Острые и хронические

нарушения пищеварения
Синдром срыгивания и рвоты
 Рвота
• Физиологический рвотный рефлекс
возникает при раздражении слизистой
оболочки желудка (непереносимость каких-
либо веществ или переполнение желудка).
• В патологических условиях рвотный
рефлекс возникает при раздражении
лабиринта, желудка, мозга и вследствие
циркулирующих в крови токсинов и продуктов
обмена.
 Формы рвоты.
• Срыгивание у грудных детей: сбрасывание небольших
количеств пищи (5-30 мл) обычно через 30-60 мин после
кормления. Если у ребенка хороший аппетит и стул, если
собственно рвоты не бывает и ребенок развивается нормально,
то срыгиванию модно не придавать значения.
• Атоническая рвота: вялое вытекание пищи или ее слабое
извержение характерно для нарушения функции пищевода и
атонии желудка.
• Обильная рвота (потоком): опорожнение желудка под
значительным давлением, большое количество рвотных масс
(50-100 мл у грудных детей, а в более старшем возрасте еще
больше). Это наиболее частая форма рвоты.
• Спастическая рвота (рвота струей): содержимое желудка
изливается под значительным давлением в виде фонтана на
расстояние до 50 см, обычно через 30 мин после кормления
или позже; типична для пилоростеноза.
 Вид и запах рвотной массы.
• Кислый запах и кислая реакция на лакмус
указывают на извержение массы из желудка,
а не из пищевода.
• Примесь желчи характерна для массы из
среднего отдела двенадцатиперстной кишки.
При высоко расположенном стенозе кишки
примесь желчи указывает на сужение ниже
места впадения общего желчного протока.
Более высокий стеноз, в том числе и стеноз
привратника, препятствует проникновению
желчи в рвотную массу.
• Примесь слизи – признак гастрита или
тяжелого бронхита (проглатывание мокроты).
• Примесь кала и каловый запах – признак
кишечной непроходимости с низко
расположенным стенозом кишки. Тухлый
запах рвотной массы может указывать на
процессы гниения.
• Примесь крови в рвотной массе
(гематемезис) обуславливается многими
причинами. Цвет крови при этом бывает
светло-красным или коричнево-черным, когда
гемоглобин под влиянием желудочного сока
преобразуется в гематин.
 Заболевания пищевода
• Гастроэзофагеальный рефлюкс, халазия
кардии (недостаточность кардиального
отдела пищевода) – наиболее
распространенная патология пищевода у
детей грудного возраста, чаще всего
встречается у детей первых месяцев жизни
(до 50% случаев). Гастроэзофагеальный
рефлюкс рассматривается как проявление
незрелости моторики ЖКТ. Присуще детям с
признаками морфо-функциональной
незрелости, недоношенным.
 Патогенез.
• неадекватное расслабление нижнего
сфинктера пищевода, связанное с
недостаточностью или недоразвитием
интрамуральных симпатических
ганглиозных клеток. Возникновению
рефлюкса способствует повышение
внутрижелудочного и внутрибрюшного
давления (при метеоризме, запорах,
ожирении, спазме привратника).
 Другие факторы:
• задержка опорожнения желудка
• изменения перистальтики пищевода
• расширение желудка
• ослабление механических факторов,
поддерживающих антирефлюксный
барьер (ножки диафрагмы и
кардиоэзофагеальный угол Гиса)
• короткий пищевод
 Клиника
• Срыгивание – наиболее частый симптом у грудных
детей – возникает без напряжения и безболезненно.
Как правило, срыгивание происходит вскоре или
через несколько часов после приема пищи в виде
множественных эпизодов подтекания изо рта
небольших количеств створоженного молока.
Отмечается рефлюкс содержимого из желудка,
особенно при глубоком вдохе и при низком
положении верхнего отдела туловища.
• Рвота – как правило, без примеси желчи, потоком
или же вытекание пищи.
 Осложнения.
Осложнения со стороны пищевода:
• рефлюкс-эзофагит (проявляется
раздражительностью, сильным криком,
отказом от еды через несколько минут
после начала кормления у детей
грудного возраста, болью,
локализующейся за грудиной и в
эпигастрии, у более старших детей).
