроза


• Снижение риска развития ГЦК
• Улучшение показателя выживаемости и качества жизни
пациента

Элиминация HBsAg – идеальная конечная точка терапии ХВГВ

Steinke et al. Gut 2002


Возможности лечения хронического вирусного
гепатита B в Республике Беларусь
Интерферонотерапия Нуклеозидные аналоги
• Цель: иммунологический • Цель: супрессия вируса
контроль и клиренс HBsAg, ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ
сохраняющийся ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
• Поддерживается посредством
• Устойчивый эффект после
продолжающейся терапии
лечения достигается у 30–40% прямое противовирусное
пациентов действие
• Двойной механизм: • Необходимо достижение
иммуномодулирующий и неопределяемого уровня ДНК для
противовирусный предотвращения развития
• Курсовая терапия (≈ 1год) резистентности
• Наиболее высокие показатели • Сероконверсия HBeAg не
элиминации HBsAg среди продолжительна
существующих терапевтических • Долгосрочная (пожизненная)
опций терапия
Lok & McMahon. Hepatology 2009
Руководства по лечению e+ e-

хронического гепатита В

• ПЕГАСИС рекомендован как


препарат первой линии терапии
AASLD
хронического гепатита В всеми
международными руководствами
APASL
• ПЕГАСИС – единственный
пегилированный интерферон,
зарегистрированный в Республике EASL
Беларусь для лечения хронического
гепатита В
NICE

AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases


APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver
EASL: European Association for the Study of the Liver
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
http://www.rceth.by/, последнее посещение: апрель 2014
Пегасис представлен в Республике Беларусь
в 2 формах

Шприц-тюбик 180 мкг/0.5 мл и 135 мкг/0.5 мл

Новая форма выпуска –


автоинжектор ПроКлик 180 мкг, 135 мкг

Рег.уд. №6982/04/08/09/13/13, №9310/09/13, №10182/13


Программа поддержки пациентов*

Программа разработана для поддержки пациентов с


хроническим вирусным гепатитом, которым показано
лечение препаратом Пегасис.
После покупки каждых 5 (пяти) упаковок (шприц-тюбиков)
Пегасиса пациент получает шестую упаковку со скидкой
99.6% (по цене 10 000 белорусских рублей).
Программа продлится с 1.10.2013 по 1.10.2014. В случае
продления программы пациенты будут проинформированы
дополнительно.

Информация компании ROCHE


Решение о противовирусной терапии –
совместное решение врача и пациента
• Лечение гепатита в РБ проводится по мировым
стандартам
• Необходимо разъяснить пациенту последствия гепатита
при отсутствии лечения
• Проанализировать состояние пациента, показания и
противопоказания к терапии, чтоб не упустить время
• Наша задача – предоставить пациенту информацию обо
всех возможностях терапии гепатитов В и С!

Вам также может понравиться