Вы находитесь на странице: 1из 87

Гипопитуитаризм

Доцент цикла эндокринологии ФПО


для врачей кафедры факультетской
терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова
Бабенко А.Ю.
Гипопитуитаризм –
недостаточность продукции одного
или нескольких гипофизарных
гормонов
Причины гипопитуитаризма
(врожденные)
• Гипогонадотропный гипогонадизм
• Синдром Прадера - Вилли
• Синдром Лоуренса- Муна-Бидли
• Изолированный дефицит гормона роста
• Врожденные анатомические дефекты
Заболевание
Дефектный ген
GH‐1 GHRH‐R Изолированный дефицит тормона роста

TPit Изолированный дефицит АКТГ

GnRH‐R Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм

KAL Ассоциированный с Xхр синдром Калмана

PIT 1 Дефицит пролактина, СТГ, ТТГ

PROP 1 СТГ, Прол, ТТГ, ЛГ/ФСГ ± парциальный АКТГ дефицит

HESX1/Rpx Септо-оптическая дисплазия с изолированным


дефицитом СТГ/пангипопитуитаризм
LHX3/4 MPHD + cranial structural abnormalities

DAX‐1 X‐linked AHC (adrenal hypoplasia congenita) +


hypogonadotropic hypogonadism
Причины гипопитуитаризма
• Сосудистые
• Апоплексия гипофиза
• Синдром Шихана
• Аневризма каротидной артерии
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Связанные с лечением или травмой
• Травма
• Облучение
• Повреждение ножки гипофиза
• Операция
Причины гипопитуитаризма
(инфильтративные и
воспалительные процессы)
Инфильтративные:
• Гемохроматоз
• Амилоидоз
• Гистиоцитоз Х
• Саркоидоз
• Аутоиммунный гипофизит
Инфекции: туберкулез, микозы, сифилис
Причины гипопитуитаризма
(опухоли)
• Опухоли аденогипофиза: гормонально-неактивные
и гормональноактивные (АКТГ, ТТГ, СТГ, ГнРГ,
Прол- продуцирующие)
• Опухоли задней доли гипофиза (ганглионеврома,
астроцитома)
• Перипитуитарные опухоли: глиома (оптического
нерва), краниофарингиома, менингиома, хондрома,
герминома, медуллобластома, эпендимома,
носоглоточные опухоли)
• Метастазы в гол.мозг опухолей кишечника, груди,
легкого, простаты)
Причины гипопитуитаризма

• У взрослых самая частая причина – опухоли


гипофиза и последствия их лечение
(операции, лучевая терапия), у детей –
идиопатический
Гипопитуитаризм
Клинические проявления
Дефицит СТГ
• У детей - задержка роста
Проявления дефицита ГР

• Физикальные признаки

• Увеличение абдоминального жира и


уменьшение скудной массы тела
• Увеличение соотношения талия/бедро
• Тонкая, сухая кожа, холодные конечности
• Снижение мышечной силы и толерантности к
нагрузкам
• Уменьшение теплообразования
Проявления дефицита ГР у взрослых
• Нарушение психологического комфорта
• Депрессия
• Ощущение болезни
• Нарушение самоконтроля
• Беспокойство, эмоциональная лабильность
• Повышенная социальная изоляция
• Плохая переносимость холода
• Уменьшение толерантности к физической нагрузке
• Увеличение сердечно-сосудистого риска
Клинические признаки
• Повышенная летальность, преимущест-
венно по сердечно-сосудистым причинам
• Повышенный риск переломов костей,
самая частая локализация – лучевая и
локтевая кость – снижена минеральная
плотность кости
• Гиперлипидемия, атерогенного характера
(повышен ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, несколько
снижен ХС-ЛПВП)
Клинические особенности в
зависимости от причины
• 3 группы:
• 1- Патология гипофиза неопухолевого генеза
(изолированный дефицит СТГ, инфильтративные,
сосудистые, аутоиммунные причины)
• 2- Патология гипофиза и гипоталамуса
опухолевого генеза (аденомы гипофиза,
краниофарингеома, глиома)
• 3 - Опухоли головного мозга (медуллобластома,
астроцитома, эпендимома, носоглоточная
опухоль)
Клинические особенности в
зависимости от причины
• 3 группа характеризовалась самой
высокой частотой развития эпилепсии,
сахарного диабета, артериальной
гипертензии, в 1-й группе эти
проявления практически не встречались
• Туловищное ожирение чаще всего
имелось у больных 2 группы (ОТ в 2 раза
больше, чем в 2х других группах)
Клинические особенности в
зависимости от причины
• Частота переломов была примерно
одинаковой
• Во всех группах имелась одинаковая
выраженность ГЛП
• Качество жизни было самым низким в
группе опухолей головного мозга,
особенно у женщин
Гипопитуитаризм
Клинические проявления
Дефицит ГТГ
• У детей обоего пола - задержка пубертата
• У взрослых - вторичный гипогонадизм и
нарушение фертильности
• У женщин: аменорея, атрофия молочных
желез, уменьшение количества аксиллярных
и лобковых волос
• У мужчин: атрофия яичек, снижение либидо,
импотенция, уменьшение сексуальных волос
ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОГОНАДИЗМА

В ПРЕПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ

- маленькие яички, пенис и простата


- скудное лонное и подмышечное оволосение
- непропорционально длинные руки и ноги
- гипотрофия мышц
- гинекомастия
- высокий голос
 

 
ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОГОНАДИЗМА

ПОСТПУБЕРТАТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ГИПОГОНАДИЗМА
- утрата или снижение либидо
- импотенция
- олиго- или азооспермия
- могут быть “приливы” (при остром начале
заболевания)
- снижение способности к концентрации,
снижение настроения, депрессия, утомляемость
-риск остеопороза и переломов
-Анемия
-Уменьшение мышечной массы и силы
 
Гипопитуитаризм
Клинические проявления
Дефицит ТТГ
• Клинические симптомы вторичного
гипотиреоза: утомляемость, апатия,
плохая переносимость холода, сухость
кожи, заторможенность
• Для вторичного гипотиреоза не
типичны микседема и синдром
функциональной
гиперпролактинемии
Гипопитуитаризм
Клинические проявления
Дефицит АКТГ
• Клинические симптомы вторичной
надпочечниковой недостаточности:
утомляемость, анорексия, тошнота, рвота,
низкий вес, боли в животе, гипогликемии,
циркуляторный коллапс, отсутствие роста
волос в андрогензависимых областях у женщин
• В отличие от первичной НН у больных не
обнаруживают гиперкалиемию и
гиперпигментацию
Гипопитуитаризм
Клинические проявления

• Дефицит АДГ: полиурия, полидипсия,


ноктурия
• Дефицит пролактина - алакторея
Гипопитуитаризм
Диагноз
• Заболевание должно быть заподозрено у
всех больных с питуитарной хирургией
или облучением гипофиза в анамнезе или
недавней беременностью

• Следует исключать гипопитуитаризм


при наличии у больного гипогонадизма,
бесплодия, необъяснимого гипотиреоза
Гипопитуитаризм
Диагноз
• Отсутствие повышения уровня тропных
гормонов при наличии явных признаков
недостаточности периферических желез
указывает на гипопитуитаризм
• Часто требуется оценка резерва гипофиза
• При биохимическом подтверждении
гипопитуитаризма следует выполнить МРТ
или КТ для уточнения причины последнего
Гормоны передней доли гипофиза

Гормон Струк Регуляция секреции Эффекты


тура
     
стимулиру Тормо-
ет зит
Трийодти- Стимулирует рост и
Тиреотр Глико- ТРГ
ронин функцию
опный про-
гормон теин щитовидной
(ТТГ) железы.