• кровотечения из пищевода
 Системные осложнения:
• отставание в физическом
развитии (гипотрофия)
• анемия (вследствие потери крови и
дефицита железа)
• гипопротеинемия (вследствие
потери белка при повреждении
слизистой оболочки пищевода)
Осложнения со стороны органов
дыхания:
• аспирация с развитием ночного кашля,
бронхоспазма, микроаспирационного
синдрома, рецидивирующей пневмонии
• приступы апноэ и брадикардии
вследствие ларингоспазма, рефлексов
со стороны блуждающего нерва.
 Диагностические
исследования:
• рентгенологическое исследование
ЖКТ с барием. Водно-сифонная проба
в положении Транделенбурга. Видно,
как рентгеноконтрастное вещество
затекает из желудка в нижние отделы
пищевода. Эзофагогастральный угол
(угол Гиса) более широкий (в норме
острый).
• ЭГДС
 халазия

• Водно-сифонная проба
 халазия

• Снимок 3
Халазия кардии
Снимок 4
Гастроэзофагальный рефлюкс
Гастроэзофагальный рефлюкс
 Лечение
Диета.
• Частое кормление до 10 раз в сутки, через 2
часа
• После кормления 20-30 минут держать
ребенка вертикально для ликвидации
последствий аэрофагии.
• При халазии длительно держать
вертикально.
• антирефлюксная смесь ФРИСОВОМ. Если
ее нет, то чайную ложку манной 10% каши
перед кормлением.
• Возвышенное положение головного конца
кровати, при халазии до 60 градусов.
• Медикаментозная терапия применяется в
основном при осложнениях.
Рефлюкс-эзофагит:
• при кровотечении –
эпсилонаминокапроновая кислота внутрь
• альмагель или фосфолюгель.
 ПИЛОРОСПАЗМ
• ПИЛОРОСПАЗМ - непостоянная
непроходимость привратника,
обусловленная спазмом.
• Причиной пилороспазма является нарушение
регулирующей функции центральной нервной
системы и ее вегетативного отдела, что чаще
отмечается у детей с родовой травмой
центральной нервной системы и после
внутриутробной гипоксии.
 Клиника.
• Основными клиническими проявлениями
являются срыгивания и рвота.
Заболевание, как правило, проявляется с
рождения. Рвотные массы представляют
собой створоженное молоко.
• Характерны симптомы перинатального
поражения ЦНС: синдром
гипервозбудимости, вегето-висцеральных
расстройств, внутричерепной гипертензии
 Осложнения.
• гипотрофия
• рефлюкс-эзофагит
• заболевания бронхолегочной системы:
микроаспирационный синдром,
рецидивирующая пневмония,
бронхиальная обструкция
 Лечение.
• частое вскармливание (10 раз в сутки, через 2
часа).
• Антирефлюксные смеси. Можно чередовать с
грудным кормлением
• Питье дробное, учитывая водные потребности из
ложечки.
• После кормление ребенка держать в вертикальном
положении 20-30 минут.
• поднять головной конец кроватки до 30-45
градусов.
• Следить за ребенком для предотвращения
аспирации рвотных масс.
 Для снижения спазма мышц
привратника применяются нейро-
вегетоблокаторы:
• 2.5% раствор дипразина (пипольфен),
суточная доза 1.5 мг/кг/сут. 3 раза в день
внутримышечно.
• 0.25% раствор новокаина по ¼ чайной
ложке 3 раза в день за 20-30 мин до еды
• + лечение существующих синдромов
перинатальной энцефалопатии, как
основной причины развития
пилороспазма:
 ВРОЖДЕННЫЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ
• Это врожденный порок развития,
выражающийся в сужении пилорического
канала вследствие утолщения стенки
привратника.
• Пилоростеноз - болезнь первых 2 - 3
месяцев жизни, у мальчиков встречается в 7
раз чаще. К этой патологии имеется
определенная предрасположенность, так как
наблюдаются семейные случаи заболевания.
Заболевание наследуется по аутосомно-
рецессивному признаку.
 Клиническая картина.

Первые признаки заболевания – чаще на

3-й, 4-й неделе жизни.
Рвота – обильная, фонтаном, сильной
струей.
Количество рвотных масс – больше
объема принятой пищи.
Рвотные массы имеют неприятный,
кислый запах.
1. Отмечается быстрая потеря массы из-за эксикоза.
2. Стул редкий (голодный запор), или скудный с
примесью зелени (голодный стул).
