Вы находитесь на странице: 1из 45

ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

Региональный сосудистый центр

Догоспитальный алгоритм
оказания помощи пациентам с
ОНМК. Тактика ведения после
инсульта на амбулаторном этапе.
Заведующий отделением
реанимации и интенсивной
терапии для больных с ОНМК
РСЦ ООКБ Чирков А.Н.

Заведующий неврологическим
отделением для больных с ОНМК
РСЦ ООКБ Вельмейкин С.Б.
ОНМК в Российской федерации
• Более 450 000 новых случаев
ежегодно
• Второе место среди причин
смертности
• Ведущая причина инвалидизации
• Менее 20% среди выживших могут
вернуться к работе

Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2007 ОНМК в Оренбургской


области
• Более 7 тысяч ежегодно
• Госпитальная
летальность около 18%
Классификация ОНМК (по Шмидту Е.В., 1985 ).

ОНМК

Преходящие нарушения мозгового


кровообращения Инсульт (≈85%)
(≈15%)

Острая
Транзиторная Геморрагический Ишемический
гипертензивная
ишемическая атака инсульт (30%) инсульт (70%)
энцефалопатия

Спонтанное Внутримозговое
субарахноидальное кровоизлияние
кровоизлияние (3%) (27%)
Этапы помощи пациентам с ОНМК

1 - ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

2 – ИНСУЛЬТНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

3 – РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

4 – АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Жалобы пациента подозрительные на
ОНМК (приоритет для диспетчера
ССМП):
• Внезапное нарушение чувствительности или
слабость, особенно, на одной стороне тела.

• Внезапное нарушение речи или затруднение


понимания обращенных слов.

• Внезапное нарушение зрения в одном или двух


глазах, ощущение двоения в глазах.

• Внезапное нарушение походки или потеря


равновесия.

• Внезапное выраженное головокружение.

• Внезапная сильная головная боль без какой-либо


причины.
Диагностические мероприятия на ДГЭ:
1. Жалобы;
2. Данные анамнеза;
3. FAST тест;
4. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня
сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания,
кровообращения;
5. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие
ткани головы, осмотреть наружные слуховые и носовые ходы;
6. Измерение пульса, ЧСС, АД (на двух руках), аускультация сердца и
легких;
7. ЭКГ с ее интерпретацией (по возможности);
8. Исследование глюкозы крови (по возможности);
9. Пульсоксиметрия (по возможности);
10. Оценка менингеального синдрома.
Диагностика ОНМК на ДГЭ
Вопросы больному и/или окружающим:
1. Известно ли точное время начала
заболевания? Когда и в какой
последовательности появились
клинические симптомы заболевания?
2. Имеются ли нарушения сознания, речи,
слабость в конечностях, асимметрия лица,
нарушения чувствительности, судороги?
3. Имеются ли факторы риска?
4. ОНМК в анамнезе – когда, тип, степень
восстановления?
5. Был ли больной инвалидизирован до
настоящего заболевания и если да – по
какой причине?
Диагностика ОНМК (FAST)

1. Асимметрия лица (улыбка)

2. Парез руки (поднять


обе руки и удержать)

3. Речевые нарушения
(отсутствие или «смазанность»
речи)

•Правильная диагностика полушарного инсульта на ДГЭ в 88%


•При использовании алгоритма совпадение повода к вызову и диагноза
бригады отмечалось в 61,2 % случае, без него — 27,6 %
•Корреляция между опытными неврологами и парамедиками r=0.92
Kothari RU, Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8
Оценка уровня сознания
Классификация угнетения сознания (по А.И. Коновалову)
Степень угнетения сознания Определение
Ясное сознание Адекватная реакция на окружающую
обстановку, полная ориентация,
бодрствование
Оглушение Способность к восприятию речи при
повышенной сонливости (при отсутствии
афазии)
Глубокое оглушение Восприятие несложной речи при повышенной
сонливости
Сопор Выполнение только простых команд и
открывание глаз на значительное
раздражение
Умеренная кома (I) Отсутствие открывания глаз и выполнения
команд, реакции на боль -
недифференцированные
Глубокая кома (II) Отсутствие открывания глаз и выполнения
команд, реакции на боль - позотонические