Устойчив при комн.t, может колебаться в зависимости от t


окружающей среды и тела
Оценка гипофизарных резервов
ТТГ

ТРГ-стимуляционный тест
• Оценка питуитарных тиротропин и
пролактин-резервов
• Диагноз тиреотоксикоза
• Усиление ответа СТГ при акромегалии
Оценка гипофизарных резервов
ТТГ
• Методика: введение ТРГ 5-7 мкг/кг у детей или
200 мкг у взрослых в/в струйно. Время забора:
при оценке резервов ТТГ через 15 и 30 минут,
при оценке пролактина - через 10 и 15 минут.
При тиреотоксикозе через 30 минут. При
акромегалии - через 15, 30 и 60 минут.
• Оценка: в норме концентрация ТТГ повы-
шается до 7-30 Ед/л.( у лиц старше 40 лет>2
мЕ/л), пик ч-з 20-40 мин>15 мЕ/л-м.
• Пролактин ч-з 15-20 мин. увеличивается в 3р
Пик >12 нг/мл
Оценка функции гипофиза
(оси гипоталямус-гипофиз-ЩЖ)
• Оценивают базальный уровень ТТГ
• Вводят 200 мкг ТРГ внутривенно струйно
• Определяют уровень ТТГ через 30 мин
• Повышение ТТГ в 2-3 раза по сравнению с
исходным свидетельствует о нормальном
функционировании гипофиза
Оценка гипофизарных резервов
ТТГ

• Чувствительность и специфичность
около 80%
• Поб.эффекты - металлический привкус,
учащение мочеиспускания, тошнота,
приливы, сердцебиение появляются
через минуту после иньекции и исчезают
через 5 или позже.
При оценке уровня АКТГ необходимо
учитывать:
Гормон Струк Регуляция секреции Эффекты
тура

     
стимулиру Тормо-
ет зит
Адрено- Поли- КРГ, гипогли- кортизол Стимулирует син-
кортико- пептид кемия,стресс тез стероидных
тропный - неус- , эндогенные гормонов коры над-
гормон тойчив пирогены – почечников. Внеги-
(АКТГ) – при уровень мо- пофизарное дейст-
пик сек- комн.t жет быть вы- вие – меланоцито-
реции в ше N при стимулирующее,
6 ч утра стрессе, липолитическое
лихорадке
Оценка уровня АКТГ

• Особенности забора крови: 2 мл


плазмы берется в пробирку с ЭДТА.
Центрифугируется и охлаждается в
пластиковой пробирке - окружающее
пробирку пространство д/б заполнено
льдом. Хранить и транспортировать в
замороженном виде!
Дефицит АКТГ, диагноз
• Базальный уровень кортизола ниже 100
нмоль/л в 9 ч. утра при нормальном или
сниженном АКТГ и/или отсутствие
повышение уровня кортизола до 450
нмоль/л при выполнении
стимуляционного теста подтверждает
диагноз
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ

Метирапоновый тест
• Для оценки генеза Кушинга и
исключения вторичного дефицита
адренал.функции.
• Метирапон блокирует активность энзима
11-гидроксилазы в коре надпочечников
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ

• Методика: Начиная с 8 утра дается 750


мг метирапона каждые 4 часа в течение
24 часов. Собирается суточная моча
накануне введения, в сутки введения и
на следующие сутки после введения
метирапона с определением 17-ОКС.
Плазменный уровень 11-ДОС, кортизола
и АКТГ определяются через 24 ч.
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ

Ночной метирапоновый тест


• 3 грамма метирапона дают перорально в
23:00 с едой
• Кровь на сывороточные 11-deoxycortisol
и кортизол берут в 8.00 следующим
утром
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ

• Оценка:
• уровень 11-ДОС - больше 8 g/dL. при
плазменном уровне кортизола меньше 5
g/dL
• Прирост 17-ОКС более чем в 2 раза
• Повышение АКТГ более чем 100 нг/мл.
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ

• Специфичность – около 80%


• Чувствительность – около 80%
• Поб.эффекты - диспепсия, с-мы
надпочечниковой недостаточности до
коллапса
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ
КРГ стимуляционный тест
КРГ вводится внутривено (1 мкг/кг)
АКТГ и кортизол измеряют на 0, 15, 30, 60 мин.
Нараст-е АКТГ начиная с 15 мин, пик - на 30-60
мин. выше чем 10 мкг/дл (0,28 мкмоль/л)
Поб.эф. тахикардия и гипотензия (транзитор)
Чувствительность – 87%, специфичность – 90%
Гормоны передней доли гипофиза

Гормон Струк Регуляция секреции Эффекты


тура
     
стимулиру Тормо-
ет зит

Гормон Полипе СТРГ , Соматоста Стимулирует рост,


роста тин синтез белка,
птид голодание,
(СТГ) гипогликемия липолиз, снижает
чувствительность
тканей к инсулину.

