Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
• Физикальные признаки
В ПРЕПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОГОНАДИЗМА
ПОСТПУБЕРТАТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ГИПОГОНАДИЗМА
- утрата или снижение либидо
- импотенция
- олиго- или азооспермия
- могут быть “приливы” (при остром начале
заболевания)
- снижение способности к концентрации,
снижение настроения, депрессия, утомляемость
-риск остеопороза и переломов
-Анемия
-Уменьшение мышечной массы и силы
Гипопитуитаризм
Клинические проявления
Дефицит ТТГ
• Клинические симптомы вторичного
гипотиреоза: утомляемость, апатия,
плохая переносимость холода, сухость
кожи, заторможенность
• Для вторичного гипотиреоза не
типичны микседема и синдром
функциональной
гиперпролактинемии
Гипопитуитаризм
Клинические проявления
Дефицит АКТГ
• Клинические симптомы вторичной
надпочечниковой недостаточности:
утомляемость, анорексия, тошнота, рвота,
низкий вес, боли в животе, гипогликемии,
циркуляторный коллапс, отсутствие роста
волос в андрогензависимых областях у женщин
• В отличие от первичной НН у больных не
обнаруживают гиперкалиемию и
гиперпигментацию
Гипопитуитаризм
Клинические проявления
ТРГ-стимуляционный тест
• Оценка питуитарных тиротропин и
пролактин-резервов
• Диагноз тиреотоксикоза
• Усиление ответа СТГ при акромегалии
Оценка гипофизарных резервов
ТТГ
• Методика: введение ТРГ 5-7 мкг/кг у детей или
200 мкг у взрослых в/в струйно. Время забора:
при оценке резервов ТТГ через 15 и 30 минут,
при оценке пролактина - через 10 и 15 минут.
При тиреотоксикозе через 30 минут. При
акромегалии - через 15, 30 и 60 минут.
• Оценка: в норме концентрация ТТГ повы-
шается до 7-30 Ед/л.( у лиц старше 40 лет>2
мЕ/л), пик ч-з 20-40 мин>15 мЕ/л-м.
• Пролактин ч-з 15-20 мин. увеличивается в 3р
Пик >12 нг/мл
Оценка функции гипофиза
(оси гипоталямус-гипофиз-ЩЖ)
• Оценивают базальный уровень ТТГ
• Вводят 200 мкг ТРГ внутривенно струйно
• Определяют уровень ТТГ через 30 мин
• Повышение ТТГ в 2-3 раза по сравнению с
исходным свидетельствует о нормальном
функционировании гипофиза
Оценка гипофизарных резервов
ТТГ
• Чувствительность и специфичность
около 80%
• Поб.эффекты - металлический привкус,
учащение мочеиспускания, тошнота,
приливы, сердцебиение появляются
через минуту после иньекции и исчезают
через 5 или позже.
При оценке уровня АКТГ необходимо
учитывать:
Гормон Струк Регуляция секреции Эффекты
тура
стимулиру Тормо-
ет зит
Адрено- Поли- КРГ, гипогли- кортизол Стимулирует син-
кортико- пептид кемия,стресс тез стероидных
тропный - неус- , эндогенные гормонов коры над-
гормон тойчив пирогены – почечников. Внеги-
(АКТГ) – при уровень мо- пофизарное дейст-
пик сек- комн.t жет быть вы- вие – меланоцито-
реции в ше N при стимулирующее,
6 ч утра стрессе, липолитическое
лихорадке
Оценка уровня АКТГ
Метирапоновый тест
• Для оценки генеза Кушинга и
исключения вторичного дефицита
адренал.функции.
• Метирапон блокирует активность энзима
11-гидроксилазы в коре надпочечников
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ
• Оценка:
• уровень 11-ДОС - больше 8 g/dL. при
плазменном уровне кортизола меньше 5
g/dL
• Прирост 17-ОКС более чем в 2 раза
• Повышение АКТГ более чем 100 нг/мл.
Оценка гипофизарных резервов
АКТГ
• 1 мл сыворотки. Отцентрифугировать и
охладить в пластиковой пробирке, в
спец.центрифуге с охлаждаемым
пространством.