Запредельная (терминальная) кома (III) Атония, арефлексия


Оценка уровня сознания
Шкала ком Глазго
Критерии Баллы

1. Открывание глаз:  
Произвольное 4
На окрик 3
На боль 2
Отсутствуют 1
2. Двигательные реакции (моторный компонент):  
Выполняются по команде 6
Дифференцированные 5
Недифференцированные 4
Позотонические сгибательные 3
Позотонические разгибательные 2
Отсутствуют 1
3. Речь:  
Правильная речь 5
Спутанная речь 4
Непонятные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствует 1
Оценка уровня сознания

Шкала ком Глазго: по А.И. Коновалову:


• 15 баллов ясное сознание;
• 14-13 баллов оглушение;
• 12-11 баллов глубокое оглушение;
• 10-8 баллов сопор;
• 7-6 баллов кома I ст.;
• 5-4 балла кома II ст.;
• 3 балла кома III ст.
Визуальный осмотр
Оценка функции
внешнего дыхания
Измерения АД и пульса
Оценка менингеального синдрома
Медицинская эвакуация
пациента с подозрением на
ОНМК в стационар
• Если состояние пациента оценивается
как стабильное, его необходимо
транспортировать в ММЦ или ПСО.

• Если состояние пациента не


стабильное, его необходимо
максимально быстро
госпитализировать в отделение
реанимации ближайшего стационара.
Алгоритм телефонного доклада
врачу ММЦ (информирование)
• Фамилия и возраст пациента;
• Симптомы и время их начала;
• Наличие значимой патологии
(онкопатология, тяжелая анемия,
терминальные стадии недостаточности
органов и систем, органическая
психическая патология,
высококонтагеозные заболевания,
желудочно-кишечное кровотечение и др.);
• Результаты обследования.
• Место вызова.
• Предположительное время доставки.
Показания для медицинской
эвакуации в ММЦ:

Все пациенты! с симптомами


подозрительными на ОНМК
(включая, ТИА) в течение острого
периода заболевания (21 день от
появления симптомов)!!!
Противопоказания для
медицинской эвакуации в ММЦ:
Абсолютные: не существуют!!!
Относительные (ограничения):
• Терминальное состояние больного,
связанное с сердечной, дыхательной,
почечной и печеночной недостаточностью
• Терминальная стадия онкозаболеваний.
• Деменция до развития ОНМК.
• Отказ больного (родственников) от
госпитализации.
Медицинская эвакуация
пациента в стационар

• Транспортировка больного осуществляется первой


фельдшерской/врачебной бригадой заподозрившей
ОНМК;
• Взять с собой паспорт, страховой полис, СНИЛС
пациента, все имеющиеся кардиограммы и свежие
выписки из стационаров, амбулаторную карту (при
наличии);
• Транспортировка больного осуществляется в положении
лежа с приподнятым на угол 30 градусов головным
концом;
• Транспортировка выполняется врачом/фельдшером
СМП;
• Обязательно заполнение документации, которая
отражает динамику состояния больного во время
транспортировки, проводимую терапию;
Медицинская эвакуация пациента в
стационар
При перевозке пациента с ОНМК из медицинского
учреждения (стационар, поликлиника, дневной
стационар, врачебная амбулатория) или из дома по
направлению участкового врача и др.:
• Уточнить, выполнялась ли телефонная консультация с
врачом ММЦ. Если нет, выполнить её немедленно.
• Уточнить у направляющего врача спектр проведенных
мероприятий и выполнить недостающие в
соответствии с рекомендованным выше алгоритмом;
• Максимально быстро доставить пациента.
Неотложная помощь
пациентам с ОНМК

• Коррекция дыхательных нарушений;


• Коррекция гемодинамики;
• Купирование судорожного синдрома;
• Нейропротективная терапия?
Коррекция дыхательных нарушений
• При необходимости проводится освобождение ротовой
полости от слизи и рвотных масс с использованием ручных
и механических отсосов.
• При снижении SpO2 ниже 95%, нарушениях ритма дыхания,
но при отсутствии грубого нарушения уровня сознания
показано проведение оксигенотерапии через назальные
канюли или маску со скоростью 2-4 литра в минуту.
Показания для интубации трахеи и
перевода пациента на ИВЛ:
• Угнетение уровня сознания до
комы (ШКГ ≤ 8 баллов);
• Высокий уровень аспирации у
пациента в сопоре (например,
неукротимая рвота);
• Брадипноэ < 12 в 1 минуту;
• Тахипноэ > 35 в минуту.
Коррекция артериальной гипертонии
Недопустимо рутинное снижение АД на догоспитальном этапе. В
случае, когда показатели систолического АД находятся в пределах 190-
200 мм. рт. ст., а диастолического – 105-110 мм. рт. ст., активная
гипотензивная терапия не требуется. Если же цифры АД превышают
указанные, гипотензивная терапия проводится не более чем на 10-15%
от исходных показателей.