Мало устойчив при комн.t, зависит от уровня глюкозы, пик


секреции – в 3 ч. ночи
Гормон роста

• 1 мл сыворотки. Отцентрифугировать и
охладить в пластиковой пробирке, в
спец.центрифуге с охлаждаемым
пространством.
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• СТГ-стимуляционные тесты
• Стимул Метод Время забора
• СТГРГ 1 мкг/кг в/в стр. за 20 мин до, 0, 30,
60, 90 мин после
• Аргинин 10% Л-аргинин 0,15,30,45,60,90,120
монохлорид 0,5
г/кг в/в в теч-е 30’
• Л-допа 10 мг/кг перорально 0,30,60,90, 120
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• СТГ-стимуляционные тесты
• Стимул Метод Время забора
• Инсулин 0,1 ед/кг в/в стр. за 20 мин до, 0, 30,
60,90 мин после
• Глюкагон 1 мг в/в стр. 0,90, 120, 150, 180,
210 и 240 минут
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• Норм.пик концентрации - 9-10 мкг/л, прирост
более 5 мкг/л. Пик менее чем 4 мкг/л на 2-х
стимуляционных тестах подтверждает дефицит
гормона, уровень между 4-8 мкг/л свидетельствует
о парциальном дефиците гормона.
• Диагностический критерий дефицита СТГ: пиковая
реакция СТГ <3 µg/l в пробе с инсулиновой
гипогликемией или IGF-I меньше чем в 2 р. от
исходного, подтвержденная пиковой реакцией СТГ
<3 µg/l в пробе с аргинином или глюкагоном

 
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• Чувствительность и специфичность:
• СТРГ – 80%
• Аргинин – 65 и 75% (женщины детородного
возраста лучше отвечают на аргинин. Для
улучшения ответа вводятся за 2-3 дня до пробы
коньюгированные эстрогены: у взрослых 2,5
мг 2 р. сут., у детей 1,25 мг 2 р. сут.)
• Л-допа – 70 и 80%
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• Поб.реакции:
• леводопа - тошнота и рвота могут появиться
через 45-60 минут после приема леводопа, но
для пожилых пациентов этот тест безопаснее
чем с инсулином
• аргинин - могут быть тошнота и рвота. Тест
противопоказан больным с тяжелыми
заболеваниями печени, почек и при ацидозе
Оценка гипофизарных резервов
СТГ и АКТГ