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• СТГ-стимуляционные тесты
• Стимул Метод Время забора
• СТГРГ 1 мкг/кг в/в стр. за 20 мин до, 0, 30,
60, 90 мин после
• Аргинин 10% Л-аргинин 0,15,30,45,60,90,120
монохлорид 0,5
г/кг в/в в теч-е 30’
• Л-допа 10 мг/кг перорально 0,30,60,90, 120
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• СТГ-стимуляционные тесты
• Стимул Метод Время забора
• Инсулин 0,1 ед/кг в/в стр. за 20 мин до, 0, 30,
60,90 мин после
• Глюкагон 1 мг в/в стр. 0,90, 120, 150, 180,
210 и 240 минут
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• Норм.пик концентрации - 9-10 мкг/л, прирост
более 5 мкг/л. Пик менее чем 4 мкг/л на 2-х
стимуляционных тестах подтверждает дефицит
гормона, уровень между 4-8 мкг/л свидетельствует
о парциальном дефиците гормона.
• Диагностический критерий дефицита СТГ: пиковая
реакция СТГ <3 µg/l в пробе с инсулиновой
гипогликемией или IGF-I меньше чем в 2 р. от
исходного, подтвержденная пиковой реакцией СТГ
<3 µg/l в пробе с аргинином или глюкагоном
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• Чувствительность и специфичность:
• СТРГ – 80%
• Аргинин – 65 и 75% (женщины детородного
возраста лучше отвечают на аргинин. Для
улучшения ответа вводятся за 2-3 дня до пробы
коньюгированные эстрогены: у взрослых 2,5
мг 2 р. сут., у детей 1,25 мг 2 р. сут.)
• Л-допа – 70 и 80%
Оценка гипофизарных резервов
СТГ
• Поб.реакции:
• леводопа - тошнота и рвота могут появиться
через 45-60 минут после приема леводопа, но
для пожилых пациентов этот тест безопаснее
чем с инсулином
• аргинин - могут быть тошнота и рвота. Тест
противопоказан больным с тяжелыми
заболеваниями печени, почек и при ацидозе
Оценка гипофизарных резервов
СТГ и АКТГ
Инсулиновая гипогликемия
• Методика: Актрапид в дозе 0,1 ед/кг
вводится в/в после ночного голодания.
Плазменный уровень глюкозы,
кортизола и СТГ оценивается до пробы и
через 30, 60 и 90 мин. и при появлении
симптомов гипогликемии.
Оценка гипофизарных резервов
СТГ и АКТГ
• Интерпретация: при снижении уровня глюкозы
ниже 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) или более чем на
50% по сравнению с дотестовым уровнем: если
есть дефицит АКТГ плазменный уровень
кортизола будет ниже 20 ug/dl или прирост
кортизола менее чем на 7 mkg/dL выше
базального, или отсутствие удвоения
базального кортизола
• СТГ - ниже 3 нг/л.
Взрослые пациенты обследуются
• при симптомах гипоталамо-гипофизарной
патологии (эндокринные, структурные, и/или
генетические причины)
• после облучения или хирургического лечения
опухоли
• после травмы головного мозга) или
субарахноидального кровотечения (через 12
месяцев)
Стандарт обследования
• Пациенты с признаками трех или более
дефицитов гормонов гипофиза и
уровнем IGF-I ниже нормы имеют> 97%-
ый шанс на на наличие дефицита ГР и не
нуждаются в проведении
стимуляционных тестов.
Особенности обследования у
взрослых
• Тест с инсулиновой гипогликемией (ИГ) –
«золотой стандарт»,
• При противопоказаниях к нему (ИБС,
эпилепсия, пожилой возраст)– тест с
комбинированным назначением аргинина и ГР-
РГ
• Менее чувствительны и специфичны –
монотесты с аргинином и глюкагоном.
• Тест с аргинином может использоваться у
подростков без ожирения при оценке
необходимости продолжнения терапии в
переходной стадии
Особенности обследования у
взрослых
• ИГ оценивает состояние оси гипоталамус-
гипофиз и имеет дополнительное
преимущество, стимулируя АКТГ, в то время
как комбинированные тесты оценивают
максимальную секреторную способность.
• Тест с глюкагоном - подходящая альтернатива,
когда для ИГ есть противопоказания или когда
ГР-РГ не доступен.