С гипотензивной целью использовать антигипертензивные


препараты быстрого действия:
• каптоприл 25-50 мг разжевать и держать под языком;
• энап 1,25 мг в/в на 10,0 физ. р-ра однократно, медленно;
• сернокислая магнезия 25% 5-10 мл. в/в;
• урапидил (S. Ebrantili 5 mg/ml – 1,0 – 5,0 в/в медленно).

Использование нифедипина,
эуфиллина, клофелина, фуросемида
противопоказано!!!
Коррекция артериальной гипотонии:

Основным методом коррекции гипотензии


является инфузионная терапия!!!

Основным инфузионным раствором является


изотонический раствор хлорида натрия. Также
могут использоваться препараты на основе
гидроксиэтилкрахмала 6% и 10%.

Противопоказано введение
аналептиков (кордиамин,
сульфокамфокаин), глюкокортикоидов,
5% глюкозы!!!
Купирование судорожного
синдрома

Для купирования генерализованных


и фокальных судорожных припадков
необходимо использовать диазепам
(реланиум) 10 мг в/в медленно, при
неэффективности повторно (10 мг
в/в) через 3-4 минуты.
Максимальная суточная доза 80 мг
диазепама.
Нейропротективная терапия
• Возможность применения на
догоспитальном этапе (до КТ, МРТ);

• Увеличение удельного веса ТИА и


«малых» инсультов в структуре
ОНМК?

• Удлинение «терапевтического окна»


с расширением возможностей для
тромболизиса?

• Защита от реперфузионной травмы?


Нейропротективная терапия
• Таб. Глицин 100 мг. * 1 гр. (10 таблеток)
сублингвально однократно (при
сохранности сознания и функции глотания);
• Сернокислая магнезия 25 % в/в медленно
5-10 мл (при стабильном АД, в случае
нормо- и гипотонии применять не следует);
• Капли Семакс 0,1% по 2 капли в каждый
носовой ход;
• Актовегин 10,0 в/в струйно однократно;
• Цераксон 1000 мг – 4.0 в/в струйно на 10.0
физ. раствора однократно.
Госпитализация

В случаях, если диагноз ОНМК не


подтвердился в ММЦ, доставленные
пациенты госпитализируются в отделение
терапии того медицинского учреждения,
где расположено ММЦ (при
необходимости стационарного лечения).
Маршрутизация пациентов перенесших ОНМК
Пациент
Полное восстановление Поликлиника или дневной
или незначительный стационар по месту
неврологический дефицит жительства

Круглосуточные отделения
Умеренный
(стационары) для
неврологический дефицит
реабилитации

Стационары по месту
Грубый неврологический
жительства, долечивание
дефицит
«на дому», «хоспис»?
Тактика ведения после инсульта на
амбулаторном этапе.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
• Коррекция неврологических синдромов
перенесенного инсульта – возможность
реабилитации сохраняется в течение года
(приказ №1344н декабрь 2012г. –
ежеквартально направлять к неврологу в
течение первого года, далее 1-2 раза в год)
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
• Вторичная профилактика инсульта
Повторные инсульты
*В течение первого месяца – 2-3% * В первый год – 10-16%

*В дальнейшем ежегодно – 5 %
Повторные инсульты, как правило, усугубляют имеющуюся
неврологическую симптоматику, повышают инвалидизацию
больных.

При повторных инсультах наблюдается более высокая смертность


(C.Jorgensen, 1996)

Таким образом, частота развития повторного


инсульта в 15 раз выше ,чем в популяции.
*НИИ инсульта ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, 2007г.
Вторичная профилактика
ОНМК

26-32% - уровень повторных инсультов*


Критерии эффективности**:
Через 2 года после инсульта:
1.более 80% больных!, выживших в течение
первого
месяца заболевания, должны быть живы;
2. частота повторных ОНМК должна быть
сокращена
до 10% и менее!

*По данным регистра НЦН РАМН (2008г.)