Инсулиновая гипогликемия
• Методика: Актрапид в дозе 0,1 ед/кг
вводится в/в после ночного голодания.
Плазменный уровень глюкозы,
кортизола и СТГ оценивается до пробы и
через 30, 60 и 90 мин. и при появлении
симптомов гипогликемии.
Оценка гипофизарных резервов
СТГ и АКТГ
• Интерпретация: при снижении уровня глюкозы
ниже 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) или более чем на
50% по сравнению с дотестовым уровнем: если
есть дефицит АКТГ плазменный уровень
кортизола будет ниже 20 ug/dl или прирост
кортизола менее чем на 7 mkg/dL выше
базального, или отсутствие удвоения
базального кортизола
• СТГ - ниже 3 нг/л.
Взрослые пациенты обследуются
• при симптомах гипоталамо-гипофизарной
патологии (эндокринные, структурные, и/или
генетические причины)
• после облучения или хирургического лечения
опухоли
• после травмы головного мозга) или
субарахноидального кровотечения (через 12
месяцев)
Стандарт обследования
• Пациенты с признаками трех или более
дефицитов гормонов гипофиза и
уровнем IGF-I ниже нормы имеют> 97%-
ый шанс на на наличие дефицита ГР и не
нуждаются в проведении
стимуляционных тестов.
Особенности обследования у
взрослых
• Тест с инсулиновой гипогликемией (ИГ) –
«золотой стандарт»,
• При противопоказаниях к нему (ИБС,
эпилепсия, пожилой возраст)– тест с
комбинированным назначением аргинина и ГР-
РГ
• Менее чувствительны и специфичны –
монотесты с аргинином и глюкагоном.
• Тест с аргинином может использоваться у
подростков без ожирения при оценке
необходимости продолжнения терапии в
переходной стадии
Особенности обследования у
взрослых
• ИГ оценивает состояние оси гипоталамус-
гипофиз и имеет дополнительное
преимущество, стимулируя АКТГ, в то время
как комбинированные тесты оценивают
максимальную секреторную способность.
• Тест с глюкагоном - подходящая альтернатива,
когда для ИГ есть противопоказания или когда
ГР-РГ не доступен.
Особенности обследования у
взрослых
• Динамика уровня ГР для диагноза дефицита ГР
изменяется в зависимости от теста.
• Для ИГ и теста глюкагоном у взрослых -
пиковая реакция ГР <3 µg/l.
• Для ГР-РГ+аргинин: при BMI <25 kg/m2 -
пиковый ГР <11 µg/l; для BMI 25-30 kg/m2 -
пиковый ГР <8 µg/l; для BMI> 30 kg/m2 -
пиковый ГР <4 µg/l.
• Клонидин, L-ДОПА и аргинин мало
информативны у взрослых.
Новые методы обследования
• Секреция соматотропина регулируется 2
стимулами - гипоталамическим
пептидом GHRH и ghrelin, который
синтезируется в желудке, тонкой кишке,
и гипоталамическим ингибирующим
соматостатин пептидом.
• Стимулирующие пептиды имеют разные
рецепторы
Новые методы обследования
• Синтезирован перорально принимаемый
аналог грелина, стимулирующий его
рецепторы (GHS-1) гексарелин, увели-
чивающий пульсаторную секрецию СТГ
• Тест с гексарелином (HEX) в дозе 0.25
microg/kg, в/в + ГР-РГ по 1 microg/kg, в/в
сопоставим по специфичности и
чувствительности с тестом с инсулиновой
гипогликемией и ГР-РГ+арг. и безопасен
Оценка функции гипофиза
(оси гипоталямус-гипофиз-
надпочечники)
• Определяют плазменную концентрацию
глюкозы и кортизола
• Внутривенно вводят 0,05 - 0,1 ед/кг инсулина
(условием адекватного теста является
снижение уровня глюкозы больше, чем на
50%)
• Оценивают уровень кортизола через 30-45 мин.
• Увеличение содержания кортизола больше,
чем в 2 раза указывает на интактную ось
Оценка функции гипофиза
(оси гипоталямус-гипофиз- гормон
роста)
• Определяют плазменную концентрацию глюкозы
и гормона роста
• Внутривенно вводят 0,05 - 0,1 ед/кг
инсулина(условием адекватного теста является
снижение уровня глюкозы больше, чем на 50%)
• Оценивают уровень гормона роста через 60-90
мин
• Увеличение содержания гормона роста в крови
до 7 ng /mL и больше указывает на интактную
ось
Гормоны передней доли гипофиза

Гормон Струк Регуляция секреции Эффекты


тура
     
стимулиру Тормо-
ет зит
Фоллику Глико- ГнРГ, моноа- Рост и созревание
лостиму ингибин, фолликулов в
про- мины в мозгу,
лирую- андроге- яичниках. Синтез
теин эстрогены, в
щий ны, эст- эстрогенов.
зависимости
гормон рогены Стимулирует клетки
от фазы
(ФСГ) цикла Сертоли в яичках у
мужчин.
Гормоны передней доли гипофиза

Гормон Струк Регуляция секреции Эффекты


тура
     
стимулиру Тормо-
ет зит
Лютеини Глико- ГнРГ, Стимулирует
зирую- Прогесте- овуляцию, желтое
про- эстрогены, в
щий рон, тело, синтез
теин зависимости
гормон андроге- тестостерона у
от фазы
(ЛГ) ны мужчин.
цикла
Гонадотропины