3. Число мочеиспусканий урежено.
4. Усиленная сегментарная перистальтика желудка,
видимая на передней брюшной поверхности в
форме песочных часов.
5. Пальпируется утолщение привратника при глубокой
пальпации через брюшную стенку в виде плотного
образование величиной со сливовую косточку.
6. Выраженность симптомов зависит от степени
стеноза привратника и давности заболевания
(поздняя диагностика)
 Диагноз.
• При наличии трех клинических
симптомов: рвота фонтаном, видимая
перистальтика желудка, прощупывание
уплотненного привратника - диагноз не
оставляет сомнений.
• Диагностика может быть практически
безошибочной при эндоскопическом
исследовании (фиброгастроскопия) или
рентгенологическом исследовании
желудочно-кишечного тракта с барием.
 пилоростеноз
30 минут
 пилоростеноз
3 часа
 пилоростеноз
6 часов
 пилоростеноз
12 часов
пилоростеноз
эндоскопия
Дифференциальный диагноз
Чаще всего дифференцируют с:
• Пилороспазмом
• АГС, сольтеряющая форма
(псевдопилоростеноз)
• Халазией кардии
• Кишечной инфекцией (многократная
рвота, обезвоживание.
 Дифференциальный диагноз
пилоростеноза и сольтеряющей
формы АГС
Пилоростеноз АГС
Рвота фонтаном, Рвота фонтаном,
объем больше объем меньше
съеденной пищи съеденной пищи
Эксикоз, запоры, Эксикоз, диарея
голодный стул
Пальпируется Не пальпируется
привратник привратник
Метаболический Метаболический
алкалоз ацидоз
Гипокалиемия Гиперкалиемия
Гипонатриемия Гипонатриемия
Задержка бария в Нет задержки бария
желудке более 9 Симптомы
часов вирилизации
Нет симптомов Выраженные
вирилизации изменения на ЭКГ
Адрено-генитальный синдром
АГС
 Лечение
• Операция по Фреде-Рамштедту, которая
заключается в рассечении круговой мышцы
привратника поперек волокон до слизистого
слоя.
• После операции поить начинают через 2
часа по 10 мл, кормление ребенка начинают
через 4 часа по 10 мл каждые 2 часа 10 раз в
день. Все остальные необходимые водные и
минеральные потребности обеспечиваются
инфузионной терапией.
 Кормят женским сцеженным молоком:
• на 2 день - по 20 мл через 2 часа
• на 3 день – по 30 мл через 2 часа
• на 4 день – по 40 мл через 2 часа
• на 5 день – по 50 мл через 2 часа
• на 6 день по 60-70 через 2.5 часа 8 раз
в день
• и к 10 дню переводят на
физиологический ритм питания.
 Хронические диареи
К ним относятся:
• непереносимость лактозы (молочного
сахара),
• непереносимость белков коровьего молока,
• непереносимость дисахаридаз,
• экссудативная энтеропатия,
• целиакия (глютеновая энтеропатия),
• муковисцедоз (кишечная форма).
 Непереносимость лактозы.
• Снижена активность лактазы, чаще всего
вторично.
• Не метаболизированная часть углеводов
попадает в толстый кишечник и подвергается
брожению.
• Отсюда – метеоризм, кишечные колики
• Снижение рН кала до 3.8-5.0.
• Отсюда – частый кислый, водянистый стул
• В кале углеводы больше 0.5%
 Лечение
• Препараты лактазы (снижение уровня
углеводов в кале менее 0.5%)
• Если нет эффекта, то часть грудного
молока заменяют на низколактозные
смеси (бебилак ФЛ.ALL 110), на основе
соевого белка (Хумана, Хумана СЛ,
Нутрии-соя и др)
• Отечественные кисломолочные смеси
 Непереносимость белков
коровьего молока.
• Развивается при назначении
искусственных смесей на основе
коровьего молока
• Поражаются все отделы кишечника
• Быстро развивается гипотрофия
(дефицит белка)
• Неустойчивый стул с примесью крови и
слизи (дифференцировать с кишечной
инфекцией)
• Является основной причиной
атопического дерматита у детей
раннего возраста
• Часто – железодефицитная анемия
 Лечение
• Прегистимил, Альфаре (фирма Нестле) и
другие.