** ВОЗ, 2006г.
Принципы ведения пациента:
1. Раннее начало и длительность проведения;
2. Комплексный и индивидуальный характер, основанный на
индивидуальном спектре факторов риска;
3. Высокая приверженность лечению (информатизация);
4. Возможность выполнения рекомендаций
Типы инсультов

Ишемический 70% Геморрагический 30%


• Атеротромботический 34% САК
• Кардиоэмболический 22% ВМК
• Лакунарный 22%
• Др. типы 22%
Основные направления
профилактики повторных ОНМК
1. Проведение адекватной гипотензивной
терапии;
2. Использование гиполипидемических
препаратов;
3. Применение тромбоцитарных
антиагрегантов, антикоагулянтов;
4. Коррекция углеводного обмена;
5. Немедикаментозное лечение;
6. Проведение ангиохирургических операций
на брахиоцефальных и интракраниальных
артериях
Целевые значения АД:
• АГ 1-2й степени + отсутствие гемоднамически значимых стенозов
сонных артерий – АД сист. 120-130 мм рт.ст.

• Односторонний гемодинамически значимый стеноз – 130-140 мм рт. ст.

• АГ 3й степени при двустороннем гемоднамически значимом стенозе –


150-160 мм рт.ст.

• После геморрагического инсульта - 140/90 мм рт. ст. и ниже при условии


хорошей переносимости
Гиполипидемическая терапия
при ишемическом инсульте
• Вне зависимости от уровня холестерина
с первых суток заболевания, длительно.
• Препараты: Статины

целевой уровень ХС ЛПНП – меньше 1,8 ммоль/л


Антитромботическая терапия
при ишемическом инсульте

1. Аспирин 75 – 100 мг/сут.


ИЛИ
2. Клопидогрель 75мг/сут. - высокий сосудистый риск (повторные
инсульты, ИБС, атеросклероз периферических артерий).
ИЛИ
3. Аспирин + клопидогрель - 6 месяцев после сосудистых хирургических
вмешательств
Кардиоэмболический инсульт
1. Оральные антикоагулянты (ОА):
• фибрилляция предсердий;
• ревматический митральный порок, тромбы в
левых полостях сердца, в т.ч. после ОИМ – с
МНО 2,0-3,0;
• протезированные клапаны – МНО 2,5-3,5.
2. При противопоказаниях к ОА, рецидиве ОНМК –
антиагреганты (аспирин+клопидогрель, аспирин) (IV
класс)
Пожилой возраст не является противопоказанием для
терапии ОА!!!
Стандарт хронической
антикоагулянтной терапии – АВК -
ВАРФАРИН
+ –
• Непредсказуемый антикоагулянтный
эффект
• Хорошо изучен, хорошо • Высокая межиндивидуальная
известен врачам вариабельность
• 60 лет опыта применения • Требуется подбор доз
• Высокая антикоагулянтная • Узкое терапевтическое окно
эффективность • Потребность в регулярном контроле
• Риск кровотечений даже в пределах
• Пероральный прием терапевтического коридора
• Широкая • Большое число лекарственных и
распространенность пищевых взаимодействий
• Медленное начало и окончание
действия
• Генетически обусловленная
резистентность к препарату

Инструкция по применению
Клинические исследования новых
оральных антикоагулянтов у пациентов с
неклапанной ФП
Оральный антикоагулянт Исследование
Прямые ингибиторы тромбина
Дабигатран (ПРАДАКСА) RE-LY1-3
Прямые ингибиторы фактора Xa
Ривароксабан (КСАРЕЛТО) ROCKET-AF5
Апиксабан ARISTOTLE5
AVERROES6
Эдоксабан ENGAGE AF TIMI 487

Все перечисленные исследования были рандомизированными, в


контрольной группе применялся варфарин, кроме исследования
AVERROES, в котором апиксабан сравнивали с ацетилсалициловой
кислотой у больных с невозможностью применения АВК.
1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010;

5. Lopez et al, 2010; 6. Eikelboom et al, 2010; 7. NCT00781391


Коррекция углеводного
обмена при сахарном
диабете

целевой уровень HbA1c –


менее 7%.

43
Немедикаментозные методы
лечения

• Умеренная физическая нагрузка


• Прекращение курения;
• Коррекция диеты;
• Снижение массы тела.
Спасибо за внимание.

Здоровья и успехов в работе!