• 1 мл сыворотки или плазмы (пробирка с


ЭДТА или гепарином).
Оценка гипофизарных резервов
Гонадотропины
Тест с ГРнГ
• 100 мкг в/в струйно
• Кровь на ЛГ и ФСГ берут на 15, 30, 60 мин
• Пик ЛГ на 30 мин., ФСГ может нарастать и
после 1 часа. Можно брать кровь на ЛГ через
30 мин, на ФСГ через 1 час
• Ответ варьирует в зависимости от фазы цикла,
возраста, пола. ЛГ обычно повышается в 3
раза, Ответ ФСГ слабже.
Оценка гипофизарных резервов
Гонадотропины

• Чувствительность и специфичность
около 80%
• Побочные эффекты – кратковременные
«приливы» во время введения
Оценка гипофизарных резервов
Гонадотропины
Кломифеновый тест (конкурентный блокатор Rc
эстрогенов)
• Перорально - 100 мг кломифена в день в течение
5 дня (первые 5 дней менструального цикла) у
женщин; у мужчин 7-10 дней
• Кровь на ЛГ и ФСГ до и после приема
кломифена
• У женщин на 5 день удвоение уровней (прежде
всего ЛГ), затем уровень падает
• У мужчин удваиваются к концу 1-й недели
Оценка гипофизарных резервов
Гонадотропины

• Специфичность -70-80%
• Побочный эффект – стимуляция
овуляции
Оценка состояния передней доли гипофиза комбинированным
введением релизинговых гормонов
Гормон Гормон гипофиза Время взятия проб
гипоталамуса после введения, min
TRH 200 мкg TSH 15, 30
PRL 10, 15
CRF 1мкg/kg ACTH 10, 45, 60
GH-RH 1 GH 45, 60
мк g/kg
 

Gn-RH 100 FSH 45, 60, 90


мк g
 

LH 15, 30
При пангипопитуитаризме развивается
дефицит нейрогипофизарных гормонов
гипоталамуса

АДГ Регулирует водный баланс и


кардиоваскулярную функцию,
обладает вазоконстрикторными
свойствами
ОКСИТОЦИН Вызывает сокращение гладкой
мускулатуры
Аргигин вазопрессин

• Особенности забора крови: 4 мл плазмы в пробирку с


ЭДТА. Отцентрифугировать и охладить плазму в
пластиковой пробирку - вокруг лед.
• Вазопрессин - циклические нонапептид продуцируется в
супраоптическом ядре гипоталамуса, транспортируется по
нейрональным аксонам в нейрогипофиз. Его продукция
стимулируется гиперосмолярностью и гиповолемией.
• Метод оценки - иммуноферментный
• Нормальная концентрация - 1-13 рг/мл (при нормальной
осмолярности)
Диагноз дефицита АДГ
• Полиурия 3 л/в день и более или
40 мл/кг/день) при низкой
осмолярности (ниже 300 
mOsmol/kg);
• Дефицит АКТГ может
маскировать симптомы дефицита
АДГ
Лечение гипопитуитаризма

Гормон Замещение

АКТГ Кортизон ацетат 25мг + 12,5 мг


ТТГ Тироксин 100-125 мкг/сут
ФСГ, ЛГ Мужчины:
тестостерона энантат 200мг в/м
каждые 2 недели
Женщины:
Эстрадиол 2 мг/сут
Прогестерон 16-25 день
Для индукции фертильности -
гонадоторопины
Вазопрессин Десмопрессин 0,05-0,1 мл 2р/день
Гормон роста 0,3-1,0 мг п/к
Дефицит Замещение Обычная доза

СТГ СТГ 0.27–0.7 mg subcutaneously in the evening

АКТГ Гидрокортизон 10 mg on rising, 5 mg at noon, 5 mg early


evening
ТТГ Тироксин 75–150 μg/day
ГтГ    
Эфиры тестостерона (Сустанон) 250 mg intramuscularly every 2–3 weeks