• В качестве прикорма используются:
• каши на воде (рисовая, гречневая),
• картофельное, капустное пюре.
• В качестве источника белка в виде пюре:
• нежирная свинина, индейка, кролик, конина
(наилучшая переносимость),
• В качестве источника жира:
• растительные масла.
 Непереносимость
дисахаридаз.
• Наследственное заболевание
• Дефицит сахаразы-изомальтазы
• Проявляется при включении в рацион
продуктов, содержащих сахарозу
• Развивается хроническая диарея
• Умеренная гипотрофия
Экссудативная энтеропатия.
• Развивается чаще вторично, при любом
повреждении кищечного эпителия (инфекция,
непереносимости белка коровьего молока,
дисахаридазной недостаточности).
• Выраженная диарея с большой потерей
белка
• Отсюда – гипопротеинемия
• Часто сочетается с нарушением всасывания
углеводов
Синдром мальабсорбции
 Лечение
• Парентеральное питание
(аминокислоты, интралипид,
гидролизаты белка и др.)
• Диета на фоне парентерального
питания постепенно: рисовый отвар или
5-8% рисовая каша с добавлением
фруктозы
• Растительное масло с капель
• Индивидуально подбирают вид мяса
• Углеводы вводят с овощами и
фруктами (кабачки, тыква,
картофель, капуста, бананы)
 Целиакия (глютеновая
энтеропатия)
• Развивается при включении в рацион
продуктов, содержащих глютен
(пшеница, рожь, ячмень, овес)
• Бывает первичная (при введении
крупяного прикорма) и вторичная
( после перенесенных кишечных
инфекций).
 Патогенез
• Белок-глютен вызывает атрофию
слизистой кишечника с нарушением
кишечного всасывания (белков, жиров,
углеводов), а также микроэлементов
• В биоптате кишечника обнаруживают
укорочение ворсинок, расширение
крипт
• Развивается гипопротеинемия
 Клиника
• Отмечается диарея в виде обильного,
жирного,пенистого, зловонного стула
(суточный объем каловых масс может
достигать 200-300 г)
• Развивается гипотрофия
• Очень часто это сочетается с рахитом,
гиповитаминозом, анемией
• Отмечается отставание в росте
• Клинические и морфологические
признаки болезни исчезают на фоне
безглютеновой диеты и
возобновляются после употребления
продуктов, содержащих глютен.
 Лечение
• Исключают все готовые каши с
пшеничной и овсяной мукой, печенье,
сухарики из пшеницы и ржи,
макаронные изделия
• Назначают рис, гречку, кукурузу
(переносят хорошо)
• Переводят на низколактозное питание
• Ферменты поджелудочной железы
 Муковисцедоз.
• Является самым распространенным
наследственным заболеванием со
смертельным исходом. Частота 1:2000
новорожденных. Тип наследования
аутосомно-рецессивный.
• При муковисцедозе нарушается функция
экзокринных желез (поджелудочной, потовых,
бронхиальных и других). Как следствие,
повышение вязкости секретов этих желез и
относительный их недостаток в месте
действия (кишечнике, бронхах).
 Клиника
• недостаточная экзокринная функция
поджелудочной железы (отсюда нарушение
функции переваривания преимущественно
жиров),
• обструкция дыхательных путей (нарушение
мукокинезы, связанная со сгущением
бронхиального секрета),
• рецидивирующие пневмонии с исходом в
бронхоэктазы (низкая дренирующая
способность бронхиального секрета и
вторичное инфицирование),
• цирроз печени.
• Длительная диарея с выделением
зловонного, жирного стула (трудно
смывать с пеленки)
• Гипотрофия
• Мекониальный илеус у
новорожденных, у старших – низкая
кишечная непроходимость
• Формируется цирроз с развитием
печеночной недостаточности
Муковисцедоз
Гипотрофия 2 степени
 Диагностика
• Основным доступным методом
диагностики муковисцедоза является
потовая проба с пилокарпином. Для
стимуляции потоотделения проводят
электрофорез пилокарпина.
• Затем определяется концентрация
хлорида и натрия, выделенного за
единицу времени (больше 60 мэкв\л -
патология
 Лечение
• Панкреатин, креон в индивидуально
подобранной дозе
• Специальные смеси у грудных детей
(прегестимил)
• Комплекс витаминов, препараты
кальция