Особенности обследования у
взрослых
• Динамика уровня ГР для диагноза дефицита ГР
изменяется в зависимости от теста.
• Для ИГ и теста глюкагоном у взрослых -
пиковая реакция ГР <3 µg/l.
• Для ГР-РГ+аргинин: при BMI <25 kg/m2 -
пиковый ГР <11 µg/l; для BMI 25-30 kg/m2 -
пиковый ГР <8 µg/l; для BMI> 30 kg/m2 -
пиковый ГР <4 µg/l.
• Клонидин, L-ДОПА и аргинин мало
информативны у взрослых.
Новые методы обследования
• Секреция соматотропина регулируется 2
стимулами - гипоталамическим
пептидом GHRH и ghrelin, который
синтезируется в желудке, тонкой кишке,
и гипоталамическим ингибирующим
соматостатин пептидом.
• Стимулирующие пептиды имеют разные
рецепторы
Новые методы обследования
• Синтезирован перорально принимаемый
аналог грелина, стимулирующий его
рецепторы (GHS-1) гексарелин, увели-
чивающий пульсаторную секрецию СТГ
• Тест с гексарелином (HEX) в дозе 0.25
microg/kg, в/в + ГР-РГ по 1 microg/kg, в/в
сопоставим по специфичности и
чувствительности с тестом с инсулиновой
гипогликемией и ГР-РГ+арг. и безопасен
Оценка функции гипофиза
(оси гипоталямус-гипофиз-
надпочечники)
• Определяют плазменную концентрацию
глюкозы и кортизола
• Внутривенно вводят 0,05 - 0,1 ед/кг инсулина
(условием адекватного теста является
снижение уровня глюкозы больше, чем на
50%)
• Оценивают уровень кортизола через 30-45 мин.
• Увеличение содержания кортизола больше,
чем в 2 раза указывает на интактную ось
Оценка функции гипофиза
(оси гипоталямус-гипофиз- гормон
роста)
• Определяют плазменную концентрацию глюкозы
и гормона роста
• Внутривенно вводят 0,05 - 0,1 ед/кг
инсулина(условием адекватного теста является
снижение уровня глюкозы больше, чем на 50%)
• Оценивают уровень гормона роста через 60-90
мин
• Увеличение содержания гормона роста в крови
до 7 ng /mL и больше указывает на интактную
ось
Гормоны передней доли гипофиза
• Чувствительность и специфичность
около 80%
• Побочные эффекты – кратковременные
«приливы» во время введения
Оценка гипофизарных резервов
Гонадотропины
Кломифеновый тест (конкурентный блокатор Rc
эстрогенов)
• Перорально - 100 мг кломифена в день в течение
5 дня (первые 5 дней менструального цикла) у
женщин; у мужчин 7-10 дней
• Кровь на ЛГ и ФСГ до и после приема
кломифена
• У женщин на 5 день удвоение уровней (прежде
всего ЛГ), затем уровень падает
• У мужчин удваиваются к концу 1-й недели
Оценка гипофизарных резервов
Гонадотропины
• Специфичность -70-80%
• Побочный эффект – стимуляция
овуляции
Оценка состояния передней доли гипофиза комбинированным
введением релизинговых гормонов
Гормон Гормон гипофиза Время взятия проб
гипоталамуса после введения, min
TRH 200 мкg TSH 15, 30
PRL 10, 15
CRF 1мкg/kg ACTH 10, 45, 60
GH-RH 1 GH 45, 60
мк g/kg
LH 15, 30
При пангипопитуитаризме развивается
дефицит нейрогипофизарных гормонов
гипоталамуса
Гормон Замещение
Трансдермальные формы:
Пластыри (н-р, Andropatch) 2.5–7.5 mg/24 hours
Гель (н-р, Андрогель) 5–10 g gel/24 hours
Имплант тестостерона 600–800 mg every 4–6 months
Буккальный Т (Striant SR) 1 buccal tablet (30 mg) applied to the gum
every 12 hours
Пероральный Т (Restandol) 40–120 mg daily
Конъюгированные эстрогены 0.625–1.25 mg daily orally
или Estradiol valerate 1–2 mg daily orally
Transdermal estradiol (patch) 25–100 μg/24 hours
Эстроген+прогестерон (цикл/пост) Доза и форма—орально или трансдерм.