  Трансдермальные формы:  
  Пластыри (н-р, Andropatch) 2.5–7.5 mg/24 hours
  Гель (н-р, Андрогель) 5–10 g gel/24 hours
  Имплант тестостерона 600–800 mg every 4–6 months
  Буккальный Т (Striant SR) 1 buccal tablet (30 mg) applied to the gum
every 12 hours
  Пероральный Т (Restandol) 40–120 mg daily
Конъюгированные эстрогены 0.625–1.25 mg daily orally
или Estradiol valerate 1–2 mg daily orally
  Transdermal estradiol (patch) 25–100 μg/24 hours
  Эстроген+прогестерон (цикл/пост) Доза и форма—орально или трансдерм.

AДГ Десмопрессин 300–600 μg daily in 2–3 doses orally.


    10–40 μg daily in 2–3 doses intranasally
Лечение гипокортизолизма
• Учитывая, что ось альдостерона мало страдает
при дефиците АКТГ заместительную терапию
можно проводить синтетическими ГК с
минимальной минералокортикоидной
активностью, особенно у пациентов с АГ,
например преднизолоном
• Показано, что эндогенная продукция кортизола
составляет около 5.7 mg/m2/day, то есть около 15
мг у взрослого, доза 30-37,5 мг – избыточна, а 2
приема не позволяют имитировать циркадность,
поэтому рекомендации изменены на 3-х кратный
прием (10 мг – рано утром, около полудня – 5 мг,
рано вечером (16-17 ч) – 5 мг)
Подходы к терапии
• Подростки получают гидрокортизон в
суточной дозе 8-12 mg/m2, трижды в день
(рано утром, в завтрак, в 5 ч вечера).
• Адекватность может быть проверена и
посредством модифицированной кривой дня
серологического или слюнного кортизола.
Заместительная терапия ГР может ускорить
метаболизм кортизола, т.к. IGF-I регулирует
активность 11 β-hydroxysteroid дегидрогеназы,
- может потребоваться увеличения дозы ГК
Лечение дефицита гормона
роста
• доза СТГ - от 0.08-0.3 IU/кг/нед (4-15
мкг/кг/день
• У молодых мужчин и женщин - 0.2 и 0.3
мг/день соответственно
• У пожилых людей – 0,1 мг/день
• Вводиться вечером, учитывая ночной
пик секреции
Подходы к терапии
• Секреция ГР и ИФР-I (IGF-I) достигает
максимума в середине последней стадии
полового созревания и впоследствии
снижается. Быстрое снижение происходит до
25 лет.
• В связи с этим изменением потребности в дозе
СТГ необходима переоценка гипофизарных
резервов с коррекцией терапии (обычно в 20
лет)
Подходы к терапии
• После завершения пубертата терапию
гормоном роста приостанавливают и проводят
комплекс тестов для оценки резервов СТГ
гипофиза
• Единственным исключением являются
пациенты с тяжелым врожденным или
приобретенным пангипопитуитаризмом
• Интервал между переоценкой и прекращением
терапии ГР должен быть не меньше месяца
Подходы к терапии
Предлагается выделение 2х групп пациентов:
a) пациенты с высокой вероятностью тяжелого
дефицита СТГ (Д-СТГ)
• с тяжелым Д-СТГ в детстве с или без 2х-3х
дополнительных гормональных дефицитов из-за
определенной генетической причины,
• с тяжелым Д-СТГ из-за структурных повреждений
гипоталамо-гипофизарной области, опухолями ЦНС
или пациенты, получавшие большие дозы облучения
b) С низкая вероятность Д-СТГ- остальные пациенты
(идиопатический Д-СТГ или изолированный или с
одним дополнительным гормональным дефицитом)
Подходы к терапии
• У больных с высокой вероятностью
постоянного Д-СТГ, снижение уровня IGF-
I в 2 раза от исходного после 4 недель
отмены терапии является подтверждением
стойкого тяжелого Д-СТГ. При более
высоком IGF-I должна быть выполнена
провокация ГР – при отсутствии
адекватного повышения – продолжить
лечение
Подходы к терапии
• Пациентам с низкой вероятностью Д-СТГ должны
быть выполнены измерение IGF-I и один
провокационный тест. Если оба результата
указывают на дефицит, диагноз Д-СТГ подтвержден.
Если оба результата нормальны, пациент может быть
выписан, если нет риска развития эндокринопатии в
дальнейшем, например предшествующее облучение
мозга. Если тесты являются противоречащими –
расширить обследование
• Тяжелый Д-СТГ у взрослых определен как пиковая
реакция ГР <3 µg/l в ответ на ИГ и является
критерием для заместительной терапии ГР у
взрослых
Подходы к терапии
• Критерии для тяжелого Д-СТГ в период перехода
(ранний постпубертат) СТГ <5 µg/l в ответ на
провокационный тест
• Эстрогены могут уменьшить уровни IGF-I. Это
должно быть учтено при обследовании. Они также
влияют на уровень кортизола
• Прием эстрогенов должен быть остановлен по
крайней мере за 4 недели до оценки
надпочечниковой оси из-за их эффектов на кортизол
связывающий глобулин.

Подходы к терапии
• В период полового созревания пациенты
получают лечение ГР в широком диапазоне доз
(от 25-50 µg/kg в день и выше). После
переоценки, пациенты должны повторно
начать прием ГР в дозе 0.2-0.5 мг/день с
последующей коррекцией дозы на основе
определений IGF-I, используя нормативные
данные. Заключительная поддерживающая
доза сверх 2 мг/день требуется редко
Подходы к терапии
• Доза ГР должна быть отрегулирована,
чтобы достигнуть уровня IGF-I в
пределах нормального диапазона.
Сывороточный уровень IGF-I должен
быть проверен каждые 6 месяцев.
• Лечение соматотропином улучшает
состав тела, силу мышц, толерантность к
нагрузке, липидограмму, плотность
кости и качество жизни у непожилых
взрослых с патологическим дефицитом
соматотропина
Побочные эффекты
• периферические отеки, артралгии,
миалгии, снижение толерантности к
глюкозе и развитие
инсулинрезистентности
Новые методы лечения
• Гексарелин проходит апробацию
как лечебный препарат
• На композицию тела у пожилых и СТГ, и
СТГ-РГ и стимулятор GHS-1 оказывают
одинаково положительное действие
Новые препараты
• ghrelin и его миметики также действуют
по несоматотропиновым механизмам,
увеличивая аппетит и тепловой баланс,
стимулируя работу тимуса и продукцию
провоспалительных цитокинов
Лечение гипотиреоза
• Доза тироксина при диагнозе центрального
гипотиреоза должна быть подобрана,
основываясь на серологическом уровне
свободного тироксина (FT4), после замещения
надпочечниковой недостаточности
• Если FT4 находится в нижней трети диапазона
нормы, а по результатам тестов есть вторичный
гипотиреоз, следует начать L-тироксин, стремясь
достигать серологического FT4 в верхней
половине диапазона нормы.
• Стартовая доза – 100 мкг у молодых, 25 мкг у
пожилых
Подходы к терапии
гипогонадизма у девушек
• Адекватная гонадная гормональная замена
в соединении с ГР является критической
для того, чтобы оптимизировать
соматическое развитие. ГЗТ эстрогеном
может быть трансдермальной или
пероральной, в зависимости от
предпочтения пациентки. Может
дополнительно потребоваться назначение
андрогенов для повышения социальной
активности, лонного роста волос и либидо.
Подходы к терапии
гипогонадизма у девушек
• Заместительная терапия секс-стероидами
должна быть оптимизирована перед
инициированием заместительной
терапии ГР
• Пероральные эстрогены ухудшают
действие ГР, нередко требуется
увеличение дозы ГР
Подходы к терапии
гипогонадизма
• у мужчин, тестостерон может быть
замещен путем внутримышечных
инъекций, трансдермальными формами
или подкожным депо. Сперматогенез и
тестикулярный рост могут потребовать
пульс-терапии ГнРГ или ХГЧ, часто
вместе с фолликулостимулирующим
гормоном